基于meta分析的一般人群健康與貨幣損失厭惡系數閾值范圍比較研究

孫振宇，王 愷，唐浩如，高紅亮，胥 寒，陳少凡，錢東福，6

1南京醫科大學醫政學院，江蘇南京，211166；2南京醫科大學附屬逸夫醫院，江蘇南京，211100；3皖南醫學院教務處，安徽蕪湖，241002；4皖南醫學院臨床醫學院，安徽蕪湖，241002；5南京醫科大學藥學院，江蘇南京，211166；6南京醫科大學江蘇省健康研究院，江蘇南京，211166

按照《國務院辦公廳關于印發健康中國行動組織實施和考核方案的通知》(國辦發〔2019〕32號)要求,國務院成立健康中國行動推進委員會,旨在統籌推進《健康中國行動(2019-2030年)》相關工作,促進人群健康行為,增進人民健康福祉。傳統健康政策設計假定人們按照“理性人”假設做出健康行為決策的思維障礙,潛在威脅著政策干預的成本效益[1]。為破除這種思維障礙,全世界許多國家嘗試應用行為經濟學原理與方法改進相關健康干預政策[2]。2019年,經濟合作與發展組織(Organisation for Economic Cooperation and Development, OECD)基于行為洞察推出慢性病管理BASIC政策干預工具包[3],2020年,世界衛生組織(World Health Organization, WHO)組建健康科學和行為洞察技術咨詢委員會[4]。行為經濟學手段能夠不易被察覺地提高人們的政策依從性,為健康政策設計提供一種區別于放任和強制的第三條“自由意志家長制”溫和改良新思路[5],對我國全面推進健康中國戰略和健康中國行動具有十分積極的意義。

損失厭惡指個體對同單位損失較之收益更敏感,通俗來說,即損失一百元給人帶來的痛苦感大于收益一百元帶來的快樂感,是行為經濟學基礎核心理論——前景理論最重要的觀點之一[6]。一般情況下,損失厭惡即指貨幣損失厭惡,學術界對其已有較多研究[5-7]。自Tversky與Kahneman于1992年第一次測得人群貨幣損失厭惡系數為2.25[8],至今30年來,諸多學者進行了貨幣損失厭惡系數測量研究,發現來源于不同國家、職業和性別的一般人群貨幣損失厭惡系數值呈現出群體層面較為穩定(中位數值大多在2左右),個體間差異較大(數值在0-20范圍內大小不等)的特征[9-10]。相應地,貨幣損失厭惡原理已被廣泛應用于金融投資、保險定價、市場營銷等社會經濟活動實踐中[11]。健康損失厭惡的概念是損失厭惡在健康領域的拓展,可理解為人們對損失一個健康壽命年的痛苦感大于增益一個健康壽命年的快樂感[12]。健康損失厭惡系數的測量研究相對起步較晚,其損失厭惡實驗誘導方法目前主要包括標準博弈法(standard game, SG)和時間權衡法(time trade off, TTO)兩種[13]?；诂F有研究不難發現,一般人群健康損失厭惡系數亦表現出群體層面較為穩定,個體間差異較大的特征[10],但就其群體層面的系數值學者仍未達成統一意見。健康損失厭惡原理主要應用于醫療保險領域[6]。從行為經濟學視角看,人們在健康與貨幣間的權衡對其健康行為決策往往起決定性作用,關系到相關健康行為干預政策能否順利推行。然而,當前研究缺少對健康與貨幣損失厭惡系數閾值范圍的系統梳理與比較分析,故難以應用其原理實現健康政策轉化并落地實施。

因此,本研究從行為經濟學的損失厭惡視角切入,綜合運用meta分析等方法梳理一般人群健康與貨幣損失厭惡系數的閾值范圍,比較二者之間的特征及差異,以揭示既往對人群在健康與貨幣間權衡方面的錯誤認知,優化健康政策設計,具有一定的學術意義和政策價值。

1 資料來源與方法

1.1 文獻檢索及納排標準

采用主題詞檢索方式,在中國知網、萬方、維普和Web of Science中英文數據庫獲取數據。檢索期限設定為建庫至2023年5月31日。中文數據庫檢索策略為:(“健康”)AND(“損失厭惡”OR“前景理論”OR“行為經濟學”);(“貨幣”OR“金錢”)AND(“損失厭惡”OR“前景理論”OR“行為經濟學”)。英文數據庫檢索策略為:(“health”)AND(“loss aversion” OR “ prospect theory” OR “behavioral economics”);(“monetary” OR “money”)AND(“loss aversion” OR “prospect theory” OR “behavioral economics”)。

納入標準:原創研究類學術期刊論文;測量采用K?bberling和Wakker的損失厭惡定義;被試群體為一般人群(排除藥物成癮者、急危重癥患者等特殊人群);結局指標為被試損失厭惡系數中位數。排除標準:引注不當、無圖表證據、文章結構不完整等較低質量文獻;使用生死問題等極端試題方法誘導被試損失厭惡;未指明參數估計方法。

初步檢索獲得健康損失厭惡相關文獻255篇,貨幣損失厭惡相關文獻158篇。經篩選,最終納入6篇健康損失厭惡相關文獻[7,10,12-15],8篇貨幣損失厭惡相關文獻[9,16-22]。其中,Lipman將被試隨機化分組并運用兩種誘導方法進行測量,視作2項研究結果[7]。具體流程如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程及結果

1.2 質量控制

個體對同單位損失較之收益更敏感是學界普遍接受的損失厭惡定義,但不同學者分別給予損失厭惡系數不同的數學公式刻畫,可能導致因損失厭惡系數值差異造成研究結論的偏誤[9]。K?bberling和Wakker將損失厭惡系數界定為價值函數參照點(reference point)左右兩側函數的一階導數之比[23],系數值大于1表明個體存在損失厭惡,被認為是目前關于損失厭惡系數最全面的數學描述[24]。因此,為控制不同研究測量結果的可比性,本研究采用K?bberling和Wakker的損失厭惡系數定義。

此外,針對最終納入分析文獻的特點,選擇澳大利亞循證衛生保健中心(Joanna Briggs Institute, JBI)橫斷面研究文獻質量評價工具[25],該量表包括“樣本納入標準描述”“研究對象設置”“測量方式可靠性”“衡量標準客觀性”“混雜因素識別”“混雜因素應對”“測量結果有效性”和“統計分析合理性”8個相關評價條目,每個條目包括0,1,2 共3個等級分,總計得分范圍為0-16分。

1.3 統計學方法

根據納入文獻的研究方法與結果特征,采用Stata SE 12.0進行單臂研究數據的meta分析。meta分析結果以均數差為效應尺度(Effect Size, ES),各效應尺度均報告點估計值與95%CI。采用I2檢測納入研究結果間的異質性,I2≤50%且P>0.05選用固定效應模型,否則選用隨機效應模型[26]。通過逐步剔除法進行敏感性分析[27]。采用Begg's檢驗Egger's檢驗進行發表偏倚檢驗。為進一步驗證meta分析結論的穩健性,將健康損失厭惡視作實驗組,貨幣損失厭惡視作對照組,運用SPSS 25.0作樣本量加權處理后進行獨立樣本t檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選與質量評價

總計納入分析的14篇健康與貨幣損失厭惡相關文獻皆發表于2002-2022年,均為英文,研究對象包括學生、社會公眾、慢性病患者、行業從業者等一般人群,樣本量規模較小,主要來源于歐美發達國家。JBI文獻質量評分均在14分及以上,表明納入分析的文獻整體質量較高。見表1。

表1 文獻基本特征及質量評分情況

2.2 meta分析結果

2.2.1 健康與貨幣損失厭惡系數閾值的整體比較。納入分析的6篇文獻共獲得7項確切的健康損失厭惡系數中位數值,異質性分析P<0.001,采用隨機效應模型進行meta分析,ES=1.65(95%CI:1.38-1.96);納入分析的8篇文獻共獲得8項確切的貨幣損失厭惡系數中位數值,異質性分析P<0.001,采用隨機效應模型進行meta分析,ES=2.30(95%CI:1.98-2.67),健康與貨幣組分別逐步剔除單個研究,結果均未發生方向性變化,說明meta分析結果較為穩健。健康與貨幣組Begg's檢驗和Egger's檢驗P>0.05均成立,提示本研究存在發表偏倚的可能性較小。獨立樣本t檢驗,健康損失厭惡系數均值1.71,貨幣損失厭惡系數均值2.05,差異具有統計學意義,P<0.001,數據滿足獨立、正態和方差齊性要求。結果表明健康損失厭惡系數整體小于貨幣損失厭惡系數。見圖2。

圖2 健康與貨幣損失厭惡系數森林圖結果

2.2.2 不同社會身份的一般人群健康與貨幣損失厭惡系數閾值比較。學生群體健康損失厭惡系數ES值最大,約1.69,社會公眾群體健康損失厭惡系數ES值最小,約1.64;學生群體貨幣損失厭惡系數ES值最大,約2.90,行業從業者群體貨幣損失厭惡系數ES值最小,約1.81。不同社會身份的人群健康損失厭惡系數ES值均在1.65左右,差異較小;不同社會身份的人群貨幣損失厭惡系數ES值在2或3左右差別不等,差異較大;相同社會身份的人群健康損失厭惡系數ES值均小于貨幣損失厭惡系數ES值(學生:1.69 vs 2.93;社會公眾:1.64 vs 1.93)。見表2。

表2 一般人群的健康與貨幣損失厭惡系數閾值比較情況

2.2.3 不同國家的一般人群健康與貨幣損失厭惡系數閾值比較。澳大利亞人群健康損失厭惡系數ES值最大,約2.35,英國人群健康損失厭惡系數ES值最小,約1.19;法國人群貨幣損失厭惡系數ES值最大,約3.04,荷蘭人群貨幣損失厭惡系數ES值最小,約1.81。不同國家的人群健康損失厭惡系數ES值在1.5或2.5左右不等,差異較大;不同國家的人群貨幣損失厭惡系數ES值在2或3左右不等,差異較大;相同國家的人群健康損失厭惡系數ES值均小于貨幣損失厭惡系數ES值(荷蘭1.66 vs 1.81;英國1.19 vs 2.26)。見表3。

表3 不同國家的一般人群健康與貨幣損失厭惡系數閾值比較情況

3 討論

3.1 一般人群的健康損失厭惡程度低于貨幣損失厭惡程度

結果顯示,一般人群對貨幣損失的厭惡程度較健康高出近39.4%,可能是因為人們將貨幣視作生存資源,在低估常見病與慢性病風險的情況下[28],“花大錢看小病”或許被認為是對其生存資源的擠占。這在一定程度上解釋了一般人群規避疾病篩查、延遲甚至不就醫等非理性行為。善以利用人們在健康與貨幣間權衡心理,有助于人群健康行為干預措施的設計優化。例如,可通過擴大慢性病患者“健康—貨幣”權衡心理間距促進慢病轉診:一方面,通過上級醫院設置符合轉診條件的慢性病患者自愿下轉的默認選項,醫生出具并明確告知患者健康評估結果符合轉診要求等方式,降低慢性病患者健康損失敏感度;另一方面,通過加大上下級醫院醫保報銷比例差距[29],基層醫療機構提供免費體檢復查而高層級醫院相應付費等服務項目費用差異化方式,增強慢性病患者經濟損失厭惡,從而促進慢性病患者向下轉診。此外,擴大人群“健康—貨幣”權衡心理間距的思路還可應用于控煙、疫苗接種、合理膳食與慢性病防治等各類衛生項目的政策設計與優化[30],助力健康中國行動的深化推進。

3.2 健康損失厭惡差異在不同社會身份的一般人群間較小,在不同國家的一般人群間較大

結果顯示,不同社會身份的人群健康損失厭惡ES值較為接近(均在1.65左右),但不同國家的人群健康損失厭惡ES值差異明顯,原因可能在于一個國家長期形成的文化健康觀念影響[5],導致健康損失厭惡水平在各類社會身份人群間趨于一致,國家間則表現出較大差別。另外,Stolk-Vos等學者指出,個體層面上的健康損失厭惡差異化表現在研究中較為普遍[10],或許與個體健康狀態和經濟稟賦有關[31]。以上結果提示,不同病種、健康狀況或經濟文化背景的慢性病患者健康損失敏感度可能存在顯著差異。缺乏對本國國民健康損失厭惡狀況足夠的了解,不利于科學設計與有效推行符合我國國情的健康行為干預政策。然而,本研究尚未發現針對中國人群開展的健康損失厭惡系數測量研究。為此,本研究建議國內健康損失厭惡相關研究從以下3個方面重點展開[32]。①健康損失厭惡系數的測量工具與方法學研究。②針對具有不同國家、經濟與健康狀況的人群進行精細化測量研究。③相應的政策轉化研究。

3.3 貨幣損失厭惡差異在不同社會身份與不同國家的一般人群間均較大

結果顯示,貨幣損失厭惡在不同社會身份和不同國家的一般人群之間均展現差異性較高的特征,其主要原因可能根源于個體經濟稟賦與國家文化傳統的差異性[5]。例如,學生群體的貨幣損失厭惡系數合并效應值(約2.90)顯著高于其他社會身份人群,可能與學生無收入來源,可支配的生活費用主要依賴于其家庭經濟條件,而其自身經濟稟賦較低有關;法國人群的貨幣損失厭惡系數合并效應值(約3.04)顯著高于其他歐美國家人群,或許源自法國群眾較為強烈的社會財富分配公平感[33]。鑒于不同國家人群貨幣損失厭惡的差異化,張小濤等人指出,應立足中國本土情境,利用國內樣本進行了貨幣損失厭惡系數測量與應用研究[11]。結合不同社會身份人群貨幣損失厭惡具有較高差異性的發現,本研究認為,國內針對慢性病患者這一特殊群體進行貨幣損失厭惡系數測量與應用等相關研究亟待開展,這對我國全面推進健康中國戰略具有重要的現實意義。

建立在慢性病患者是理性決策者設想上的傳統健康政策,普遍缺乏對慢性病患者認知偏差與決策錯誤的考慮,不大可能提高慢性病患者的政策依從性和達到預期的成本效益目標[1]。因此,發現、理解并利用人們非理性的健康認知偏差與決策錯誤對提高健康政策干預有效性至關重要[34]。本研究基于健康與貨幣損失厭惡系數分析提出的擴大人群“健康—貨幣”權衡心理間距的思路和其他相關建議,為健康政策設計與優化提供一種來自“自由意志家長制”的啟示?？梢灶A見,行為經濟學原理與方法將給健康政策研究帶來新機遇,在醫療衛生健康領域擁有廣闊的發展前景[35]。