樞機及脈息術理論指導大柴胡湯臨床運用*

宓 丹 蓋明輝 潘 沖 李曉梅

大柴胡湯是醫圣張仲景的柴胡劑類方之一,有和解少陽,內瀉陽明熱結之功用,在肝膽、脾胃系統疾病中被歷代醫家廣泛應用,療效顯著。近年來,隨著現代人生活習慣的改變及對大柴胡湯的深入研究,其使用率愈加提高,廣泛的應用于內科各系統疾病[1]。李樹森教授是晚清御醫李五先生的傳人,脈息術是其家傳絕學之一。脈息術簡單易行,問世以來受到眾多醫家的喜愛并用于臨床,療效顯著[2,3]。大柴胡湯由小柴胡及半個承氣湯加減而成,重在調樞機,輕瀉陽明熱。筆者立足“和樞機”及“脈息術”理論,探討大柴胡湯在臨床的應用機制。

1 少陽為樞理論的內涵

“樞”在《說文解字》中解釋為“戶軸”,本意是指門上的轉軸,段注為:戶所以轉動開關的部分。《管子·水池》中標注樞“主運轉”。說明“樞”主要指能夠使戶門開合轉動的一個軸,引申為具有轉運的作用。“樞機”理論可以認為是《黃帝內經》中記載的“開闔樞”理論。《素問·陰陽離合論》言:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”。是指三陽經中,太陽促使陽氣向上,向外敷布行于衛,為“開”。陽明促使陽氣向內閉藏于臟腑,即是為“闔”。開闔有度,才能維持氣在身體內正常升降出入運動。少陽為樞,一方面指少陽是氣機升降的中心,明朝醫學家張介賓提到“少陽為樞,謂陽氣在表里之間,可出可入如樞機”。少陽的功能是調節陽氣在表里之間運行。另一方面指少陽是促使陽氣在體內運行的動力。少陽是指足少陽膽和手少陽三焦及其所屬經絡的整個系統。清代醫家吳東旸在《醫學求是》中云:“陽之初升而始發則從膽,膽為轉陰至陽之地,為少陽,是陽之樞”。膽為少陽升發之氣,能夠啟運陽氣。《難經·三十八難》云:“三焦,原氣之別使,主持諸氣”。指出三焦氣機運行的通路,亦是氣化的場所。王政山等[4]將三焦比喻成風箱的箱體,少陽膽腑猶如活塞,在少陽之氣作用下,活塞不斷運動,從而鼓動氣機的升降運動。促使機體的陰陽平衡,維持臟腑。若樞機運轉失職,一身陰陽之運轉、溫養、激發功能紊亂,必然會出現百病叢生。

2 大柴胡湯的方證解析

在《傷寒論》中涉及大柴胡湯的原文有3條:分別為第103、136、165條,《金貴要略》中記載1條。原文記載大柴胡湯的方證有“心下急、心下痞或硬、心下滿痛、寒熱往來、嘔不止、郁郁為煩”等。現代隨著對大柴胡湯的深入研究,其治療的疾病譜涉及內科各系統疾病,臨床癥狀表現也繁多[5]。

大柴胡湯原方記載:“柴胡半斤,黃芩、芍藥各三兩,半夏半升,生姜五兩,枳實四枚,大棗十枚,大黃二兩”。方中柴胡與黃芩,升清降濁,疏泄肝膽氣機;半夏與黃芩、生姜,辛開苦降,調節脾胃氣機;柴胡與大黃推陳致新,泄熱破結;枳實破氣消滯;白芍養陰柔肝;大棗顧護胃氣。綜觀全方,大柴胡湯重在和樞機,兼清里熱。少陽內寄相火,郁亦化熱,故而大柴胡湯為治療少陽重要之方,凡六經,五臟,六腑之樞機不利之癥皆可使用[6]。

3 脈息術的理論

早在《難經》就記載了通過呼吸與脈的關系判斷疾病,十四難曰:“脈來一呼再至,一吸再至,不大不小曰平。一呼三至,一吸三至,為適得病,前大后小即頭痛,目眩。一呼一至,一吸一至,名曰損……血氣皆不足故也”。漢墓出土的《天回醫簡·逆順五色脈臧驗精神》[7]載:“人一息脈四動四澶者奪血,人一息脈一動曰少氣”。而《素問·平人氣象論》則進一步對脈息的理論進行闡述:“人一呼脈再動,一吸脈亦再動。呼吸定息脈五動,命曰平人……人一呼脈一動,一吸脈一動,曰少氣。人一呼脈三動,一吸脈三動而燥”。認為平人的呼吸1次,脈跳動5次;氣虛的人呼吸1次,脈跳動2次;風病/溫病的人呼吸1次,脈跳動6次。李樹森老師在繼承先祖脈法基礎上結合長期的臨床實踐,確立一種新的脈診方法—脈息術。李樹森等[8]認為脈不是心率而是患者的寸口脈搏的跳動,息即患者的呼吸頻率,脈息比是指1 min內患者呼吸頻率與脈搏的比值,如果在4～5之間為平人,小于4為少氣,大于5為脈燥,并指出脈燥代表氣盛于上。氣盛于上則下降不及,升降失常,樞機不利,故可以用大柴胡湯加減化裁治療。

脈息術問世以來,以其簡便,易行,受到很多醫家的喜愛,將其作為臨床第一辨證指標,指導臨床辨證用藥,在感冒、頭痛、高血壓病及腦血管疾病、月經失調、消化系統等多種疾病已取得較好療效[9,10]。

4 臨床驗案

4.1 焦慮癥張某,男,41歲。2021年3月1日就診。主訴:胸悶,心煩1個月。患者近1個月出現胸悶,氣短,曾查肺CT,心電圖,心臟彩超末見異常。發作時心前區憋悶感,氣短,自覺喘不上氣,心悸坐臥不安,想大喊大叫。不發作時心煩易激惹,控制不住脾氣。夜寐差,入睡困難,大便1～2日一行。舌質紅,苔白膩。脈左關弦滑,右關動。脈息比82/16,脈燥。中醫診斷:臟燥證(膽郁痰擾),治以調暢氣機、清熱化痰。方藥:柴胡20 g,大黃15 g,黃芩15 g,枳實15 g,清半夏10 g,茯苓15 g,竹茹15 g,陳皮15 g,生姜15 g,大棗15 g,全瓜蔞15 g,薤白15 g,石菖蒲15 g,合歡皮15 g,厚樸10 g。7劑,日1劑溫服。二診:患者每日心前區憋悶感發作次數減輕,仍覺心煩,易怒,入睡困難。舌尖紅,苔白,脈左關弦滑,脈息比為5(80/16),脈燥。上方加黃連5 g,遠志15 g。7劑,日1劑溫服。三診:患者基本沒有胸憋悶感發作,仍時有心煩,無法控制脾氣,舌尖紅,苔白,脈左關弦滑,脈息比為5(80/16),脈燥。上方加焦梔子15 g,14劑,日1劑溫服。四診:患者諸癥皆好轉,時有心煩,情緒可控制,脈息比為4.7(76/16),繼續服上方14劑。病情告愈。

按語:本例患者西醫沒有明確診斷,中醫根據癥狀可診斷為臟燥。臟躁多發生于女性,以心、脾、腎陰精不足為主。而該案患者為壯年男性,因工作不順,以致肝氣郁結,疏泄失常,情志失調,肝膽相為表里,肝失疏泄以致少陽樞機不利,氣機升降失常,陽氣郁結在上焦,既不能升發也不能下降,故胸悶氣短,大喊大叫促使氣機流動則舒。陽郁而化火,擾動心神,心神浮動故心中悸動不安,氣聚則病發氣散則病消,故癥狀時作時止。少陽樞機不利,陽明不闔,陽不入陰,故失眠。舌紅苔白膩主痰熱,脈左關候肝膽,弦為少陽病,滑為熱。此例患者脈息比為5,脈癥皆符合大柴胡湯證。方中大柴胡湯調暢樞機,因其胸悶故去白芍;氣阻則水結為痰,配以厚樸、茯苓健脾行氣化痰;瓜蔞薤白開胸散結引藥入胸;石菖蒲、合歡皮解郁開竅安神。二診患者癥狀減輕,觀其脈息比為5,守方不變。“舌為心之苗”,舌尖紅為心火盛,方中加黃連以清心火,遠志以交通心腎,安神寧志。三診患者以心煩為突出癥狀加焦梔子以清心除煩。四診患者諸癥緩解,脈息比為4.7,偏于脈燥,守方不變。

4.2 頭痛金某,男,45歲。2022年3月6日就診,主訴:頭痛3 d。患者頭痛反復發作1年,3 d前再次出現頭痛,以雙太陽穴,巔頂處痛為主,跳痛,5～10 min發作1次,痛甚則出現惡心,口服布洛芬可暫時止痛,伴口苦,大便溏2～3次/d。查血壓130/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),頭顱CT:末見異常。舌質紅,有齒痕,苔薄白,脈弦,左關動,脈息比:5.3(80/15)。中醫診斷:頭痛(少陽頭痛),治以疏經通絡止痛。方藥:柴胡20 g,酒大黃6 g,黃芩12 g,清半夏12 g,白芍12 g,大棗15 g,生姜15 g,吳茱萸6 g,白術10 g,黨參12 g,茯苓12 g,天麻15 g。7劑,日1劑,溫服。

按語:本例患者頭痛部位以太陽穴,巔頂為主。足少陽膽經起于目銳眥,上抵頭角;足厥陰肝經與督脈會與巔頂。根據六經辨證此例患者的頭痛屬于少陽,厥陰經氣不利所致。《靈樞·根結》曰:“樞折,則脈有所結而不通,少陽樞機不利,可引起經氣郁結不通,不通則痛”。脈息比5.3,為脈燥。脈燥者,氣盛于上。患者大便溏,舌有齒痕,為脾虛寒證。《傷寒論》第378條:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之”。故用大柴胡湯調少陽之樞機,合吳茱萸湯治療厥陰頭痛。配白術、茯苓、黨參健脾化濕;天麻通絡止痛,為治療頭痛的要藥。7劑患者頭痛治愈。

4.3 失眠張某,女,66歲。2022年1月9日就診。主訴:失眠3個月。刻下癥見:失眠,入睡困難,多于夜間12點～1點才能入睡,睡后易醒,醒后不易入睡,多夢,伴心煩,善太息,疲乏無力,飲食及二便可。舌質紅,少苔,脈弦細,脈息比為5(75/15)。中醫診斷:不寐(膽郁痰擾),治以調和少陽、寧心安神。方藥:柴胡24 g,大黃10 g,枳實12 g,黃芩12 g,清半夏15 g,白芍15 g,生姜12 g,大棗15 g,酸棗仁30 g,首烏藤30 g,遠志12 g,琥珀3 g,合歡皮15 g,龍骨30 g,牡蠣30 g。10劑,日1劑溫服。二診:患者失眠癥狀緩解,每晚11點左右有困意,睡后仍易醒,凌晨2～3點醒,醒后1 h左右可以再次入睡,夢多。心煩減輕,仍善太息,疲乏無力,飲食及二便可。舌質紅,少苔,脈弦細,脈息比為4.5(74/16),平人。上方去枳實、琥珀,柴胡改為12 g,大黃6 g,黃芩6 g,酸棗仁50 g,龍骨50 g,牡蠣50 g,加黨參15 g,焦梔子10 g。14劑,日1劑。三診:患者失眠癥狀緩解,每晚11點左右可以入睡,多夢減輕,每晚2～3點仍醒,但醒后可以再次入睡,疲乏無力也較前緩解。飲食及二便可,舌質淡紅,少苔,脈弦細。脈息比70/16=4.3,平人。上方去柴胡、大黃,加桂枝12 g,白芍改為25 g。14劑,日1劑。隨訪患者癥狀明顯改善。

按語:失眠的發病機制一般認為是陽不交陰。《靈樞·大惑論》云:“衛氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽驕盛,不得入陰,則陰氣虛,故目不瞑”。衛氣日行于陽,夜行于陰,脈燥者陽明燥熱,邪熱在上,使衛氣滯留在陽經,不能入于陰分,故患者夜不能入寐。根據脈息術理論脈燥首選大柴胡湯瀉少陽陽明之熱。患者多于夜晚2～3點易醒,夜晚2～3點屬肝經,肝藏魂,熱擾肝脈,則魂不入肝,神不安舍,故用琥珀3 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,重鎮安神;陽盛則陰不足,用酸棗仁30 g,首烏藤30 g養血安神。二診患者入睡困難減輕,脈息比降為4.6,患者燥熱之邪減輕,故去枳實,將柴胡、大黃、黃芩減半,中病即止,以防過用傷陰。三診患者入睡困難好轉,但仍早醒,脈息比4.3,平人偏于少氣。《靈樞·營衛生會》曰:“老者之氣血衰……其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不寐”。本例患者年過六旬,氣血自衰,治療后脈息比逐漸下降,燥熱已減輕,出現營陰不足之象。故去柴胡,大黃, 加桂枝12 g,白芍改為25 g,以行和營補陰,攝納心神之法。

4.4 眩暈李某,男48歲。2022年3月8日就診。主訴:頭暈1周。刻下癥見:頭暈,動則加重,不敢睜眼,無視物旋轉,伴惡心,欲吐,頭暈沉重感。納差,夜眠可,二便如常。舌質紅,苔黃膩,脈右關動,脈息比5.3(100/19),脈燥。BP:145/90 mm Hg,否認高血壓病病史。前庭平衡實驗陰性,顱內多普勒血流圖:大腦后動脈血流速度加快。 中醫診斷:眩暈(樞機不利,痰濁阻絡),治則:疏利氣機,化痰降濁。方藥:柴胡20 g,酒大黃9 g,枳實15 g,黃芩15 g,清半夏15 g,白芍15 g,大棗15 g,天麻15 g,白術10 g,澤瀉30 g,茯苓15 g,炙甘草6 g,陳皮12 g,菊花6 g,石決明10 g,枸杞子15 g,白蒺藜6 g。7劑,日1劑水煎服。隨訪患者服藥后癥狀緩解。

按語:眩暈主要責之于痰,朱丹溪在《丹溪心法》中提到:“無痰不作眩”。歷代醫家也將化痰作為治療眩暈的首要大法,本例患者頭沉重感,眩暈時作時止,舌黃膩。為痰邪做祟,痰為陰邪易阻氣機,故頭沉重,痰聚則暈作,痰散則病止。手少陽三焦有主持諸氣,通調水道的功效,是人體氣—水—火—痰—濕—熱的通路[11]。少陽樞機不利,三焦氣化失常,水液代謝障礙,停而為痰。患者脈息比為5.2,屬于脈燥。脈燥,氣盛于上,痰氣交阻上蒙腦竅而發眩暈。右關動,根據長桑君脈法,右關動則胃熱脾寒。故用大柴胡湯調節少陽氣機,以絕生痰之源,用半夏白術天麻湯合澤瀉湯健脾祛濕化痰,以消已成之痰。“諸風掉眩,皆屬于肝”,故眩暈于肝的關系密切,治療勿忘養肝疏肝。菊花、石決明、枸杞子、白蒺藜皆入肝經,菊花、白蒺藜疏肝清熱, 枸杞子、石決明補肝陰,潛肝陽,7劑諸證消失。

5 結語

隨著對大柴胡湯研究的深入,部分醫家認為大柴胡湯是治療少陽病重癥的方劑,這使大柴胡適應證范圍擴大。然而,現代對大柴胡湯的研究多基于方證相應理論,而很少涉及其脈象。張仲景在《傷寒論》開篇卷一即提出”辨脈法“,并且每篇題目皆提出“辨……脈證并治”。第16條更是強調:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。指出在疾病的辨證論治時首先要辨“脈”,“脈”在“證”之上。李士懋教授更是提出病機的把握在于脈,脈末變,證亦末變[12]。脈息術是一個定量,定性的脈診指標,操作簡行。脈息術指出脈燥者首選大柴胡湯,再結合舌癥進行辨證治療,療效頗佳,這為大柴胡湯在臨床使用脈診方面提供參考依據。