真菌性肺炎的螺旋CT 影像學特征分析

劉開華

臨床上真菌性肺炎較為常見, 且有逐年上升的趨勢［1］。引起真菌性肺炎的常見病原體有3 種：第一種是引起組織胞漿菌病的莢膜組織胞漿菌病；第二種是引起球孢子菌病的粗球孢子菌； 第三種是引起芽生菌病的皮炎芽生菌。多數患者僅有輕微癥狀, 并不知道自己已經被感染, 有嚴重癥狀真菌性肺炎的主要原因為長期應用廣譜抗生素, 免疫抑制劑的使用, 年老體弱、免疫能力低下［2］。真菌性肺炎的臨床表現缺乏特異性,細菌學檢查費時, 易延誤治療, 影像學檢查可早期發現病變, 但影像學表現具有多樣性, 給臨床診斷帶來困難［3］。本文總結了48 例真菌性肺炎的螺旋CT 影像學特征, 旨在提高臨床認知, 避免誤診?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在湖北省仙桃市第一人民醫院的醫院管理信息系統(HIS)中收集2018 年1 月～2021 年12 月的真菌性肺炎患者48 例, 其中男性31 例, 女性17 例；年齡34～73 歲, 平均年齡62 歲。納入標準：經細菌學+免疫學檢測確診；經臨床治療明顯好轉或治愈患者。排除標準：單純做了螺旋CT, 影像征象考慮疑似真菌性肺炎, 而無細菌學+免疫學檢測確診的患者；未做螺旋CT 檢查但經細菌學+免疫學檢測確診的真菌性肺炎患者。

1.2 檢查方法 開機自檢完成后, 球管預熱, 確保CT機性能達到最佳狀態。呼叫患者, 接過申請單, 核對患者姓名、性別、年齡、檢查部位, 確認準確無誤后, 向患者詳細講解此次胸部CT 掃描過程及輻射安全事項。患者認可后, 囑患者去除金屬飾物等影響CT 圖像質量的物品, 讓患者仰臥于掃描床上, 訓練呼吸, 做好輻射防護, 移動掃描床, 內置定位于SN 基線, 確認基線歸零。操作臺掃描窗口下掃描序參數設定層厚5 mm,螺距為1, 管電壓120 kV, 總掃描時間75 s, 視野(FOV)380 mm, 高分辨率0.625 薄層重建, 掃描范圍自雙肺尖至肺底。掃描完成, 預覽圖像, 確認合格后, 囑患者離開, 并告知取CT 報告事項。

1.3 影像學分析 由2 名從事CT 影像診斷9 年的主治醫師對患者的影像征象進行分析, 以肺部病灶數目及形態進行分類, 形成統一認識后進行統計；未達成一致性意見的患者, 組織科內同事集體閱片后由科主任簽字確認再進行統計。

2 結果

純多發斑片狀病灶患者12 例, 占比25.0%；純多發結節狀病灶患者10 例, 占比20.8%；斑片狀病灶+結節狀病灶患者14 例, 占比29.2%；結節狀病灶+空洞患者6 例, 占比12.5%；單發結節灶患者2 例, 占比4.2%；單發斑片狀病灶4 例, 占比8.3%。真菌性肺炎的螺旋CT 影像學表現非常復雜, 單從肺部病灶數目及形態方面就具有顯著多樣性, 其中以多發斑片狀、多發結節狀為主。其中斑片狀病灶+結節狀病灶患者最多, 其次是純多發斑片狀病灶患者, 總體而言多發病灶患者占了絕大多數, 高達87.5%(42/48)；肺部單發病灶患者只有6 例, 僅占12.5%。見表1。

表1 48 例真菌性肺炎患者的螺旋CT 影像征象分析(n, %)

3 討論

3.1 真菌性肺炎的概況 引起原發性真菌性肺炎的大多數是皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌或粗球孢子菌,其次是申克孢子絲菌、隱球菌、曲菌或毛霉菌等菌屬。真菌性肺炎可能是抗菌治療的一種合并癥［4］。真菌性肺炎多為繼發性感染, 患者多出現全身性疾病導致機體抵抗力下降, 體內菌群失調或使用免疫抑制劑的基礎上發生, 一般抗生素治療無效, 本組48 例患者均有慢性基礎病, 如高血壓、糖尿病等。

3.2 真菌性肺炎的臨床表現 真菌性肺炎常繼發嬰幼兒肺炎、肺結核、糖尿病、血液病等, 應用抗生素和激素等為其主要誘因, 這是因為青霉素類抗生素有刺激白色念珠菌過度繁殖的作用, 廣譜抗生素抑制體內細菌, 使念珠菌失去細菌的制約, 皮質激素可抑制體內的免疫功能。真菌性肺炎具有支氣管肺炎的各種癥狀和體征, 但起病緩慢, 多在應用抗生素治療中加劇, 可致發熱、咳嗽劇烈、痰為無色膠凍樣, 偶帶血絲, 肺部聽診可有中小水泡音。常同時伴有其他部位真菌感染病灶［5］, 如鵝口瘡為最多見, 可能有皮膚或消化道等部位真菌病。實驗室檢查, 血常規表現白細胞減少, 血沉可加快, 痰涂片可查到念珠菌發芽的酵母細胞和菌絲, 經細菌學+免疫學檢測可確定真菌性肺炎感染菌屬類型, 具有較高特異性［6］。

3.3 真菌性肺炎的螺旋CT 影像學表現 大多數真菌性肺炎CT 檢查缺乏特征性影像表現［7］, 本次研究中48 例患者中CT 表現有純多發斑片狀病灶、純多發結節狀病灶、斑片狀病灶+結節狀病灶、結節狀病灶+空洞、單發結節灶、單發斑片狀病灶等多種影像, 而且這些影像特征在真菌性肺炎病程中可以互相轉換,其中以純多發斑片狀病灶、純多發結節狀病灶為多。本組患者這兩類占比達45.8%。文獻報道［8］侵襲性真菌感染常常以結節為主, 且結節見“日暈征”, 部分結節見空洞, 本組含結節患者的確很多, 占比達66.7%。

3.4 真菌性肺炎轉歸后的螺旋CT 影像學特征 真菌性肺炎未治療或治療不當, 肺部病變可迅速惡化, CT影像表現為病灶數目增多, 邊緣出現“日暈征”；空洞增多、增大, 可出現“空氣新月征”；小支氣管實變,呈“樹芽征”, 甚至可能出現肺梗死表現, 可伴有胸腔積液。發現真菌性肺炎后應停止使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑等, 加強護理及營養, 進行全身支持療法, 飲食中要有足夠的營養和熱量, 注意水、電解質平衡, 必要時輸新鮮血液以提高機體免疫力,應用抗真菌藥物, 如兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、大蒜素、球紅霉素等, 真菌性肺炎可以得到很好的控制［9］；其好轉的CT 影像表現為病灶數目減少, 病灶變小, “日暈征”、“空氣新月征”消失, 空洞壁變薄, 空洞內球形體變小直至消失, 胸水減少。

3.5 真菌性肺炎與相似疾病的鑒別診斷 真菌性肺炎CT 影像表現多樣化, 幾乎囊括了肺部全部基本病變［10］, 臨床癥狀不典型, 胸部CT 表現為肺部斑片狀、結節狀影, 密度不均, 有時見空洞, 空洞內基本無“液氣平”征, 在臨床工作中常需要與肺結核、細菌性肺炎、肺癌等疾病進行鑒別［11］。肺結核患者常表現為午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、體重減輕、咳嗽明顯, 肺部病灶以兩肺上葉尖后段及下葉背段為主［12,13］；性質多樣, 表現為增殖灶、纖維灶、滲出灶、空洞、鈣化等多種形式并存或單獨存在；形態多樣,可有斑片狀、結節狀、索條狀、粟粒狀等類型［14］, 可單獨或者多發并存；密度不均勻。細菌性肺炎［15,16］患者常起病急, 發高燒, 肌肉酸痛, 白細胞增加, 肺部呈肺葉、肺段分布大片狀實變, 密度均勻, 可見“充氣支氣管征”, 肺門、縱隔一般無移位。肺癌［17］患者多為中老年人, 長期咳嗽、咯血或痰中帶血絲, 食欲不整、消瘦乏力［18,19］, 血常規檢查一般正常或有貧血表現；肺部可見結節狀、塊狀影, 常見有分葉、臍凹跡, 病灶邊緣見毛刺、“胸膜牽拽征”［20,21］、“血管集束征”［22,23］；支氣管壁受侵犯, 支氣管壁不規則破壞, 管腔阻塞、截斷, 腔內外形成腫塊［24］, 引起阻塞性肺不張、阻塞性肺炎；可伴有肺門、縱隔淋巴結腫大［25］。臨床工作中CT 影像征象結合病史、實驗檢查大多能將真菌性肺炎與肺結核、細菌性肺炎、肺癌區別開來［26］。

綜上所述, 真菌性肺炎的螺旋CT影像學表現多樣,以多發斑片狀影、多發結節狀影為主要特點, 結合臨床病史、實驗檢查較容易作出正確診斷。