國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理的成本效果分析

汪 婧，孫芯蕊，楊 帆，羅佳瑤，韓昕昕，魏 晟

1南方科技大學公共衛生與應急管理學院，廣東深圳，518055；2華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院，湖北武漢，430030

2017年中國疾病負擔研究表明我國居民死因順位中心腦血管疾病排首位,而高血壓是導致心腦血管疾病死亡最主要原因[1]。根據《中國心血管健康與疾病報告2022》測算,我國有高血壓患者約2.45億人,并且隨著人口的老年化的加劇,高血壓患者的數量還在持續增加[2]。對如此數量龐大的高血壓患者如何加強健康管理進而減少心腦血管疾病的疾病負擔,是我國面臨的重大公共衛生挑戰。針對我國心腦血管疾病防控面臨的嚴峻形勢,從2009年開始,國家以孕產婦、兒童、老年人及慢性病患者為重點人群開展了面向全體居民的基本公共衛生服務工作[3]。國家基本公共衛生服務中的高血壓健康管理,包括了高血壓患者的定期隨訪,宣教和干預工作,相關工作規范也隨著工作的開展得到了豐富和完善[4]。國家基本公共衛生服務項目自2009年開始實施以來,我國高血壓規范管理人數由2010年的4215.9萬增長至2019年的1.09億人。高血壓規范管理率從2009年的45.20%增加到2019年的74.48%,高血壓被管理人群的血壓控制率由2009 年的 50.88% 上升至 2019 年的 67.72%[5]。隨著國家基本公共衛生服務的落實和推廣,通過基本公共衛生服務中的高血壓健康管理實現了在全國范圍內有效控制血壓,減少心腦血管病的發病和致殘。

既往對高血壓等慢性病的社區干預或綜合干預項目的評價多從流行病學指標或管理工作指標來進行評價[6-8]。但單純從發病率、死亡率以及血壓變化值等流行病學指標或管理規范率等管理指標來評估國家基本公共衛生服務項目的有效性仍存在不足。由于目前高血壓尚無法治愈,對高血壓患者的健康管理是持續終生的工作。因此,社區水平的高血壓健康管理要取得長期干預的效果必須符合成本效果原則。缺少衛生經濟學評估的公共衛生干預項目,都難以估計其真正的可持續性。而作為我國目前開展最大規模的高血壓健康管理工作,目前尚未見到相應的衛生經濟學評估。雖然有部分研究對國內某些地區的高血壓社區干預工作開展過成本效果分析,認為在社區開展高血壓干預工作具備成本效果。但研究結果對于全國的指導意義仍有限。為了分析國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理的成本效果,為進一步落實該項工作提供決策依據,本研究通過模擬我國高血壓人群納入國家基本公共衛生服務進行高血壓健康管理的情景,通過模擬納入管理和不納入管理人群的疾病進展,建立決策樹-馬爾可夫模型,以評估我國高血壓患者納入國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理的成本效果。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究模擬10萬名35歲及以上高血壓人群,在納入或不納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理后的疾病進展過程。為了使擬和的高血壓患者人群具有代表性,本研究參考2018年中國成年居民高血壓患病情況,男性35-59歲高血壓患者占比19.04%,男性60歲以上高血壓患者占比27.3%,女性35-59歲高血壓患者占比21.88%,女性60歲以上高血壓患者占比31.78%[9]。

1.2 模型的構建與假設

1.2.1 模型結構。使用TreeAge Pro 2022構建決策樹-馬爾可夫模型,模型包含兩個部分,第一部分為決策樹,包含兩個策略,即高血壓患者納入或不納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理。第二部分為馬爾可夫模型,在不同策略中,高血壓患者均經歷相同的六個狀態:高血壓、冠心病、腦卒中、冠心病后、腦卒中后和死亡。高血壓患者納入或不納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理的馬爾可夫模型見圖1。

圖1 高血壓患者納入或不納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理的馬爾可夫模型注:不納入國家基本公共衛生高血壓健康管理高血壓患者狀態變化與納入國家基本公共衛生高血壓健康管理高血壓患者狀態變化一致,但轉移概率不同。

1.2.2 模型假設。由于缺少全國性的高血壓患者納入或不納入國家基本公共衛生高血壓健康管理下的血壓值變化值,本研究中參考具有代表性中國農村高血壓控制項目(China Rural Hypertension Control Project, CRHCP)中高血壓患者是否接受社區綜合干預措施后血壓值變化作為2種情景下血壓變化值的估計值[8]。

高血壓患者的血壓控制水平與發生心腦血管事件(冠心病、腦卒中)風險的相對危險度來自大樣本meta分析結果[10]。同時本研究設定高血壓患者一個循環周期內最多發生一次心腦血管事件,且不考慮健康管理中的不良反應。假設馬爾可夫模型循環周期為1年,2022年中國居民預期壽命為77.94歲,男性75.37歲,女性80.88歲。假設高血壓患者發生冠心病或腦卒中兩種狀態之間不會互相轉化,但會有一定概率復發。

1.3 國家基本公共衛生服務中的高血壓健康管理

根據國家衛生計生委于2017年發布的《國家基本公共衛生服務規范(第三版)》,對高血壓患者的定義為:第一次發現收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,非同日3次測量血壓均高于正常。高血壓患者健康管理具體干預措施如下。①血壓測量和健康體檢。對原發性高血壓患者,每年進行1次較全面的健康檢查并測量血壓。②隨訪評估。對原發性高血壓患者,每年要提供至少4次面對面隨訪。若測量血壓并評估存在危急情況,隨時進行轉診治療。③健康教育與生活方式指導。對所有患者進行宣傳、健康教育,提倡健康生活方式,消除不利于身體和心理健康的行為和習慣,提高居民對高血壓的認知,促進自我管理,包括飲食、鍛煉等方面知識。④藥物治療。一般患者采用常規劑量,老年人及高齡老年人初始治療時通常采用較小的有效治療劑量,根據需要進行增加。優先使用長期降壓藥物,若單藥治療未達標或高危患者,則進行聯合降壓治療。

1.4 模型參數來源

模型參數包括基本參數、成本、效用指標,其取值及范圍見表1。基本參數包括高血壓患者納入和不納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理情景下高血壓患者心腦血管事件的發病率和各狀態之間的轉移概率。由于尚無研究報告該概率,因此,我們使用相關研究的結果作為國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理下各狀態之間轉移概率的估計值[11-15]。

表1 基本公共衛生項目高血壓健康管理馬爾可夫模型主要參數

成本包括高血壓患者體檢成本、高血壓健康管理成本來自國家衛健委信息中心的測算及相關研究[16-17]。醫療費用方面的數據來自2022年《中國衛生健康統計年鑒》,包括高血壓年均醫療費用、心腦血管疾病住院治療費用、心腦血管疾病后續治療費用等。本研究所有成本均按照每年《中國統計年鑒》中醫療消費指數調整到2021年。效用包括不同疾病階段的健康效用值。其他數據包括人均國內生產總值GDP,貼現率為5%(0%-8%)。

1.5 評價指標

1.5.1 成本。成本納入范圍為衛生系統內所有的直接醫療成本,即藥費、醫療費、檢驗費、護理費、住院費等。本研究中兩種情景下都包括高血壓年人均直接醫療費用,冠心病住院治療費用,腦卒中住院治療費用,冠心病后續治療費用、腦卒中后續治療費用。納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理還包括每年血壓測量及健康體檢成本,以及高血壓患者健康管理干預費用。

1.5.2 效果。本研究中效果參數采用質量調整壽命年(quality adjusted life years,QALYs)[18],計算公式為:

其中,UV為高血壓患者不同狀態的健康效用值,LYt為第t年時的生存年數,t為年份或循環周期,n為期望壽命,i為貼現率。高血壓患者不同狀態的健康效用值從公開文獻中獲得。由于高血壓及心腦血管疾病為慢性病,本研究采用終生模擬,為減少誤差,采用半循環校正。

1.5.3 成本效果分析。采用增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio, ICER)作為衛生經濟學基礎分析的指標[19],按照成本由低到高排列,依次將下面的方案和上面的方案進行效果對比,并計算ICER,判斷策略的優劣。計算公式如下:

其中,Ca和Cb分別表示干預方案和對照方案的成本,Ea和Eb分別表示干預方案和對照方案的產出。如果干預方案得到更多的健康收益但需要更多成本,則通常根據ICER是否超過閾值作為評價標準。本研究采用的評價閾值為世界衛生組織推薦的本地區1-3倍人均GDP。當ICER<1倍人均GDP時,認為具有成本效果。當1倍人均GDP3倍人均GDP時,認為沒有成本效果[20]。

1.6 敏感性分析

為評價模型的穩定性,本研究根據參數范圍及其分布特征進行單變量敏感性分析(one-way sensitivity analysis, DSA),參數的變化范圍為文獻中報告的95%CI,如果沒有95%CI,則取其基礎值±20%,貼現率設定為0%-8%。通過改變某個關鍵參數的取值,若改變某參數使得模型結果改變較大,說明該參數的不確定性對模型結果影響較大,以ICER為坐標軸繪制旋風圖可展示多個參數的DSA分析結果。

2 結果

2.1 基礎分析結果

2.1.1 主要健康產出。不同年齡和性別的高血壓人群納入和不納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理的終生模擬結果見表2。其中,35-59歲女性高血壓患者納入國家基本衛生服務高血壓患者健康管理策略的人均QALYs最高,為13.13;≥60歲男性高血壓患者不納入國家基本衛生服務高血壓患者健康管理策略的人均QALYs最低,為8.9。

表2 納入和不納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理的成本-效果分析結果

對10萬名高血壓患者進行終生模擬,納入管理人群發生心腦血管事件9470例,發生心腦血管死亡42892例,不納入管理發生心腦血管事件12955例,發生心腦血管死亡51617例,即10萬名高血壓患者納入國家基本公共衛生高血壓健康管理會減少8725名患者死亡,減少3485例心腦血管事件的發生。對35-59歲女性高血壓患者來說,納入管理會減少2460名患者死亡,減少178例心腦血管事件的發生。對35-59歲男性高血壓患者來說,納入管理會減少2131名患者死亡,減少303例心腦血管事件的發生。對≥60歲女性高血壓患者來說,納入管理會減少2536名患者死亡,減少1518例心腦血管事件的發生。對≥60歲男性高血壓患者來說,納入管理會減少1598名患者死亡,減少1486例心腦血管事件的發生。

2.1.2 成本效果分析。與不納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理相比,納入管理的ICER為8586.92元/QALYs,說明高血壓患者每增加一個質量調整壽命年,需要花費8586.92元。相比不納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理,納入管理的35-59歲男性高血壓患者、35-59歲女性高血壓患者、≥60歲女性高血壓患者、≥60歲男性高血壓患者的ICER分別為8039.64、8125.72、8683.76、10629.96元/QALYs,見表2。35-59歲男性高血壓患者ICER小于35-59歲女性高血壓患者,說明在35-59歲年齡段,納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理,每挽救一個質量調整壽命年,男性患者花費比女性患者少,更有成本效果。≥60歲女性高血壓患者ICER小于≥60歲男性高血壓患者,說明在60歲及以上年齡段,納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理,每挽救一個質量調整壽命年,女性患者花費比男性患者少,更有成本效果。且所有ICER均小于1倍人均GDP。

2.2 敏感性分析結果

敏感性分析結果以35-59歲男性高血壓患者終生模擬為例結果見圖2。由于存在多個影響因素,其敏感性分析結果用旋風圖來表示。單因素敏感性分析結果顯示腦卒中后續治療費用對模型結果影響最大,當腦卒中后續治療費用在2204.90-31316.83元范圍變化時,ICER范圍為3560.36-10253.28元/QALYs,當腦卒中后續治療費用越高,ICER越低。高血壓患者健康管理最低干預費用、收縮壓每降低10mmHg或舒張壓降低每5mmHg的腦卒中平均相對風險、高血壓年人均醫療費用對模型結果影響也較大,當這3個參數越高,ICER越高。

圖2 納入或不納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理的單因素敏感性分析

3 討論

3.1 國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理具有較好的成本效果

本研究運用決策樹-馬爾可夫模型模擬我國10萬名高血壓患者納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理的成本效果,結果顯示高血壓患者納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理,與不納入管理相比可減少8725名高血壓患者死亡,減少3485例心腦血管事件的發生,ICER為8586.92元/QALYs。本研究的結果進一步表明開展國家基本公共衛生服務高血壓健康管理對于高血壓人群的血壓控制和減少心血管疾病的疾病負擔具有較好的成本效果。國內外的相關研究得到了類似的結論。有研究者評估了在尼泊爾社區人群開展高血壓管理的成本效果,發現對25-65歲的高血壓患者的ICER為582美元/DALYs,表明即使在不發達的地區開展高血壓的社區健康管理仍然具有較好的成本效果[21]。在阿根廷開展的類似的研究也發現,即使在低收入地區開展的高血壓社區干預,ICER為4907美元/QALY,也具有較好的成本效果[22]。雖然基于不同國家人群的研究得到的ICER值差異較大,但均顯示高血壓患者納入社區健康管理具有很好的成本效果。此外,本研究通過高血壓患者進展的終生模擬來評估我國基本公共衛生服務中高血壓健康管理的成本效果。研究結果支持今后需要進一步推廣和落實國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理規范,使其作為當前我國最大規模的社區高血壓綜合管理措施以實現預防和控制心腦血管的目的。當然本研究僅從高血壓患者整體考慮政策的成本效果,沒有考慮不同經濟狀況、不同衛生資源水平地區的國家基本公共衛生服務的高血壓健康管理成本效果,今后需要根據各地的經濟發展水平和高血壓患者人群的特點做更深入的分析。

3.2 對年輕的高血壓患者進行早期干預更具成本效果

結果顯示,35-59歲高血壓患者納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理比60歲以上納入管理,每增加一個質量調整壽命年,花費更低,說明低年齡的高血壓患者納入國家基本公共衛生服務高血壓健康管理具有更好的成本效果。雖然缺少這方面的衛生經濟學評價,但18-35歲人群中高血壓防治是一個不容忽視的問題。我國2012-2015年開展的高血壓全國調查的結果顯示,雖然18-35歲人群的高血壓患病率處于較低水平,但也達到了5%左右,并且其高血壓前期的患病率超過了40%,表明18-35歲人群高血壓防控依然壓力較大[23]。雖然國家衛生計生委于2017年發布的《國家基本公共衛生服務規范(第三版)》將35歲及以上高血壓患者納入管理,但《國家基層高血壓防治管理指南(2020版)》已經將高血壓管理對象確定為18歲以上人群。深圳等經濟發達地區在落實國家基本公共衛生服務高血壓健康管理時已經將健康管理覆蓋人群擴大到了18歲及以上人群。可以預見的是隨著國家基本公共衛生服務的進一步落實,全國范圍內高血壓健康管理人群會進一步擴大到18歲及以上人群。對這部分人群的高血壓健康管理的成本效果如何,今后應開展相應的衛生經濟學評估。

3.3 心腦血管疾病治療費用、高血壓健康管理費用及腦卒中風險對成本效果影響較大

結果顯示,相關心腦血管疾病的治療費用、國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理費用以及高血壓患者腦卒中相對風險對國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理的成本效果影響較大。國內開展的高血壓藥物強化干預成本效果研究中敏感性分析發現降壓藥物成本和藥物預防心腦血管事件的效應對成本效果分析結果影響較大[24]。在中國高血壓患者中使用葉酸進行腦卒預防的成本效果分析中發現,高血壓患者的腦卒中危險因素對成本效果分析結果影響最大[25]。由于國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理的質量尚處于持續提高的過程中,本研究的結果是針對高血壓健康管理達到理想水平下的成本效果,并且我國不同地區間干預的規范程度,經費使用管理水平以及卒中危險因素的水平等都會對國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理的成本效果產生影響。隨著我國基本公共衛生服務規范的落實,以及人群覆蓋規模的進一步擴大,國家基本公共衛生服務中高血壓健康管理的成本效果會有顯著提升[26]。