心理安全感、建言風格對公立醫院醫生建言行為的影響

龍雨晨，魯欣怡，陳 晶，2

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030；2華中科技大學文科雙一流建設重大學科平臺(醫院高質量發展研究中心)，湖北武漢，430030；3武漢市金銀潭醫院，湖北武漢，430040

醫療服務的復雜性、不確定性和高風險性要求醫生持續學習、相互交流,積極提出醫療改進建議。同時,醫生參與醫院管理與決策等,對于提高醫療服務質量、改善患者健康結局、提升醫院管理質量和效率等具有重要意義[1]。建言行為(voice behavior)是指個體在可能被他人反對的情況下,對工作環境中存在的問題提出建設性意見或修改建議的一種促進性的、挑戰性的、主動的角色外行為[2]。大量研究探討了企業員工、公務員、高校教師等職業群體的建言行為,普遍認為員工建言能夠幫助管理者掌握更多細節信息及時做出調整,是組織持續改善現狀、提升績效的重要手段[3-5]。在醫療衛生領域,建言行為同樣值得重視。盡管已有研究關注了護理人員的建言行為及其影響[6-8],但對醫生建言行為的研究尚不充分。研究醫生建言行為及其影響因素對于提高醫生建言獻策的積極性,提高醫療服務質量、提升醫院管理質量和效率具有重要的現實意義。

社會信息加工模型(social information processing model)認為,當所處環境具有高度不確定性時,個體會更加依賴周圍環境所提供的工作相關信息進而調整自己態度和行為[9]。由于建言行為通常包含對現狀的挑戰,伴隨著較強的人際風險,個體常依賴于對各種信息認知加工后的理性評估和分析進行建言決策[10],而個體建言決策前的判斷基礎是建言的預期收益高于可能的成本,若建言成本超過閾值,即使個體有建言的想法,也可能因建言成本過高而退卻。有研究指出當員工感知的主管破壞程度較高,向員工傳遞出建言不受歡迎的信號時,員工會展現更少的建言行為[11]。心理安全感(psychological safety)是個體對工作環境中社會信息的整體感知,在心理安全的環境中員工更加敢于進行開放式溝通、表達擔憂以及尋求反饋而不擔心對自我形象、地位或職業發展造成負面影響[12-14]。大量研究指出,心理安全感是員工建言行為的重要驅動因素和前提[15-16],心理安全感高的員工認為他們的同事尊重彼此的想法和能力,建設性的沖突或對抗并不會為他們帶來過高的威脅[12],對建言行為的潛在預期也更加積極,不會產生過多的顧慮。目前國內外關于醫療保健人員心理安全感與建言行為關系研究較少,一項基于愛爾蘭郊區醫院樣本的定性研究已經突顯了心理安全感對建言行為具有重要的預測作用[17],但對于此關系的定量證據仍不足。在此基礎上,提出本研究的假設H1:醫生的心理安全感對建言行為產生正向影響。

個人特征同樣是員工建言行為重要的前因變量,例如外向性、盡責性、主動性人格等均對建言行為有正向影響,更加順從或情緒不穩定的員工則更傾向于保持沉默[18-19];不同的認知風格也可能帶來迥異的建言內容,創新型認知風格的員工更傾向于提出新穎的觀點,而適應型認知風格的員工則更多提供常規意見[20]。實際上在既往關于建言行為的研究中,建言風格已經受到了研究者的關注。例如Liang等開發的“促進性—抑制性”二維量表條目中包含“不怕得罪人”等措辭[16],段錦云等開發的“顧全大局式—自我冒進式”二維量表條目中包含“總是以委婉的方式”等措辭[21],此類表述均指向建言的個人風格而非建言的內容、動機、目的、性質等其他建言要素。將建言風格與上述建言要素進行明確區分,同時探究其作為中介或調節變量對個體建言行為的影響,對于完善建言理論體系十分重要。綜上,本研究認為,建言風格(voice style)是個體建言時所表現出的行為傾向和反應模式,正如認知風格的差異可能會影響個體決策,建言風格也可能會影響個體的建言決策[17-19]。基于此,提出本研究的假設H2:建言風格在心理安全感和建言行為的關系中發揮中介作用。

本研究將建言內容與建言風格進行區分,調查醫生建言行為與建言風格現狀,探究心理安全感對醫生建言行為的影響;并通過構建中介效應模型探究不同建言風格對醫生建言行為的影響,最終為公立醫院優化管理措施,創造更好的工作環境提供理論支撐和實踐指導。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

因子分析一般要求被試的數量至少是測量項數量的5-10倍,對于40個以下項目的因子分析,被試大于200則可以滿足其需要[22-23],同時根據鄭日昌等的建議,樣本團隊的異質程度越高心理測量的信度也就越好[24]。為了保證樣本具有較強的異質性,本研究首先采用目的抽樣法抽取樣本醫院,抽樣時涉及東中西部地區,且涵蓋三甲和二甲醫院;在每個地區抽樣時采用方便抽樣。于2022年2-3月開展線上問卷調查。每一家醫院采用一個獨立鏈接,請醫院管理人員發至臨床科室,由醫生獨立作答。最終樣本涉及中部地區3家(三甲醫院2家、二甲醫院1家)、西部地區1家三甲醫院,東部地區1家三甲醫院。

納入標準:公立醫院醫生;自愿參與本次調查;填寫IP地址應為醫院所在地;限制1個IP只能填寫1次。排除標準:非公立醫院醫生;線上回答時間過長或過短,或規律作答,最后對數據進行邏輯校對。發放并回收問卷283份,篩除漏答或重復作答,最后獲得有效問卷249份,有效回收率為87.99%,樣本量滿足因子分析的基本要求。

1.2 調查工具

1.2.1 醫生建言行為調查表和建言風格量表。參考《三級綜合醫院評審標準實施細則》等標準,結合醫生工作內容和特點,經過個人深度訪談、專家咨詢法,編制醫生建言行為調查表。參考段錦云等“顧全大局式—自我冒進式”建言量表[21],將建言內容與建言風格進行區分,重新編制包含12個條目的建言風格量表。與段錦云等的量表相比,本量表弱化了個體建言時“利他”或“自利”的動機,更加直接地展示出個體的行為傾向和反應模式,且不與建言內容相糅合。

1.2.2 心理安全感量表。對Detert等人的心理安全感量表進行修改,使其更符合中文語境和醫生工作情境[25],該量表共3個條目,具有較好的信效度。“1-4”分別代表 “非常不同意—非常同意”,得分越高表明醫生心理安全感越高。

1.3 統計學方法

使用SPSS 26.0以及Hayes編制的宏程序PROCESS 4.1對所得數據進行處理。運用頻數和構成比描述調查對象的性別、年齡等個人背景信息;用平均數和標準差反映醫生建言行為、建言風格和心理安全感的得分情況;通過探索性因子分析對建言風格量表進行效度分析、通過內部一致性信度檢驗對所有調查工具進行信度分析;采用Harman單因子法進行共同方法偏差檢驗;通過Pearson積差相關分析法探究變量間的相關關系;通過逐步線性回歸對中介模型進行假設檢驗,同時通過Bootstrap隨機抽樣檢驗法對假設模型進行進一步驗證。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在249名醫生中,男性129名(51.8%),女性120名(48.2%);各年齡段(≤30歲、31-35歲、36-40歲、41-45歲、>45歲)占比均在20%左右;工齡以11-15年為主,占比近30%;學歷以本科與碩士為主共占72.6%;職稱以中級職稱為主(占40.6%);內、外科醫生占70.2%,婦、兒等其他科室占29.8%;超過10%的醫生擔任科室主任或科室副主任職務,少數為醫療組組長;65.5%的人有正式編制。

2.2 共同方法偏差檢驗

采用Harman單因素檢驗法對本研究數據進行共同方法偏差檢驗,結果顯示未旋轉的探索性因子分析結果提取出特征根大于1的因子共7個,最大因子方差解釋結果為39.180%,說明本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.3 公立醫院醫生建言行為現狀

醫生建言行為調查表總均分為(2.27±0.77),各條目發生率均在90%及以上,對調查表5個維度進行組內重復測量方差分析,結果顯示F=46.040,P<0.001,表明維度得分具有顯著性差異。LSD事后比較顯示,“患者中心”維度得分顯著高于其他4個維度(P<0.001),“組織發展”維度得分低于患者中心維度(P<0.001),但顯著高于其他3個維度(P<0.001),其他3個維度得分差異則不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 公立醫院醫生建言行為現狀

2.4 公立醫院醫生建言風格現狀

探索性因子分析顯示,KMO值為0.764>0.7,巴特利特球形檢驗P<0.001。選擇主成分分析法,采取最大方差法旋轉,選取特征根大于1的因子,最后獲得兩個因子,據此結果將建言風格劃分為兩個維度,根據條目含義分別將其命名:因子1包含A1-A5,這些條目主要表現為個體建言時能直接坦率地表達自己的看法和思想,不過多考慮對方的感受,不輕易妥協,命名為直接型建言(forthright voice);因子2包含B1-B5,這些條目主要表現為個體建言時更加注重時機、場合、對象等情境要素的和諧與平衡,深思熟慮內外兼顧,命名為情境型建言(contextual voice)。直接型建言維度得分為(2.34±0.61),情境型建言維度得分為(2.95±0.44),表明醫生總體更傾向于情境型建言。見表2。

表2 公立醫院醫生建言風格量表因子載荷與共同度情況

2.5 公立醫院醫生心理安全感現狀

醫生心理安全感總均分為(2.84±0.58),各條目均分亦高于2.5分,表明醫生心理安全感水平較高。

2.6 心理安全感、建言風格、建言行為的相關性分析結果

各變量之間均存在顯著的正相關關系,其中直接型建言與心理安全感和建言行為之間的相關性水平較情境型建言更高。 見表3。

表3 心理安全感、建言風格、建言行為的相關性分析結果

2.7 建言風格在心理安全感與建言行為間的中介效應分析結果

結果顯示心理安全感對直接型建言(β=0.263,P<0.001)、情境型建言(β=0.194,P<0.001)的正向影響均顯著;接著將建言行為作為因變量探究心理安全感對建言行為的直接作用,結果顯示心理安全感對建言行為的正向影響顯著(β=0.247,P<0.001),說明醫生心理安全感越高,建言的頻率就越高。

加入直接型建言后,直接型建言對建言行為的正向影響顯著(β=0.355,P<0.001),且心理安全感對建言行為的正向影響顯著降低 (β=0.154,P<0.05),說明直接型建言部分中介了心理安全感與建言行為之間的關系;情境型建言在心理安全感與建言行為之間不存在中介作用。見表4。

表4 建言風格在醫生心理安全感與建言行為間的中介效應結果

根據結果繪制的理論模型圖分別展示了心理安全感對建言行為的直接作用和直接型建言風格在兩者間的部分中介作用。見圖1,圖2。

圖1 心理安全感對建言行為的直接作用注:***P<0.001。

圖2 直接型建言風格的中介作用注:*P<0.05, ***P<0.001。

運用Bootstrap方法設置5000次隨機抽樣, 運用SPSS PROCESS 4.1插件生成主效應和中介效應的95%置信區間。結果表明,心理安全感對建言行為影響的直接效應的95%置信區間[0.0443, 0.3630]不包含0,且直接型建言的中介效應的95%置信區間[0.0552,0.2098]不包含0,直接效應(0.204)和中介效應(0.124)分別占總效應的62.2%、37.8%。見表5。

表5 總效應、直接效應及中介效應分解結果

3 討論

3.1 公立醫院醫生建言行為整體上水平偏低,患者方面建言較多

結果顯示,醫生建言行為整體上水平偏低,總均分為2.27;不同維度建言得分存在差異,醫生在“患者中心”方面的建言較多(均分為2.65),在其他維度建言較少(均未超過2.5分)。這可能是由于醫生更容易察覺本職工作中的問題并提出建議,參與醫院組織管理、科研教學等方面的工作較少,能提出的建議和意見有限。并且相較于其他話題,醫生與領導或同行探討患者相關問題時的人際風險相對較低,建言效能感更強,也就更愿意表達個人觀點和建議[24]。大量研究已經表明員工參與管理對于提升組織績效、增強員工的組織承諾以及促進組織公民行為出現的重要意義[25-27],近年來在醫療衛生領域,一些國際組織如英國醫學總會(General Medical Council)也開始倡導醫生參與管理以提高醫療服務水平[28]。而建言是醫生參與管理的重要途徑,醫院管理者應廣泛聽取醫生建議,開通不同類型建言渠道營造安全的建言氛圍,鼓勵醫生參與到組織管理的各個環節,進一步提高管理水平。

3.2 公立醫院醫生更傾向于情境型建言

結果顯示,情境型建言得分(2.95)高于直接型建言得分(2.34),說明醫生更傾向于深思熟慮后再建言,規避建言行為可能帶來的風險。既往研究指出我國醫生不太愿意向上級反映身邊醫療不良事件和不稱職行為[29],這可能與醫生更傾向情境型建言有關,即使工作中出現了亟需糾正的問題個體也可能會等待時機成熟再建言或保持沉默。而直接型建言得分高的個體則較少受到環境的約束,發現問題時更可能直接指出而不是等待時機。醫生更傾向于情境型建言可能與中國人的中庸思維有關,處理問題時更注重全局考慮,更加追求多方和諧、平衡的狀態[21]。在中庸思維的影響下,個體進行建言決策時可能會更加依賴具體情境,選擇合適的時機、環境和對象等進行建言并依據情境的變化不斷調整建言的范圍和程度,在情境不適合建言時可能會選擇沉默。值得注意的是,情境型建言與直接型建言并不是一組相對的概念,與“注重情境”相對的概念是“不注重情境”而不是“直接”。同樣的,與“直接”相對的概念應該是“不直接”,而不是“注重情境”。未來研究可以將建言風格視為個體在建言行為時所表現出的行為傾向和反應模式,進一步探究不同建言風格對個體工作態度和行為的影響。

3.3 公立醫院醫生心理安全感水平較高,對建言行為有促進作用

結果顯示,心理安全感總均分為2.84,表明醫生心理安全感總體水平較高,與既往研究中醫護人員與團隊成員互動時的心理安全感水平基本一致[30-31],高于醫護人員與患者互動時的心理安全感[32]。同時,結果還顯示心理安全感對醫生建言行為有顯著促進作用,進一步驗證了心理安全感能夠增加員工建言行為可能性的結論[12,33]。社會信息加工模型認為個體對周圍社會信息的處理過程塑造了他們隨后的態度和行為。個體進行建言決策的過程包含著對建言成本及建言結果的評估,心理安全感水平則代表了不同個體對工作環境的評估結果,這一結果將會影響個體是否建言以及建言的頻率[31]。個體的心理安全感越高,個體對環境中人際風險的評估就越低,對建言的潛在結果評估就越積極,建言獻策的可能性也就越高。另外,既往研究更側重于探討醫護人員心理安全感與工作投入、工作敬業度、工作績效等角色內指標的關系[34-36],一項有關護理人員的研究初步提出了心理安全感與主動性行為的正向關聯[31],而對建言行為這一具有挑戰性質的、主動的角色外行為的關注不足,本研究為醫療衛生領域個體心理安全感的后效研究進行了補充和拓展,為未來進一步探討個體心理安全感與建言行為之間的關系提供了實證依據。

3.4 直接型建言在心理安全感與建言行為間發揮中介作用

結果表明,直接型建言風格在醫生心理安全感與建言行為之間發揮部分中介作用,情境型建言的中介作用不顯著。即個體的心理安全感水平越高,直接型建言風格就越明顯,心理安全感通過直接型建言風格對建言行為的預測作用就越強。

直接型建言風格可能與主動性人格等人格特征所發揮的作用存在相似之處。例如,具有主動性人格的個體更傾向于主動采取行動以改變環境,對建言行為有顯著的正向影響[19,37],而傾向直接型建言風格的個體在發現問題時也更可能主動提出以改善現狀。既往研究認為,心理安全感是建言行為的前提,也是影響建言決策的重要認知變量[15,33],當個體所處的人際環境讓其感受到威脅和風險時,個體可能采取回避的策略盡量避免可能為自己造成負面影響的事件發生;當個體對人際環境感到安全和信賴時,則可能進一步激發個體改善環境的積極性。即個體心理安全感越高,傾向于直接型建言風格的個體受到的環境限制就越小,也就更加敢于表達,越可能主動發現問題、提出問題并為解決問題貢獻自己的智慧。而傾向情境型建言方式的個體可能始終更加關注建言的情境、時機是否合適,建言頻率并不會有顯著的提升。