廣州市某三甲醫院住院服務績效評價研究

楊博文，翁開源，李云曉，張 芳

1廣東藥科大學醫藥商學院，廣東廣州，510000；2廣東省社會科學研究基地“衛生經濟與健康促進研究中心”，廣東廣州，510000；3廣東藥科大學附屬第一醫院質量評價科，廣東廣州，510000；4上海中醫藥大學創新中藥研究院，上海，201203

隨著公立醫療機構績效考核逐步推進,如何優化內部績效與運營管理模式、完善績效考核指標體系、提升科室運行效率成為醫院當前面臨的重要問題[1-2]。另一方面,國務院辦公廳2021年5月印發的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中要求公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效,同年9月,國家衛生健康委和國家中醫藥管理局制定的《公立醫院高質量發展促進行動(2021-2025年)》中提出實施醫療質量提升行動,因此醫院還需實現運行效率與醫療安全質量的同步提升。

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRG)作為一種管理工具,具有使收治的患者同質化,從而使不同醫療服務提供者的產出具有可比性的優勢[3]。因各指標較為獨立,DRG需要結合參數或非參數分析方法得出住院服務績效評價結果。由于參數方法通常具有需要確定生產或服務過程的函數形式、只包括單一產出等缺點,非參數方法在醫療服務績效評價中得到了更廣泛的應用[4]。數據包絡分析(data envelopment analysis,DEA)作為非參數方法的一種,具有可在多個投入、產出指標框架下,評價決策單元(decision making units,DMU)即醫療服務提供者綜合效率的優點。因此,DRG指標結合DEA方法(以下簡稱DRG-DEA)已成為評價醫療服務績效的主要非參數方法之一[5]。國內已有的DRG-DEA科室績效評價研究主要關注科室效率值及排名、醫療服務投入冗余或產出不足、科室規模與技術水平等,但涉及醫療質量的研究相對較少且常以低風險死亡率為唯一質量指標,不能全面、準確反映醫療安全質量[6],鮮有文獻將多個質量指標納入DRG -DEA進行醫療服務績效評價。國外文獻中,已有文獻分析發現將更多質量指標引入DRG-DEA參與績效評估已成為研究趨勢[7],實證研究方面將質量指標納入評估并對醫療績效進行調整的方法不盡相同,例如將質量指標做為產出指標[8]、擁堵分析[9]、使用Helmsman方法進行質量調整等。其中Helmsman方法可將包括環節質量、終末質量在內的多個質量指標預處理為單一的質量指數(quality index,QI)引入DRG -DEA方法進行醫療服務績效評價[10-11],在將質量維度納入績效評價的同時,避免了直接納入多個質量指標后投入產出集合過于臃腫,并體現了價值醫療中醫療服務產出與質量不可分割的邏輯,相較其他方法具有一定優勢。本研究所選取的樣本醫院為廣州市某三甲醫院,已參與過3次全國三級公立醫院績效考核,具有一定的績效管理經驗與制度基礎,但當前依然存在院內科室發展不平衡、醫療質量亟待提升、區域內醫療服務競爭能力不足等問題,具有較強的提質增效需求。故本研究使用DRG -DEA作為主要評價方法,使用QI調整科室出院人次,將更為全面的質量維度納入住院服務績效評價,并對比調整前后分析結果,評價樣本醫院2022年住院服務績效并提出改進建議,為醫院精細化管理和資源配置優化提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2023年3-4月,利用樣本醫院2022年度病案首頁及DRG系統、運營管理部、醫務部、質量評價科、人事科數據進行研究。基于DRG適用性、科室特殊性和科室規模可比性,未將康復科、產科、ICU、口腔科納入分析。指標選取方面,Ozcan認為使用CMI對出院人次進行調整已成為使用DEA方法評估醫療服務績效的標準程序之一[12]。國內文獻中,林曙光等在使用CMI調整出院人次的同時將時間消耗指數、費用消耗指數納入評價體系[13]。結合現有文獻與數據可得性,選取了表1所示投入、產出、調整因素,以實現從人力資源投入、資產投入、服務容量、服務效能、服務能力、服務質量6個維度評價住院服務績效。由于DEA方法中所用指標需避免絕對值與相對值混用[14],故分別將科室費用消耗指數、時間消耗指數乘以科室2022年DRG入組患者人次作為具體產出指標。投入、產出指標數量符合兩者之和的兩倍不大于DMU數量的DEA方法前提要求[14]。根據Donabedian提出的SPO理論模型,醫療質量由結構質量、環節質量和終末質量構成[15],故選取抗菌藥物使用強度、術后并發癥發生率、手術感染發生率、非計劃重返手術率、31天內非計劃再住院率、非醫囑離院率、中低風險組死亡率作為質量指標計算QI,其中前4個指標為環節質量指標,后3個指標為終末質量指標。結構質量維度體現在各項資源的投入能否實現醫療服務的提供,在投入指標中已有所體現[9]。使用CMI、QI作為調整指標,反映住院患者診治難度與醫療安全質量并對出院人次進行調整。見表1。

1.2 研究方法

本研究將構建DRG -DEA與Helmsman方法相結合的住院服務績效評價方法,使用QI調整出院人次,對比質量維度調整前后評價結果,并結合投影分析、效率分解及規模報酬分析實現對樣本醫院住院服務績效與醫療質量的評價與分析。本研究選擇基于投入松弛測量度的超效率模型(super efficiency -slacks-based measure,SE -SBM),既能更為準確的計算低效單元的效率值[16],又允許高效DMU的效率值大于1,從而實現對高效科室的排名[17]。使用超效率模型時,若某DMU效率值大于1.20則表明數據存在異常值[18],因此使用該模型還可進一步檢驗所用數據與評價方法的可靠性。由于時間消耗指數、費用消耗指數為負向產出,故應使用包含非期望產出的SE- SBM模型。Helmsman方法最早由Lovell提出,是一種通過DEA方法從各種可用的指標中創建單一統計指標的方法[19]。該方法是對所有指標的線性組合進行基準化分析,每個決策單元投入值為1,所有質量指標都作為產出。參考已有文獻[11],使用SBM模型計算QI。質量指標出現模型無法處理的零值時替換為1.00E-6[20]。見圖1。

圖1 常規DEA與Helmsman DEA的比較

構建Set1、Set2兩種不同的投入-產出集合并分別進行模型運算,兩集合均包括所有投入、產出指標,區別僅為對出院人次的調整方式,Set1中為CMI×出院人次,Set2中為QI×CMI×出院人次。將QI與出院人次相乘以進行質量調整類似于將CMI與出院人次相乘以進行病例復雜程度調整,科室既不能因高質量而未治療足夠數量的患者,也不應該因出院人次多但醫療質量低而被視為高效。由于Set2評價中納入了質量維度,相比Set1評價更為全面,故使用Set2評價住院服務績效(E2),Set1評價則可視為未考慮服務質量維度時對住院服務運行效率(E1)的評價。

1.3 統計學方法

采用Excel 2019錄入、整理數據,使用SPSS 26.0繪制各投入、產出指標數據箱形圖用以評估DMU同質性,運用MaxDEA 8.0進行數據包絡分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

納入分析的26個科室中,外科10個,內科16個,圖2顯示各投入、產出指標數據中僅醫生數存在1個離群值,表明DMU同質性較高即所評價科室具有可比性,適用于DEA分析。見圖2。

圖2 各投入、產出指標數據箱形圖結果

2.2 各科室住院服務QI值、運行效率、績效評價結果

Set1評價中,各科室E1均值為0.43,共4個科室運行效率較高,其余22個科室效率值小于1,運行效率較低。Set2評價中,各科室E2均值為0.46,共6個科室績效較高。Set2評價的低效科室中,共7個科室E1小于E2,其余13個低效科室E1大于E2。E1、E2均未出現大于1.20的情況,表明不存在異常值,評價結果較為可靠。根據科室E2相對1的大小與E1、E2差異將科室分類,腫瘤一科等3個科室屬第一象限,心血管內二科等3個科室屬第二象限,血液內科等13個科室屬第三象限,泌尿外科等7個科室屬第四象限。見表2,圖3。

圖3 基于住院服務質量、績效的科室分類

表2 科室QI值與Set1、Set2評價結果

2.3 Set1、Set2評價投影分析結果

分別對Set1、Set2評價進行投影分析。Set1評價高效科室中,心胸外科等3個科室產出的超出前沿比例在Set2中減小。Set1評價低效科室中,E2大于E1的科室至少有1項投入冗余比例明顯減少,兩項非期望產出改進值均減少。Set2評價中E2小于E1的低效科室至少有1項投入冗余比例相較Set1評價增加,但科室產出改進比例變化情況存在差異。其中,消化內科等11個科室Set2評價中產出改進比例相較Set1評價有所下降,呼吸內科和心血管內一科產出改進比例相較Set1評價上升。見表3。

表3 科室Set1、Set2評價投影分析結果

2.4 Set1、Set2評價效率分解與規模報酬分析結果

分別對Set1、Set2評價進行效率分解與規模報酬分析,純技術效率(pure technical efficiency,PTE)大小反映科室技術(包括診療技術與內部管理技術)水平高低,規模效率(scale efficiency,SE)大小反映科室規模水平高低,兩值范圍均為0-1,等于1為高效,小于1為低效。技術效率(technical efficiency,TE)為純技術效率、規模效率乘積,反映科室技術、規模綜合水平。根據科室PTE2、SE2對綜合績效低效科室進行分類(圖4),屬于A類的5個科室PTE2大于SE2,屬于B類的15個科室PTE2小于SE2。根據質量調整前后PTE變動即PTE1減PTE2、SE變動即SE1減SE2,對E2小于E1的低效科室進行劃分,C類3個科室PTE變動大于SE變動,D類10個科室PTE變動小于SE變動。見表4,圖5。

圖4 基于PTE與SE的Set2評價中低效科室分類

圖5 低效科室質量改進分類

3 討論

3.1 廣州市某三甲醫院住院服務績效處于較低水平且科室間差異較大

結果顯示,Set2評價中高效科室數量與科室效率均值相較Set1評價有所上升,但院內住院服務績效水平仍較低,且低效科室效率均值從0.31下降到0.28,低效科室與高效科室的差距在考慮醫療質量時進一步增大。E2相較1的大小、E1相較E2的大小反映了不同科室間的兩方面差異,即住院服務績效、醫療質量。根據兩方面差異對科室進行的分類與院內實際較為相符,亦可作為科室差異化管理依據。第一象限科室績效、質量均較好,如腫瘤一科,其作為院級重點專科,除評價中已涉及的產出指標外,異地疑難占比、病床周轉次數等指標也排在院內前列,各項醫療質量安全核心制度落實情況較好,在院內應作為績效、質量示范科室,對外應與本地同類科室進行比較,鞏固和提升科室競爭力。第二象限科室需提升醫療質量如心血管內二科,其目前承擔省重點專科建設項目,業務量與出院下轉率近年來提升較大,但存在靜脈血栓栓塞癥風險評估不及時等質控工作的不足。第四象限科室需提升住院服務績效如泌尿外科,當前疑難病例占比較低、診療服務難度不足。故第二、四象限的科室可作為潛在優勢科室,在保持當前較高的住院服務績效的同時對自身短板進行針對性補強。第三象限科室為質效雙低科室,如血液內科,當前存在藥品耗材費用占比過高、診療過程中缺乏疑難病例討論與多學科會診等諸多問題,其對診療、質控工作各環節應開展自查自糾,醫院應制定幫扶措施,協助科室實施改進工作。此外,低效科室間的差異還體現在住院服務績效改進方向的不同。效率分解所得PTE、SE值可為低效DMU提高住院服務績效提供明確的改進方向[21]。屬于A類的5個科室其規模水平為科室綜合水平主要制約因素,結合規模報酬遞增或遞減狀態可確定應擴大或縮減規模。例如風濕骨內科,結合其處于規模遞增狀態,改進科室住院服務績效時應首先系統優化科室各項資源配置[22],適當擴大科室規模。屬于B類的15個科室技術水平為綜合水平主要制約因素,例如普外一科,診療與管理技術水平較低表明科室可能存在醫療服務能力有限、病種結構相對單一、管理方法較為粗放等問題[23],開展住院服務績效改進工作時應以提升科室住院服務能力、調整病種結構、加強內部管理為優先事項。

3.2 住院服務績效、質量水平和改進方向存在差異

結果顯示,較差的醫療質量通常伴隨著資源投入、服務產出評價的下降。一方面,隨著疾病診治過程變得復雜和不可控,消耗的成本和付出精力與收益增長并未呈現正相關關系。另一方面,往往需要跨專業或多學科疾病診療,因此將占用更多的醫療資源,而實際效益并未體現[24]。投影分析中,住院服務績效低的科室在Set2評價中的投入冗余比例均大于Set1評價中的比例,表明在當前診療難度、出院人次基礎上,較低的醫療質量使更多的科室人力物力投入可被視為缺乏效益。但除呼吸內科、心血管內一科外,上述科室Set2評價中的產出改進比例相較Set1評價有所減小,表明部分時間、費用消耗仍可被視為用于必要的質控措施,質量水平尚未對患者住院時長、住院費用產生直接負面影響。呼吸內科和心血管內一科在Set2評價中的產出改進比例相較Set1評價上升,表明較低的醫療質量導致更大比例的時間、費用成本消耗未能獲得對應收益,質量水平已對患者住院時長、住院費用產生直接負面影響。故呼吸內科和心血管內一科應作為院內質量改進工作重點關注科室。需改進質量的低效科室SE2相較SE1、PTE2相較PTE1的減小體現了評價中納入質量維度后科室規模或技術水平的進一步不足,從改進的角度看,這反映了科室在調整自身規模、提升各項技術時,應關注并改善質控工作所需的資源投入規模和管理技術水平,以實現良好的醫療質量。C類3個科室質量調整后科室技術水平評價下降幅度較大,應優先提升自身質控技術水平,通過健全各項質控制度、改進質控流程,加強科室內部醫療安全質量管理。D類10個科室質量調整后科室規模水平評價下降幅度較大,應優先調整科室質控所需人力、物力資源投入,確保科室質控工作正常開展,避免因醫護人員工作量過大、科室床位緊張等原因導致醫療質量下降。D類科室較多也與院內資源配置現狀有所對應,需改進質量的低效科室普遍病床使用負荷大,且醫護比與《廣州市推動公立醫院高質量發展實施方案》中要求的1∶2有一定差距的,存在未預留危急重癥患者床位和護理人員不足的問題,需優化相關資源配置水平及比例以滿足質控需求。

3.3 醫院需要結合現實情況與管理方法工具改進住院服務績效

在確定住院服務績效改進方向后,仍需深入了解科室現實情況、分析科室實際問題,從而實現具體改進方案的制定。以樣本醫院眼科為例,該科室根據分類屬第四象限科室、B類科室,需改進住院服務績效且應優先提升診療及管理技術。通過DRG及病案首頁數據發現該科室費用消耗指數、時間消耗指數均大于1且日間手術占擇期手術比例過少。現場走訪后發現該科室人員對DRG相關指標及三級醫療機構住院服務績效考核指標內涵認識不足,科室管理中缺乏針對費用消耗指數、時間消耗指數目標值設置及干預措施或日間手術發展目標。臨床醫生對DRG的認知度與認同度往往影響診療規范性與DRG管理成效[25],制定科室日間手術發展目錄等規劃可促進科室日間手術的開展[26],故針對眼科進行住院服務績效改進時應首先就DRG相關政策、指標內涵及日間手術發展對科室建設的積極影響等加強人員培訓,引導科室制定自身發展目標和規范醫療行為,激發住院服務績效改進內生動力。外部競爭亦會對規模較小的科室收治的患者數量及病種造成一定的影響[27]。以耳鼻喉科為例,該科室屬第四象限科室、A類科室并處于規模報酬遞增狀態,需改進住院服務績效且應優先擴大科室規模。但由于區域內兩家中心級醫療機構中同類科室均具有更大的規模、技術優勢,業務量制約該科室進一步增加各項資源投入。故科室首先應分析外部競爭環境并明確自身優勢與特色,醫院應通過進一步建設和完善醫聯體內部雙向轉診機制等措施,協助科室實現病種結構的優化與業務量的增長[28]。在具體指標改進方面,有研究指出DMU投入或產出指標的改進優先順序可通過比較指標冗余比例和改進比例大小確定。根據這一原則,院內科室當前優先改進指標集中于醫生數、護士數兩項人力資源指標,但科室業務量不足、醫護人員職稱結構不合理及工作年限少等因素均可能導致此情況[29-30],需對問題進行細致梳理和針對改進。因此,可在確定科室優先改進指標后專門立項進行精益管理,結合精益管理工具實現相關流程優化[31],例如使用魚骨圖剖析深層原因、使用價值流圖識別和減少人力資源浪費等并開展目標值管理,改善科室人力資源使用效率。科室質控小組應進一步提升對PDCA循環、品管圈等方法的使用效率,定期評估科室質量水平與質控改進措施成效。此外,醫院應參照《廣州市建立現代醫院管理制度實施方案》進一步落實醫療質量安全院、科兩級責任制,著重完善住院服務績效管理配套制度,確保住院服務績效的計劃制定、執行、評價、反饋、結果應用、計劃調整形成一個完整的閉環結構[32],促進住院服務績效改進方案落地實施,實現對住院服務績效管理效果的監督跟進與改進措施的動態調整。