偏頭痛的中醫(yī)辨證分型規(guī)律探討*

羅曉明 李冠霖 徐東林

偏頭痛,臨床頗為常見,發(fā)病年齡日趨年輕化,多以兒童和青春期起病,中青年達到高峰,部分患者至老年發(fā)展為前庭性偏頭痛,表現為反復發(fā)作性眩暈,有一定家族遺傳傾向。發(fā)作前可有視覺先兆,嚴重者可伴惡心嘔吐、畏光畏聲,發(fā)作部位不固定,可一側頭痛,亦可出現雙側頭痛,極大影響了人們的生活和工作。中醫(yī)認為此病多因內傷雜病或外感六淫引起,根據部位、程度、性質有緩急輕重之分,中醫(yī)辨證為“頭痛”。《素問·風論》中稱之為“首風、腦風”,凡六淫外襲,上犯巔頂;或臟腑機能失調,逆亂于上;或氣血虛弱,不足以上榮,都可發(fā)生頭痛。近年來偏頭痛的發(fā)病率逐年升高,西醫(yī)臨床治療以鹽酸氟桂利嗪膠囊、曲普坦等藥物為主,往往效果欠佳,易反復發(fā)作,而中醫(yī)通過辨證論治,使用中藥湯劑常可收效顯著、效如桴鼓,配合放血療法、針刺、艾灸等傳統非藥物療法療效更佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021年1月—2022年12月威海市中醫(yī)院腦病科門診診斷為頭痛,西醫(yī)診斷為偏頭痛的患者108例,其中男性36例(33.3%),女性72例(66.7%)。肝陽上亢型36例(33.3%),痰濁中阻型29例(26.9%),氣滯血瘀型23例(21.3%),風寒侵襲型10例(9.3%),氣血虧虛型5例(4.6%),其他分型5例(4.6%)。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷參照《中國偏頭痛診治指南(2022版)》[1]中偏頭痛的定義,中醫(yī)參照《中醫(yī)內科學》[2]頭痛的診斷標準。

1.3 辨證分型

1.3.1 肝陽上亢型頭脹痛而眩,太陽穴處疼痛為重,心煩易怒,失眠,口苦,面紅赤,或兼脅痛,舌質紅,苔薄黃,脈弦。共選取符合上述癥狀特點患者36例,治以平肝潛陽息風,方選天麻鉤藤飲加減。處方:天麻15 g,鉤藤30 g,益母草15 g,桑寄生15 g,炒梔子15 g,黃芩6 g,石決明30 g,杜仲15 g,牛膝15 g,茯神15 g,首烏藤30 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。每日1劑,水煎服400 ml,連用1周觀察療效。

1.3.2 痰濁中阻型頭痛如裹,脘腹?jié)M悶,納呆嘔惡,舌質淡,苔白膩或黃膩,脈滑,共選取符合上述癥狀特點患者29例,治以健脾化痰、升清降濁,方選半夏白術天麻湯加減。處方:麩炒白術15 g,姜半夏12 g,天麻15 g,陳皮12 g,茯苓15 g,炙甘草6 g,石菖蒲15 g,遠志15 g,郁金15 g。每日1劑,水煎服,連用1周觀察療效。

1.3.3 氣滯血瘀型頭痛日久,痛處固定,多為刺痛、鈍痛,可伴有頭部外傷史,胸部滿悶不適,舌紫暗,脈澀或細澀,共選取符合上述癥狀特點患者23例,治以活血化瘀止痛,方選血府逐瘀湯加減。處方:桃仁6 g,紅花12 g,川芎12 g,熟地黃15 g,當歸15 g,赤芍15 g,柴胡12 g,枳殼15 g,炙甘草6 g,全蝎3 g。每日1劑,水煎服,連用1周觀察療效。

1.3.4 風寒侵襲型頭痛連及項背,有受寒史,避之不及,惡風寒,苔薄白,脈浮緊,共選取符合上述癥狀特點患者10例,治以疏散風寒止痛,方選川芎茶調散加減。處方:川芎12 g,荊芥12 g,防風6 g,細辛3 g,白芷6 g,薄荷15 g,羌活6 g,炙甘草6 g。每日1劑,水煎服,連用1周觀察療效。

1.3.5 氣血虧虛型頭痛隱隱,時時昏暈,心慌少眠,面色萎黃,乏力疲憊,勞則加重,舌淡苔薄,脈細弱,共選取符合上述癥狀特點患者5例,治以益氣養(yǎng)血滋陰,和絡止痛,方選八珍湯加減。處方:當歸15 g,熟地黃30 g, 白芍30 g, 川芎15 g, 黨參15 g, 麩炒白術15 g,茯苓15 g,炙甘草9 g。每日1劑,水煎服,連用1周觀察療效。

1.3.6 隨證加減頭為諸陽之會,“高巔之上,惟風可到”[3],臨證常用1～2味如白芷、防風、薄荷等風藥,此類藥辛香升散,取其輕清上逸,一則助氣升陽,直達巔頂,使清陽之氣灌注于腦,以壯髓海;二則醒脾助腎,以助化源;但不可過用,適可而止,以免耗氣傷血。如遇血瘀較重,可加桃仁、紅花、牛膝、赤芍活血化瘀,瘀久則化熱,配合生地黃清熱養(yǎng)陰,活血不傷陰,去瘀不傷正;如遇氣滯較重,可加柴胡、枳殼,一升一降,氣行則血行,調暢氣血;表證明顯,可加羌活、防風、白芷、細辛,解表祛風止痛,主要針對外感風寒濕邪頭痛,配合僵蠶效果更佳;如遇病情膠著難愈,常加蟲類藥,如地龍、全蝎,“初為氣結在經,久則血傷入絡,輒仗蠕動之物松透病根”[4],疾病日久,邪入于絡,尋常藥物難達此處,蟲類藥物搜剔走竄,可以逐惡血、搜風邪、通經絡,《中醫(yī)方劑大辭典》[5]收集治療頭痛的蟲類藥方中,全蝎的使用頻率最高,臨床中也屢屢得到驗證,加入全蝎可使療效倍增。川芎為頭痛之要藥,此外,還需重視選用引經藥,頭為天象,諸陽會焉,手足三陽經皆循頭面,厥陰經亦上會于巔頂,根據頭痛部位可酌加引經藥物:太陽經頭痛部位多位于頭后部,下連于項,選用羌活;陽明經頭痛部位多見前額連眉棱骨,選用白芷、葛根;少陽經頭痛多見于頭之兩側可連及雙耳處,選用柴胡、黃芩;厥陰經頭痛多見于巔頂,連于目系,選用吳茱萸、藁本。引諸藥上行頭目,直達病所,審因施治,臨證多有良效。

1.4 傳統非藥物療法

1.4.1 放血療法又稱刺絡放血療法、刺血療法,“刺絡者,刺小絡之血脈也”,是臨床中治療偏頭痛最常用的中醫(yī)適宜技術,有效率高,不良作用小,患者接受程度高,放血部位目前不固定、不統一,有以耳尖放血,有以局部阿是穴放血,有以少陽經取穴為主穴位放血,有以挑絡刺絡方法放血[6],更適合于氣滯血瘀型頭痛,通過改善腦血管微循環(huán),疏通經絡,調節(jié)氣血,使氣血通暢,達到通則不痛的目的。“菀陳則除之,出惡血也”,瘀血得除,頭痛則消。

1.4.2 針刺療法辨證取穴,針對外感頭痛,張愛軍等[7]以疼痛點阿是穴為主,合舒經通絡的太陽、上星、太沖及止痛要穴合谷,配風池、外關、列缺;內傷頭痛,多與肝、脾、腎三臟有關,頭疼暴發(fā),疼痛劇烈,可左可右甚則連及目齒。針刺治療多選少陽經腧穴,體現“經脈所過,主治所及”[8],針刺百會、風池、懸顱、 太陽、俠溪、太沖、阿是穴等穴,收效顯著。

1.4.3 艾灸療法艾灸以其溫熱之氣溫經散寒、行氣通絡、補虛固脫,故適合于外感風寒和虛證頭痛,王珊[9]采取艾灸結合耳穴壓豆治療氣血虛弱型偏頭痛的效果顯著,試驗組患者VAS、頭痛積分量表及治療安全性評分均低于對照組。陳文杰等[10]通過艾灸涌泉聯合經顱刺激治療風寒侵襲型偏頭痛,臨床療效突出,既可降低總不良反應率,又可改善電生理指標。

1.4.4 其他療法臨床還應用熱敏灸、推拿、頭皮針透刺、足針、腹針、埋針等方法,均有一定療效。

1.5 療效觀察比較患者綜合治療效果評分,根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]對患者治療后每月頭痛發(fā)作次數、頭痛程度、持續(xù)時間及癥狀4種情況進行評定,分為臨床痊愈、顯效、有效、無效。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結果

臨床痊愈10例(9.2%),顯效29例(26.9%),有效24例(22.2%),總有效率58.3%(63/108)。

3 典型醫(yī)案

案1:居某某,男,53歲。主訴:陣發(fā)性頭痛1個月,加重3 d。就診癥見:患者于1個月前因與人爭吵后出現頭痛,以右側顳部疼痛為主,為脹痛,與情緒波動有關,近3 d加重,伴惡心、嘔吐,畏光畏聲,手機鈴響亦煩躁,伴面紅目赤,持續(xù)時間不等,無頭暈,無視物模糊,無肢體活動不利,納可,眠差,二便調。舌紅,苔黃,脈弦。查體無明顯陽性體征,輔助檢查:顱腦CT示基底節(jié)區(qū)腔梗。西醫(yī)診斷:偏頭痛;中醫(yī)診斷:頭痛(肝陽上亢)。治以平肝熄風,通絡止痛。給予耳尖放血,每周2次,并予以中藥處方:天麻鉤藤飲加減。天麻15 g,鉤藤30 g,石決明30 g,煅赭石30 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,葛根20 g,全蝎3 g,赤芍15 g,梔子15 g,黃芩15 g,炙甘草6 g。7劑,日1劑,水煎早晚分服。1周后復診,頭痛癥狀較前明顯改善,發(fā)作頻率較前減少,上方繼服,雙側耳尖放血1次。1個月后電話隨訪,訴服藥后偏頭痛未再發(fā)作,情緒明顯改善,納可,睡眠質量明顯好轉,二便調。

按語:結合患者病史、疼痛特點及發(fā)病時間,診斷為偏頭痛,“大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”。發(fā)病原因為過度恚怒,情志不暢,導致肝失疏泄,肝氣上逆而化火并交于上,木火化風,上擾腦絡,腦絡瘀阻亦可引起偏頭痛周期性發(fā)作,面紅目赤、煩躁易怒、舌脈均為佐證,患者頭痛部位為足少陽膽經循行部位,經絡所過,主治所及,辨證從肝膽論治,且患者頭痛性質為脹痛,考慮肝風上擾,針對患者病機予以平肝熄風法,標本兼治。急則治其標,立即予以耳尖放血,頭痛十去其三,配予中藥鞏固療效。方中天麻、鉤藤平肝熄風為君,石決明、煅赭石、龍骨、牡蠣平肝潛陽,梔子、黃芩清肝瀉火,合甘草又有解痙止痛之功,赤芍、延胡索活血祛瘀止痛,葛根升陽舒筋活絡,全蝎活血而不留瘀,止痛。二診患者服藥后頭痛程度較前減輕,心情、睡眠等情況較前改善。三診患者頭痛未再復發(fā),諸癥緩解,暫停治療,定期隨訪。

案2:孫某,女,39歲。主訴:反復頭痛10余年,再發(fā)3 d。患者10余年開始發(fā)作頭痛,有偏頭痛家族史,平時口服去痛片止痛,但癥狀反復發(fā)作,每月發(fā)作1～2次,3 d前出現眼花,繼而頭痛,以兩側太陽穴處隱痛,無視物重影,無肢體活動不利,平素乏力懶言,無惡心、嘔吐,納少,眠可,二便調。語聲低微,面色少華,月經量多,舌質淡,苔白,脈細弱。查體無明顯陽性體征。西醫(yī)診斷:偏頭痛;中醫(yī)診斷:頭痛(氣血虧虛)。治以益氣養(yǎng)血滋陰,和絡止痛,囑患者回家后灸,采取溫和灸的方式,灸關元、氣海、足三里(雙側)、三陰交(雙側),以溫熱舒服為度, 時間15～20 min。并予以中藥處方:八珍湯合逍遙散加減。黃芪15 g,黨參15 g,麩炒白術15 g,茯苓15 g,當歸15 g,熟地黃15 g,炒白芍15 g,川芎15 g,柴胡9 g,黃芩6 g,佛手15 g,郁金15 g,牡丹皮15 g。7劑后痛減,2周后復診癥狀明顯改善,繼續(xù)艾灸,中藥方加大黨參、白芍之量,繼服。

按語:診斷患者為偏頭痛明確,患者為女性,女子血常不足,加之患者平素月經量偏多,肝體陰而用陽,精血虧虛,水不涵木,導致虛風內動,上擾清陽,發(fā)為頭痛;患者頭痛隱隱,面色少華,神疲乏力,舌質淡,脈細弱,均提示氣血虧虛,不足以上榮頭目,不榮則痛,予以補氣養(yǎng)血止痛法,虛實并用,標本兼顧。方中黃芪、黨參、白術、茯苓益氣健脾,使氣血化生有源,當歸、白芍、川芎、牡丹皮補血養(yǎng)血活血,佛手、郁金解郁行氣,二診患者服藥、艾灸后頭痛程度較前減輕,處方在原方基礎上加量黨參健運脾胃、調理氣血,同時加大白芍用量,以養(yǎng)陰扶正,緩急止痛。

4 討論

通過108例偏頭痛患者的證型分析、臨床觀察,肝陽上亢型36例(33.3%)居首位,其次是痰濁中阻型29例(26.9%),再次是氣滯血瘀型23例(21.3%),女性發(fā)病率遠遠高于男性,女性∶男性占比為2∶1,最終臨床痊愈10例(9.2%),顯效29例(26.9%),有效24例(22.2%),總有效率58.3%(63/108)。

肝陽上亢型位居首位,考慮為現今人們生活節(jié)奏加劇,頻繁熬夜,精神緊張,壓力較大,惱怒憂思,以致肝氣內郁,郁久化火,肝火上炎或陰虛陽亢發(fā)為頭痛。頭為清陽之腑、諸陽之匯,五臟六腑之精皆上注于頭,因此頭部最易受邪而致頭痛。《素問·至真要大論》載:“諸風掉眩,皆屬于肝”,《素問·脈要精微論》載:“厥成為巔疾”,可見頭痛與肝之一臟關系密切,肝失條達而致肝陽偏亢,肝經循行于巔頂,肝火循經上擾清竅從而會引起頭痛。痰濁中阻型次之,也與現代人過食肥甘或飲酒過度而活動減少有關,飲食不節(jié)損傷脾胃,脾失健運,或致痰濕內生上蒙清竅,或致氣血生化失源不能濡養(yǎng)清竅而致頭痛。《素問·通評虛實論》曰:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也”。指出頭痛與胃腸有關,脾主升清,胃能降濁,脾胃功能失調會導致清濁不分,濁氣上沖而致頭痛;《脾胃論》[12]載:“胃者十二經之源,水谷之海也,平則萬化安,病則萬化危”。脾胃是內燃機,脾胃既病,不能鼓動胃氣上傳津液,濁陰不降反升,閉阻九竅之源,阻滯清陽之氣升發(fā)引起頭痛。

關于女性偏頭痛發(fā)病率遠遠高于男性的報道很多,很多人為此做了專題研究。Sances 等[13]研究表明,女性偏頭痛與雌激素變化有關,在婦女妊娠期頭痛癥狀緩解,分娩后多又再次發(fā)作偏頭痛,說明偏頭痛與懷孕期雌激素水平的升高及產后雌激素水平的急劇下降有明顯關系。張青青等[14]研究表明,心腦血管病、家族史、睡眠質量、情緒是引發(fā)女性偏頭痛的危險因素。從中醫(yī)角度認為女子生理上以陰為主,以血為本,以肝腎為先天,需經歷經、帶、胎、產等生理過程,易耗氣傷血,氣血不足,血海空虛則腦轉頭痛,其次女子情志多郁,肝為風木之臟,主疏泄而藏血,肝失條達,氣機不暢,氣滯日久化瘀發(fā)為頭痛。故女性偏頭痛患者應注意調暢情志,經期、產褥期尤其要保持心情愉悅,避免受風受寒,降低偏頭痛的發(fā)作。

總之,偏頭痛的病因較為復雜,臨床上辨證是關鍵,首先分清陰陽,再分外感、內傷,再辨別虛實。外感中又分為風寒、風熱、風濕,根據不同證型,或解表散寒、或疏風清熱、或祛風除濕。辨治論治:內傷則辨在氣在血,在氣則疏調氣機,在血則活血化瘀;辨在何臟腑,若為肝陽上亢則平肝潛陽,若為脾虛痰盛則健脾升清、化痰祛濕;再辨別虛實,若為虛證則培補氣血,實證則瀉實清邪。因此臨床必須辨別內外虛實,找到病因,結合患者整體情況進行治療,除口服中藥外,要養(yǎng)成良好生活習慣,善于正確宣泄自身情緒,從而防患于未然,再者配合放血療法、針刺、艾灸等非藥物治療,也可收到較好療效。