甘肅省衛生資源配置狀況的地區性差異研究

王靜雯，張 勰

1甘肅中醫藥大學公共衛生學院，甘肅蘭州，730000；2甘肅中醫藥大學經貿與管理學院，甘肅蘭州，730000

衛生資源是居民獲得衛生服務的途徑,其配置效率關系到人民健康和衛生事業的發展,如何合理配置衛生資源已經逐漸成為世界各國共同的話題[1]。2016年,中共中央、國務院印發的《“健康中國 2030”規劃綱要》指出,以農村和基層為重點,推動健康領域基本公共服務均等化,維護基本醫療衛生服務的公益性,逐步縮小城鄉、地區、人群間基本健康服務和健康水平的差異,實現全民健康覆蓋,促進社會公平。衛生資源的均衡配置時時刻刻影響著人民群眾的健康水平[2],同時也是使得我國衛生系統能正常運行的關鍵因素。因此首先要保證醫療衛生事業保持最初的本質且不能輕易改變,同時還需要兼顧醫療衛生事業的公益性,最后合理配置衛生資源從而達到醫療衛生資源區域均衡的結果。

國內外有眾多學者對衛生資源配置進行研究與分析。國外學者通常采用數學模型等方法,探討關鍵指標如衛生資源配置效率、公平性和可及性等的發展趨勢。例如有研究通過成本效益角度來評估醫院醫療資源分配的最佳策略[3],也有學者探討了引入質量調整生命年的概念作為醫療資源分配基本原則的可能性[4-5]。上述有關醫療資源的研究方法、配置原則和最佳方案等研究對我國具有借鑒意義。國內學者也從衛生資源配置的各個方面展開了研究。蒙院剛等人對甘肅、陜西、西藏的衛生資源配置公平性進行了研究[6-9]。卜德嫻等人的研究結果表明,長江三角洲區域與江蘇省衛生資源配置綜合效率欠佳且存在地區性差異[10-11]。以上兩種研究方法只關注如何合理分配衛生資源,沒有進一步探析地區衛生資源配置的結果。續翔等人采用秩和比法對衛生資源配置進行了綜合評價[12-13],研究結果顯示,單純地使用RSR法無法準確評估各指標的重要程度,可能會影響研究結果。學者們對甘肅省衛生資源配置的研究較多著眼于整體公平性和效率的評價[6-7],很少對地區進行分級評價,在閱讀文獻的過程中也發現了學者們對甘肅省民族地區的衛生資源配置狀況的關注較少。同時還發現將熵權-TOPSIS法與RSR法相結合使用,相互補充,能夠更加客觀地對衛生資源配置情況進行評價。因此,本研究采用熵權-TOPSIS與RSR法相結合對甘肅省2017-2021年衛生資源配置情況進行分析,探究甘肅省不同地區之間衛生資源配置的差異性,尤其是對民族地區的衛生資源配置情況加以關注,以期為甘肅省各市州相關部門進一步優化衛生資源配置提供參考,從而盡早實現全民健康覆蓋。

甘肅省位于我國西北部,地形多樣,地勢復雜,人口眾多,是一個多民族人群聚集地。經濟發展水平整體落后,衛生資源配置水平較低,缺乏優質的衛生資源且存在各地區分配不合理的情況,當前的衛生服務供給并不能完全滿足居民的需求。因此對甘肅省衛生資源配置水平的研究具有重要意義,一方面可以促進甘肅省衛生資源公平分配、提升基層醫療服務能力,另一方面可以推動健康扶貧工作接續發展,優化衛生資源配置策略,最終為甘肅省的衛生事業發展提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源與指標選取

數據來源于2018-2022年《甘肅發展年鑒》,選取了年末總人口數、衛生機構數、衛生機構床位數、衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士6項統計數據。同時根據甘肅省的行政區劃和各市州的地理位置將甘肅省分為5個部分,其中河西地區包括嘉峪關市、酒泉市、張掖市、金昌市和武威市;中部地區包括蘭州市、定西市和白銀市;東部地區包括平涼市和慶陽市;南部地區包括天水市和隴南市;民族自治州包括臨夏州和甘南州。

2015年,國務院辦公廳印發《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》,其中的醫療資源配置包括了機構設置、床位配置、信息資源配置、設備配置和技術配置。為保證指標選取的系統性、準確性、代表性與可操作性,通過閱讀大量文獻,結合相關學者的研究經驗以及專家建議[14-16],本研究選取了5項評價指標,分別是每千人口衛生機構數(衛生機構數/年末總人口數/1000)、每千人口衛生機構床位數(衛生機構床位數/年末總人口數/1000)、每千人口衛生技術人員數(衛生技術人員數/年末總人口數/1000)、每千人口執業(助理)醫師數(執業醫師及助理醫師數/年末總人口數/1000)和每千人口注冊護士數(注冊護士數/年末總人口數/1000)。

1.2 研究方法

使用熵權-TOPSIS 結合RSR法對甘肅省衛生資源配置狀況的地區性差異進行研究,首先用熵權法來確定各項指標的權重,再利用優劣解距離法(TOPSIS)得出Ci值,然后用得到的Ci進行RSR分檔,最后得到綜合評價的結果。

1.2.1 熵權-TOPSIS法。是一種聯合使用熵值法與TOPSIS法的方法。熵值法用來得出評價指標的權重,再利用TOPSIS法求出Ci值,Ci表示評價方案與正理想解的相對接近程度,最后進行排序,得出各項評級指標的優劣次序[17-18]。Ci越大,代表該地區的衛生資源配置效率越高。

首先構建n行m列的評價矩陣,本研究中n=14,m=5。n代表甘肅省14個市州,m代表5項評價指標。矩陣中Xij表示第i個地區第j項評價指標的數據。計算公式如下:

(1)

其次分別計算各地區與最優方案與最劣方案的距離Di+與Di-,計算出各地區與最優解的相對接近程度Ci值,Ci值越大越好。計算公式如下:

(2)

(3)

(4)

1.2.2 RSR法。秩和比法被認為是評估衛生資源配置的有效工具[19]。RSR法的基本思想是首先將不同選擇項按照其相關屬性進行排名,以確定它們在各個屬性上的優劣順序,其次對于每個屬性,計算選擇項之間的比值,以確定它們在不同屬性上的優劣程度,最后通過綜合排名和比值,得出每個選擇項的綜合評價,從而確定最佳的選擇[20]。RSR值越大,代表該地區衛生資源配置水平越優。

1.3 統計學方法

運用Excel 2010進行數據錄入和整理。運用R 3.6.0進行熵權-TOPSIS和RSR法評價分析。

2 結果

2.1 甘肅省衛生資源配置基本情況

從各市州衛生資源配置情況來看,僅有金昌市、武威市和張掖市各項指標都超過了全省平均水平,而白銀市、慶陽市和臨夏州各項指標都未達到全省平均水平;天水市、隴南市和甘南州除了每千人口衛生機構數,其余各項指標均未達到全省平均水平,定西市僅有每千人口衛生機構床位數達到了全省平均水平。嘉峪關市衛生資源配置表現最佳,大多數指標都高于其余各市州平均水平,分別是9.01、11.71、5.62、5.70。值得注意的是,民族自治州衛生人力資源配置水平與全省平均水平相較有很大的差距,尤其是每千人口注冊護士數量。見表1。

表1 甘肅省衛生資源配置基本情況

從各地區衛生資源配置情況來看,河西地區衛生資源配置表現良好,多數指標都遠遠超過了全省平均水平;中部地區僅有3項指標達到了全省平均水平;東部地區、南部地區和民族自治州僅有1項指標達到了全省平均水平。

2.2 基于熵權-TOPSIS法的評價結果

運用熵權法對各項指標進行處理,得到甘肅省2017-2021年的衛生資源配置各指標權重,見表2。2017-2021年,每千人衛生機構指標權重呈現出上升的趨勢,在2019年出現較為明顯的上漲;2017-2021年,每千人注冊護士指標權重一直較高,但每千人注冊護士這項指標的權重在逐年下降,在2018年與2019年出現了較為明顯的下降。見圖1。

表2 甘肅省衛生資源配置指標權重

圖1 甘肅省衛生資源配置指標權重變化趨勢

結果顯示,位于河西地區的市州和位于中部地區的蘭州市排名比較靠前,而位于南部地區的隴南市和位于民族自治州的甘南州與臨夏州排名靠后。不同地區的衛生資源配置存在著很強的差異性,河西地區、中部地區、東部地區、南部地區以及民族自治州綜合評價平均水平分別是0.6028、0.3995、0.2956、0.2042和0.1745,其中河西地區的評分遠遠超過了其他區域,河西地區的評分約是民族自治州的3.5倍,不難看出民族自治州的衛生資源配置水平還是處于較低的狀態。甘肅省衛生資源配置不同地區之間存在較強的差異性。見表3。

表3 甘肅省衛生資源配置綜合評價Ci值及排序

2.3 TOPSIS結合RSR法的分檔結果

用Ci值代替RSR值,根據表3,對甘肅省14個市州衛生資源配置綜合評價水平按照從小到大的順序排序,計算向下累計頻數,查表得到概率單位值。見表4。

表4 Ci值的頻數分布及概率單位值

表5 RSR分檔結果

3 討論

3.1 甘肅省衛生資源配置狀況的地區性差異明顯

2021年,甘肅省衛生健康委員會印發《甘肅省“十四五”衛生健康事業發展規劃》,提出要實施優質高效醫療衛生服務體系建設工程,優化現有醫療衛生資源配置,提升醫療衛生設施設備現代化水平。通過熵權-TOPSIS結合RSR法的綜合評價結果來看,河西地區與中部地區衛生資源配置水平較高,南部地區與民族自治州衛生資源配置水平較低。之所以出現這種情況,可能與不同地區的經濟發展情況、常住人口數量以及政府的重視程度有關[21]。嘉峪關市綜合評價處于領先地位,原因可能是因為常住人口較少,地廣人稀,人群居住比較分散,而嘉峪關市城鎮化水平較高[22],因此在綜合評價中有很好的表現;蘭州市作為甘肅省的省會城市,經濟發展水平較高且獲取資源途徑較多,同時政府還會給予更多的重視與支持,使得蘭州市近年來在常住人口不斷增加的狀態下綜合評價水平還能處于領先地位,足以證明蘭州市衛生資源配置水平較好。但其余各市州的衛生資源配置狀況也值得關注,比如南部地區與民族自治州,這些地區醫療服務水平相對較低,衛生資源配置不均,醫療服務覆蓋面較窄[6],衛生資源配置水平與河西地區、中部地區差距較大,未來需要加大對這些地區的關注,尤其是民族自治州,建議有關部門關注自然災害、居民年平均收入、人口密度等因素對衛生資源配置的影響[1],加強衛生資源監測和評估,及時發現和解決衛生資源配置不均的問題,確保醫療衛生服務的公平性和可持續性。推動甘肅省優質醫療資源擴容下沉、均衡發展,帶動各級醫療衛生服務能力穩步提升,在加強衛生設施的建設和改善的同時,不斷提高衛生服務質量,增加醫療衛生服務的服務范圍,逐步減少不同地區之間衛生資源配置水平的差距,使得全省人民享有質量優、可及性強以及平等的醫療衛生服務。

3.2 甘肅省民族地區衛生資源配置水平較低

甘肅省是個多民族省份,有2個自治州、7個自治縣,民族地區占全省總面積的39.8%,民族地區的發展進程直接關系到甘肅省的整體發展和整個現代化建設的進程。而其中民族地區醫療服務水平的提高對整個民族地區經濟、社會發展起到重要的影響。通過整理2017-2021年的數據,本研究發現甘肅省民族地區衛生資源配置水平整體較低,且衛生資源配置水平與全省平均水平相比差距較大,尤其是衛生人力資源明顯不足。甘肅省民族地區每千人口衛生技術人員僅達到5.61,與全省平均水平相較有很大的差距;而民族地區每千人口注冊護士數僅達到1.8,與全省各市州相較都有很大差距。民族地區絕大部分衛生人員為中專學歷,中專及以下人員比例較大。專業技術人員中,臨床、檢驗、影像等專業人員比例較低,尤其婦產、兒科、心血管等專業人員十分短缺。并且由于醫技人員的短缺,部分鄉鎮衛生院設備因無人操作而閑置、少數科室業務無法開展。出現這種情況最主要的原因是甘肅省民族地區經濟發展水平較低,無法吸引與留住優秀的衛生人才[23],還有受地理位置、人口分布情況以及歷史文化特點等原因,民族地區衛生人才隊伍整體素質偏低。為了促進民族地區衛生人才隊伍的發展,甘肅省相關行政部門需要制定一系列幫扶計劃和項目,以增加該地區的衛生人力資源。比如重新核定增加民族地區醫療機構人員編制標準和編制數,為人才流入創造條件,從根本上解決民族地區醫療機構既缺編制,又缺人員的問題。衛生人力資源是衛生事業持續發展的重要決定因素[24],因此需要采取措施來加快該地區衛生人才隊伍建設的步伐。充足的衛生人力資源是民族地區衛生事業可持續發展的動力源泉,同時還能更好地滿足民族地區居民對醫療衛生服務的需求,為實現民族地區人人享有基本醫療衛生服務奠定了堅實基礎。

3.3 甘肅省衛生人力資源配置不足,尤其對護理人員的培養有待加強

本研究發現甘肅省存在著衛生人力資源不足的問題,尤其是注冊護士數量,與全國同時期平均水平相比有一定的差距。通過熵值分析結果可知,每千人口注冊護士數這一指標一直被賦予較高的權重,這表明衛生人力資源,特別是每千人口注冊護士數對衛生資源配置具有重要的影響?！陡拭C省“十四五”衛生健康事業發展規劃》中指出,2025年每千人口注冊護士數為4.5人,而目前甘肅省每千人口注冊護士數僅達到3.12,這表明甘肅省注冊護士人數嚴重不足,與規劃制定的目標相較還有很大的差距;而甘肅省14個市州中只有嘉峪關市和蘭州市注冊護士數達到了要求,其余各市州與要求相比都存在不同程度的差距。甘肅省地處西北地區且經濟發展水平較低,對衛生人才的吸引力不強以及高學歷和具備執業醫師資格證的衛生人才不足[25-26],這些都是甘肅省出現衛生人力資源不足問題的重要原因?！陡拭C省“十四五”衛生健康事業發展規劃》提出要進一步加大感情留人、事業留人、待遇留人力度,統籌完善人才引進、使用、激勵政策,落實人才待遇,為人才發展提供成長空間,營造吸引人才、留住人才、用好人才的良好環境。推動市、縣設立區域高層次人才項目計劃,打造門類齊全、梯次合理的人才選拔培養使用梯隊。針對護理人員不足的問題,甘肅省相關部門需要通過提高護理人員的薪資待遇、提供職業發展機會等方式吸引更多的人才從事護理工作,通過改善醫院的設施設備、提高醫院的管理水平等方式改善護理工作環境,充分調動護理人員的積極性;聯合各醫學院校,完善護理學的培養方案,多與用人單位溝通,培養素質強、水平高的護理人員,同時學校與醫院還需要定期開展護士的職業生涯規劃活動,增強護士的職業認同感[27];相關部門也要通過各類媒體加強科普與教育,讓護理人員在工作中得到應得的尊重,從而減少護理人員的流失。