我國農村居民衛生負擔趨勢預測與影響因素分析

畢圣賢，彭 芳，郭丹丹，楊松浩，李 雷，徐 露，陳迎春，3

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030；2華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北武漢，430030；3湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，湖北武漢，430030

農村醫療衛生服務體系建設是一項時代命題,降低農村居民的衛生負擔、提高農村醫療衛生服務的可及性與均衡性是我國醫療衛生體制改革的難點[1]。隨著社會發展、人口老齡化進程加快、疾病譜改變、城鄉居民醫保整合等,農村居民衛生服務需求呈現出多層次、多樣化的特點[2],但由于衛生資源的倒三角配置、醫保補償機制的不完善等[3],農村居民的衛生負擔水平也有升高趨勢。黨的二十大報告指出,全面推進鄉村振興與健康中國建設,把保障人民健康放在優先發展的戰略位置,完善人民健康促進政策。衛生系統是復雜自適應系統,農村衛生系統基礎薄弱、覆蓋面廣,農村居民衛生負擔受醫療衛生資源配置、居民就醫習慣等的限制,影響因素混雜,作用機制繁雜。理清農村居民衛生負擔的影響因素與作用機制,對優化農村衛生服務供需結構具有重要的現實意義。

目前,對衛生負擔影響機制的研究多集中衛生費用上,有學者從經濟發展、衛生資源、衛生經費、醫療保障等維度分析衛生總費用的影響因素,提出衛生資源配置與服務利用情況是影響衛生費用增長的主要因素[4];有學者對衛生費用的增長趨勢進行了預測,認為應優化籌資水平、控制費用結構[5],但從醫療衛生支出在經濟收入水平占比方面綜合考慮農村居民衛生負擔的研究仍較少,梳理的影響因素也不夠系統全面。因此,本研究利用2013-2020年全國各省份的省級面板數據,分析農村居民衛生負擔受經濟社會發展、衛生資源配置與衛生服務利用等維度影響的變化特征,為更好滿足農村居民衛生服務需求,構建合理有序的就醫秩序提供理論參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源與指標選取

在已有研究基礎上[6-7],結合農村地區可獲取的公開數據,選擇2013-2020年31個省份(不包括港澳臺)農村居民衛生負擔作為評價指標,從衛生費用投入、經濟因素、人口因素、基層衛生資源、城市衛生資源、基層衛生服務等維度建立評價指標,農村居民衛生負擔系數=農村居民人均醫療衛生保健支出/農村居民人均可支配收入。農村少兒撫養比與農村老年撫養比來自2014-2021年《中國人口和就業統計年鑒》,農村居民人均可支配收入與城鎮化率來自2014-2021年《中國統計年鑒》,農村最低生活保障支出來自2014-2021年《中國農村統計年鑒》,其他數據來自2014-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》、2018-2022年《中國衛生健康統計年鑒》。就衛生費用投入維度,從政府衛生支出、社會衛生支出、個人衛生支出在衛生總費用中的占比3個方面選擇指標。就經濟因素維度,圍繞農村居民的經濟發展水平尤其是貧困人口的就醫負擔,選擇醫療救助支出、農村最低生活保障支出、城鎮化率3個指標。就人口因素維度,主要關注少年兒童與老年人的就醫需求,選擇農村少兒撫養比與農村老年撫養比兩個指標。就基層衛生資源維度,除正常衛生資源配置情況外,還考慮了鄉村醫生在農村居民衛生負擔中的作用,選擇基層醫療衛生機構數、基層醫療衛生機構床位數、基層醫療衛生機構衛生技術人員數、鄉村醫生與衛生員數4個指標。就基層衛生服務維度,主要聚焦基層醫療衛生機構的診療服務,同時關注家庭衛生服務實施情況,選擇基層醫療衛生機構診療人次、基層醫療衛生機構入院人數、家庭衛生服務人次數3個指標。此外,還考慮農村居民的就醫習慣以及城市醫療資源對農村居民就醫需求的虹吸效應,從城市衛生資源維度選擇三級醫院總數、城市醫療機構執業醫師數、醫院各科床位總數3個指標。

1.2 研究方法

灰色系統理論假設系統為半透明,根據系統內各因素發展趨勢的相似或相異程度衡量因素間關聯程度并進行趨勢預測。其中灰色關聯分析根據母序列與子序列的序列曲線幾何形狀相似程度來判斷關聯程度,曲線越接近,表明相應序列間的關聯度越大,反之就越小[8]。以2013-2020年農村居民衛生負擔系數作為母序列X0=(x0(1),x0(2),……,x0(n)),18個影響指標作為子序列Xi=(xi(1),xi(2),……,xi(n)),i=1,2,3,……,18。關聯序是按照關聯度大小進行的排序,測量各影響指標與農村居民衛生負擔間的關聯強弱程度。關聯度計算公式如下:

通過灰色預測方法對全國農村居民衛生負擔系數序列進行趨勢預測,尋找衛生系統變動規律。對原始數據序列進行級比檢驗,建立GM(1,1)微分方程模型并求解,得到未來10年的衛生負擔預測數據集。灰色預測模型檢驗通過灰色關聯度進行,若預測數據集與原始數據集關聯度超過0.6表示模型擬合效果良好。

1.3 統計學方法

灰色關聯預測與分析通過Python 3.8.2實現,農村居民衛生負擔系數灰色預測結果圖通過Excel 2022繪制。

2 結果

2.1 農村居民衛生負擔情況

2013-2020年,全國農村居民衛生負擔系數呈先增后減趨勢,2019年達到峰值,2020年小幅下降,2016年以來增長最快,近些年總體增長1.2個百分點。整體來看,農村居民衛生負擔系數呈西高東低分布,東部地區負擔較低,遠低于全國平均水平,中西部地區負擔較重,農村居民衛生負擔系數的分布態勢與地區經濟體量關聯密切。東西部農村居民衛生負擔系數間距隨時間不斷擴大,從1個百分點增加到2.1個百分點。見表1。

表1 我國各地區農村居民衛生負擔情況

2.2 農村居民衛生負擔灰色關聯預測

對農村居民衛生負擔進行灰色預測分析,各地區預測數據集與原始數據集灰色關聯度分別為0.66、0.55、0.60、0.64,東部地區擬合效果不高,其他地區通過顯著性檢驗。預測結果提示,2021-2030年各地區農村居民衛生負擔仍將進一步上漲,其中中部地區漲幅最大,2030年負擔系數將要超過0.13,西部地區2026年后增長趨勢逐步放緩,東部地區則維持較低水平,總體變化區間不大。全國農村居民衛生負擔在中西部地區牽引下不斷升高。見圖1。

圖1 我國農村居民衛生負擔系數灰色預測結果

2.3 農村居民衛生負擔灰色關聯分析結果

對2013-2020年全國農村居民衛生負擔系數與各維度影響因素進行灰色關聯分析,關聯度與關聯序見表2。結果顯示,各影響因素與農村居民醫療衛生負擔系數的關聯度均大于0.7,提示這6個維度的18個指標能較好解釋農村居民衛生負擔情況。衛生費用投入中,個人衛生支出與社會衛生支出在衛生總費用中的占比對農村居民衛生負擔影響最大,在各指標中分別排在第1位與第3位,個人衛生支出的關聯度超過0.8,社會衛生支出在衛生總費用中的占比關聯序較靠后;經濟因素中,醫療救助支出、城鎮化率、農村最低生活保障支出分別排在第7、第8位、第11位;人口因素中,農村老年撫養比關聯度顯著高于農村少兒撫養比;基層衛生資源中,鄉村醫生與衛生員數、基層醫療衛生機構衛生技術人員數、基層醫療衛生機構數與基層醫療衛生機構床位數關聯序分別為第9位、第13位、第15位、第16位,整體排序靠后;基層衛生服務中,家庭衛生服務人次數關聯度遠高于基層醫療衛生機構診療人次與入院人數;城市衛生資源中,三級醫院總數、城市醫療機構執業醫師數、醫院各科床位總數關聯序分別為第4位、第5位、第12位,與農村居民衛生負擔關聯較高。

表2 我國各地區農村居民衛生負擔關聯分析結果

各地區農村居民衛生負擔的關聯分析結果與全國數據關聯情況總體相似,但具體到不同分析維度上存在一定差異。東部地區農村居民衛生負擔更依賴個人衛生支出與農村老年撫養比,鄉村醫生與城市醫療機構執業醫師數也表現較大關聯作用,政府衛生支出與城鎮化率關聯程度不高。中西部地區農村居民衛生負擔除來自個人衛生支出外,還與社會衛生支出關聯密切,城鎮化率更是主要關聯因素,與東部地區分析結果存在差異。此外,西部地區醫療救助支出與基層醫療衛生機構數關聯度更高,鄉村醫生數呈弱關聯,中部地區城市醫療機構執業醫師數與醫院各科床位總數關聯度更高。

3 討論

3.1 我國農村居民衛生負擔不斷增長,呈東低西高分布態勢

2013-2020年全國農村居民衛生負擔整體增長較快,呈現東低西高空間分布態勢,且地區間的差異不斷增大。衛生費用投入、經濟因素、人口因素、基層衛生資源、城市衛生資源、基層衛生服務與衛生負擔增長關聯密切,但在不同地區影響機制存在差異。究其原因,農村居民衛生負擔衡量的是農村居民醫療衛生保健支出在可支配收入中的比例,反映農村居民衛生需求的可負擔性。東部地區基層衛生資源與經濟基礎更加充足,近些年通過強化農村衛生人力資源建設,健全醫療救助機制等,不斷提升農村衛生服務質量,有效遏制農村居民衛生負擔上漲趨勢,農村衛生普惠性成果得到初步彰顯。如上海、杭州等地推進以家庭醫生團隊為基礎的分級診療制度建設,促進患者就診下沉與有序就診,減少衛生資源浪費與患者就醫負擔。中西部地區更受益于經濟發展與基本醫療保險制度建設成果[9],基層醫療衛生機構得到較快發展,如縣域醫共體專家下沉幫扶、標準化村衛生室建設等強基措施,以及對特困人口全額補助、低收入人口定額補助等參保補貼政策,較好釋放農村居民衛生服務需求。整體來看,衛生資源可及性與可負擔性的提高有效刺激了農村居民的衛生服務利用,但也面臨衛生負擔增長過快的威脅,建議進一步發揮醫療保障在減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉上的制度性作用,健全多層次醫療保障體系建設,加強政策宣傳,夯實基本醫療保障底線,同時為惠民保與商業健康保險等發展提供更多政策支持。

3.2 經濟發展水平與衛生資源狀況是影響我國農村居民衛生負擔的重要因素

結果顯示,衛生費用投入與經濟因素與農村居民衛生負擔關聯度較高,表明隨著經濟的發展尤其近些年脫貧攻堅與鄉村振興等戰略的深入實施,農村居民醫療衛生服務的需求得到較好滿足[10]。經濟發展對農村居民醫療衛生的推動,一是表現在提高城市化進程與收入水平上,長期以來由于農村地區經濟發展水平等的限制,農村居民“小病拖、大病扛”現象較為普遍[11],經濟的發展使農村居民真切得到了實惠,錢袋子鼓了,小病肯醫、大病敢治,衛生服務需求得到持續釋放。二是表現在提高基層衛生服務可及性上,基礎衛生設施建設逐步完善,鄉村醫生、家庭醫生等基層衛生人力資源建設得到有力保障,基層衛生機構健康守門人的角色有效發揮,農村居民全生命周期的健康保障體系不斷健全,衛生負擔逐漸減輕。三是表現在對困難人群的政策托底方面,為低收入家庭提供醫療救助、最低生活保障待遇等,減少了農村居民醫療衛生服務利用逆向選擇的現象。建議持續加大財政支持力度,吸引更多優質醫療人才投身基層衛生工作。

農村居民衛生負擔的關聯上,城市衛生資源較基層衛生資源關聯程度更高,這與其他研究的結論一致[12],主要原因在于城市優質醫療資源的虹吸效應。城市醫療資源在滿足居民日益增長的衛生服務需求的同時,也成為農村居民衛生負擔增長的主要因素,這不僅增加了大醫院醫護人員的工作負荷與衛生資源的浪費,也虹吸基層醫療衛生機構的優秀衛生人力,加劇農村醫療的病源外流,出現大醫院門庭若市、小醫院門口羅雀的現象,增加了分級診療政策的實施難度,進一步固化了農村居民的就醫習慣。全面提升基層醫療衛生機構的服務能力,實現小病小治、大病大治是健康中國建設中保基本、強基層、建機制的基本要求,在推進公立醫院高質量發展的同時,還需要繼續夯實基層醫療機構建設,建議持續推進縣域醫共體建設[13],推動優質醫療資源下沉,全面提升基層衛生服務能力,同時繼續實施基本醫保差異化報銷政策,提高基層醫療機構待遇補償比例,取消基層就醫的起付線等。

3.3 人口結構變化將會長期影響我國農村居民衛生負擔狀況

相對于少年兒童,老年人的醫療衛生負擔相對更重,老齡化程度更高的東部地區情況更加明顯。根據2021年《全國第六次衛生服務統計調查報告》,按2030年老年人口3.98億,以2018年衛生調查人口兩周就診率推算,2030年60歲以上老年人就診人次將達到41.5億人次,相當于2018年全年全國總就診人次的一半,意味著一半的醫療資源將會用于老年人口的醫療服務[14],農村薄弱的醫療衛生服務體系將會首當其沖。表明隨著人口老齡化進程的加快與慢性疾病患病率的持續上升,老年人需求結構從生存型向發展型轉變,農村老年人衛生服務需求與衛生負擔增長成為亟待解決的重大現實問題[15]。一方面,大量老齡人口將擠占過多醫療衛生資源,改變醫療資源結構的同時引起醫療費用增長,并增加醫保資金風險;另一方面,老年人的健康變化會加劇家庭負擔,出現一人失能、全家失衡的現象,老年人龐大的照護需求也會增加社會保障壓力。建議進一步落實醫養結合政策,立足全生命周期,為農村老年人提供公平可及、系統連續的健康服務,針對老年人多病共患、長期護理與安寧療護等需求,加強長護險等籌資機制建設,引導社會力量參與農村老年衛生服務供給,增強信息化與人工智能等信息技術的成果應用。