干預圖應用于卒中患者健康促進的研究進展

周王青 朱藍玉 劉力碩 劉 言 李 佳

長春中醫藥大學，吉林 長春 130117

腦卒中是目前致殘和致死率高居首位的疾病，且首次卒中的總人數不斷增加，其中急性缺血性卒中占所有腦卒中的69.6%～70.8%，卒中已成為一個嚴峻的醫學和社會問題［1-3］。加拿大卒中實踐指南建議將卒中視為一種長期狀況，強調了醫療系統的充分整合和協調對開展卒中連續性護理的重要性［4］。為推動醫學理論層面的發展并與臨床實踐進行融合完善，需要一個系統的框架指導基于理論和證據的干預計劃的形成，并考慮可能引起干預發生變化的影響因素［5-6］。基于干預圖（intervention mapping，IM）的指導框架，能為卒中患者及其護理者提供制定和評估健康促進的管理計劃，以適應醫療康復環境，相關研究將解決卒中健康護理路徑中的缺口，并提供一個可效仿的、基于理論或證據的長期卒中服務系統［7-8］。干預圖在國外已廣泛應用于婦幼保?。?-10］、傳染病預防［11］、癌癥［12］及慢性病健康管理［13］等領域，而國內開展此類研究甚少。本文主要綜述干預圖的概念框架及其在卒中患者健康促進計劃中的研究現狀，并提出研究不足與展望，以期為提高我國卒中患者健康促進方面的護理質量提供指導依據。

1 干預圖概述

干預圖（intervention mapping，IM）是以理論和證據為基礎的一種用于指導健康行為促進干預項目的六階段理論框架（也是一種循證方法），由Bartholomew 等［14］于1998 年首次研究制定，其核心圍繞著干預，目的是幫助健康促進項目規劃者在干預發展過程（開發、實施、評價）中的每一步進行有效決策。干預圖的形成主要基于3 個方法：（1）以相關理論和證據為基礎的方法，指導行為改變干預措施的制定、實施和評估；（2）協作的方法，鼓勵所有參與干預的利益相關者在規劃過程中參與決策的各個方面；（3）生態學方法，基于人與環境的視角從多個層次（個人、人際關系、組織和社區）來發現健康問題并采取干預［5，15-16］。干預框架的每個步驟都需要完成幾項具體的任務，從而產生一個初步成果，為后面的步驟提供基礎，實施步驟包括：（1）需求評估［5］；（2）制定近似計劃目標；（3）基于理論的干預方法和實踐策略；（4）制定干預計劃；（5）實施計劃；（6）評價計劃［6，14］。干預圖要求開展健康促進計劃的實施者設想多層次、基于理論的行為改變目標，這些目標是整體計劃的基礎，以及考慮其如何相互作用以產生預期效果［17］，且在干預目標、決定因素、理論方法和干預組成部分之間建立明確聯系，闡明支持干預的因果假設［18］。

2 干預圖應用于卒中領域的國內外研究現狀

2.1 國外研究現狀在國外的卒中研究領域，干預圖最先于2010 年，用于休斯頓和印第安納波利斯的退伍軍人健康管理中心的二級卒中預防計劃［19］，后于2013 年結合以患者為中心的框架，用于普通卒中后患者群體的康復過程，以追求康復質量和干預效果的提升［20］。至此，國外研究者繼續開拓干預圖應用于卒中患者的不同特定康復領域，對卒中患者的身體活動、久坐行為、卒中患者照顧者照顧負擔、卒中知識掃盲視頻開發、卒中患者針對性的慢性病管理計劃等均開展了相應的研究［21-24］，以及跟隨智慧醫療發展的步伐，開發了數字化卒中健康管理計劃［25］，依托智慧醫療的高效性、便捷性和系統性等為卒中患者的全方位健康管理提供了堅實保障，但目前多開展質性研究，量性研究較少，有效性有待進一步驗證。

2.2 國內研究現狀目前，國內基于干預圖的應用研究多集中于急性冠脈綜合征、慢性腎病和頸椎前路術后等患者的康復干預［26-27］，而卒中領域研究尚處于理論起步階段，實踐研究有待開展，間接顯示了此研究領域的缺口。未來可積極探討新型干預框架對卒中患者的康復效能，并研發符合我國國情、卒中患者群體癥狀特征的基于干預圖的健康促進計劃。

3 干預圖應用于卒中領域的成效

3.1 控制風險因素，促進健康管理卒中的風險因素復雜多樣，包括短期風險因素（如感染性事件、敗血癥和壓力）、中期風險因素（如高血壓和高脂血癥）及長期危險因素（如性別和年齡）［28-29］。通過識別和管理可變的風險因素，有利于降低卒中患者的復發率和經濟負擔。Sakakibara 等［24］基于干預圖的指導框架開發了卒中幸存者的健康管理項目，并成立了多學科規劃小組（包括神經學家、心理學家、物理治療師、營養師和物理治療師），以期通過患者生活行為的管理（提出患者將在6個月的健康教育干預后改善不良行為并保持健康生活的假設），從而控制卒中的風險因素（如體育活動、飲食習慣、壓力管理、吸煙和飲酒等），如果各項評估顯示積極的效果，研究者將考慮下一步進行試點研究。Denny 等［23］利用干預圖開發了基于視頻的卒中知識教育干預（制作5分鐘的教育視頻，重點強調結合圖表和視覺材料），期望能幫助急性卒中幸存者了解卒中，降低卒中復發的風險。卒中教育視頻的設計與各種文化水平兼容，解決了卒中幸存者及其家屬在從急診醫院到康復中心或家庭的過渡護理中最常見的問題，但這只是一個基于視頻的卒中掃盲干預的理論驅動研究，由于英語語種限制，試點研究開展尚少，缺乏效果明確的證據。卒中后活動度下降和久坐也是卒中風險因素，對患者康復產生不利影響，降低其生活質量，顯示出為卒中患者專門定制干預的需要［30］。Ezeugwu等［21］選取38 名卒中幸存者使用干預圖開展質性研究，提供8周以家庭教育為基礎的患者久坐行為干預計劃，結果滿意度達89%。Mahmood 等［31］在一項質性研究中采用干預圖法探討影響社區腦卒中10名幸存者堅持居家鍛煉活動的因素，訪談重點是感知障礙、促進因素和周圍環境變量等可能會影響其堅持在家鍛煉的因素，采訪時間30～45 min，以期促進中低收入國家卒中幸存者堅持鍛煉的有效干預措施的發展。Morris 等［32］基于干預圖開發了“We Walk”（一項為期12 周的以人為中心的雙重行為改變干預，旨在通過戶外行走增加社區居住的卒中患者的身體活動），共包括3 個階段：第一階段，確定關鍵的干預組成部分（關于步行好處的信息、培養行走的動力和信心、促進雙重目標的設定和制定計劃、行走監測、克服挑戰和維持行走行為）；第二階段，通過利益相關小組和行為改變專家的審查認可干預的組成部分和結構，強調二元關系是潛在成功的核心；第三階段，制定卒中患者及其同伴的干預內容和手冊。結果顯示參與者更喜歡便利的面對面互動及電話干預手段，這種基于循證和以人為中心，并結合數字科技的新型干預，為卒中幸存者提供適當的社會支持，對未來相關研究的完善及創新奠定良好基礎，以進一步評估其可行性、有效性和成本效益。

3.2 改善治療依從性研究表明，堅持基于指南的二級卒中預防的患者，其復發風險相對于未遵守指南的患者較低，但復發的殘余風險仍存在［33］。研究顯示與服藥依從性低的患者相比，依從性高的患者全因病死率降低了48%，非致命性心血管事件的風險降低了23%［34］。Damush 等［35］發現，干預6 個月后，經干預圖修改制定的退伍軍人卒中幸存者的服藥依從性顯著改善。但此研究局限性在于，這是一個多層次的干預（同時在兩個醫療中心，由臨床醫生和護士共同實施干預），無法明確各醫療單位實施者的實施內容是否相同及報告的數據是否準確，對結果可能造成不確定的影響。后續開展相關研究應嚴格規定具體研究區域、專業人員、干預措施及干預群體等，確保研究結果可靠、準確、真實，切實對患者的情況起到積極作用。

3.3 改善院前就醫延遲卒中就醫延遲導致許多并發癥和更高病死率，給患者及其家庭、醫療系統帶來經濟負擔，故早期識別卒中癥狀并立即采取行動尋求緊急治療至關重要，這可能成為改善卒中預后的重點［36］。Caminiti 等［37］基于干預圖對卒中幸存者進行院前就醫延遲研究，分需求評估和干預計劃開發兩個階段進行。第一階段：進行兩次橫斷面調查，旨在分析目標人群的卒中意識和院前延誤的行為決定因素。第二階段：制定一個近似目標的矩陣，選擇基于理論的干預方法和實用策略，并制作計劃的組成部分和材料。研究發現，教育信息旨在解決兩個主要問題：卒中癥狀描述和立即呼叫急救中心的必要性。此外，在減少院前延誤方面有研究采用便捷的多維度遠程醫療模式，通過智能設備、視頻會議和移動無線傳感器等，為患者選擇舒適的醫療服務環境并提供及時處置疾病緊急情況的措施［38］，在干預圖開發制定中融合應用，改善卒中院前就醫延遲的不良影響。

3.4 幫助卒中幸存者重返工作卒中后大量幸存者經歷長時間的失業，減少了患者生產力。與此同時，復工不只是事件的結果，也是一個“從功能恢復的最初步驟開始，以實現全部職業潛力為結束的過程”，這就需要專業人員為卒中幸存者提供一定幫助［39-40］。Olaoye 等［39］以干預圖為指導開發了卒中重返工作干預計劃，利用德爾菲法對卒中幸存者重返職業的明確途徑和重返工作干預的基本內容建立了專家共識，制定一個為期12周的方案，由四個相互關聯的干預階段組成，即：評估階段、基于診所的工作和非工作特定干預階段、工作測試安置階段和客戶全面參與角色階段。商定一套實施策略，包括使用跨學科團隊、調整干預措施以滿足卒中幸存者的需要，以及使用個案管理方法。以利于最終達到提高重返工作率和卒中幸存者、工作者角色快速恢復的目的。

3.5 改善卒中照顧者負擔Hall等［22］基于干預圖框架建立卒中照顧者健康管理計劃，目的主要為減輕卒中照顧者的負擔。干預計劃為需求評估，收集證據并開發負擔的邏輯模型，利益相關小組（包括研究人員、護理人員及社區醫療衛生人員）確定干預優先事項和制定方案目標（如照顧者的出院過渡準備充分與否、負性情緒、藥物管理知識、患者活動知識等）、制定方案成果和績效目標、選擇理論方法和實際應用（程序設計）、創建一個可行的計劃，以達到卒中幸存者的照顧者在從醫院到家庭的過渡之前和過渡期間做好更充分的準備來減輕負擔的目的，且過渡護理的連續性也是體現醫院對病人高質量護理的一個重要方面。

4 干預圖與護理程序的異同及其創新點

干預圖與常規護理程序（包括評估、診斷、計劃、實施和評價）類似，具有以下相同點：（1）兩者均為系統的指導框架，建立具體的實施步驟；（2）目的是解決患者健康問題，提升健康水平；（3）評估和評價同樣貫穿于健康促進的全過程。但其差異也造就兩者在應用方面體現不同的價值內容：（1）干預圖通常成立多學科小組作為評估人員，整合各?？圃u估結果更完善；護理程序則主要以護士為主，個人主觀意念干擾大。（2）干預圖針對的研究對象可為個人、組織或社區，評估主要通過文獻、證據審查或定性研究來確定患者健康需求；而護理程序一次只針對單個患者，主要對患者及其病歷資料進行即時評估。（3）雖兩者評估和評價均貫穿干預制定全程，但干預圖的評估和評價是為了及時發現每個階段干預計劃是否符合研究對象及環境，過程中可隨時調整計劃以確保干預最佳效果，靈活性強；而護理程序的評估是整個過程開展的基礎和關鍵，評估失誤會導致后續計劃和預期效果的失敗，導致護理程序從第一步重新開展，評價也只是單純對每個階段的實施結果進行分析總結，固化性強。（4）干預圖將患者全部健康問題同時納入干預方案或只納入最迫切的健康需求；護理程序則將評估的所有護理問題每項均按照五步驟開展護理活動，并按緊迫性排序，依次解決問題。

創新之處：（1）通過干預圖制定的健康促進計劃詳細報告了應用理論、經驗證據和實踐觀點，使計劃可直接作為后續相關研究開展的基礎或借鑒依據，不限于單個研究群體；（2）多學科規劃小組聯合參與者采用共享決策的方法，有助于開發以患者為導向且高效的健康促進計劃；（3）干預圖指導下的早期干預計劃對具體干預研究提供前期保障，以大致確?，F實干預是否具有可行性、科學性及高效性［24］。

5 研究不足與展望

5.1 干預圖應用復雜且耗時基于干預圖的開發和應用復雜且耗時，具有挑戰性，涉及文獻審查、利益相關焦點小組工作和團隊會議等，嚴格完成六步驟需要近一年時間不等［41］。各步驟包含多個具體任務，制定需要研究團隊進行充分考量，并進行貫穿全程的評估工作，以便及時修改不適宜的干預措施［42］。這對一些短期研究在時間上產生了限制，Eldredge等［43］在2016年制定的指南中提出，為節省時間，可在第一步驟（需求評估階段）進行快速審查，一開始就根據排列的優先事項，選擇患者最突出的重點問題進行干預措施的制定，從而在有限時間內達到最優化預期結果的目的。在研究的革新過程中，部分研究者（如Caminiti、Hall 等）［37，22］并未采用六步驟進行全面干預評估，而是根據自身研究特點和卒中患者的個性化特征靈活運用干預圖，只選取2～4個步驟。在研究過程中，對干預圖進行一定程度的創新［44］，干預步驟可根據具體情況進行重點采用分析和刪減，以更好得到預期效果，提升干預圖的適應性、靈活性和高效性。

5.2 開發及試點研究不足目前基于干預圖對卒中患者的干預計劃開發以國外研究居多，但開發方向尚不全面，多集中于廣泛的控制風險因素與健康管理等，未對卒中患者具體的心理健康、多種治療依從性（如康復運動）、相關并發癥（如偏癱、痙攣、吞咽障礙等）控制等進行針對性的干預開發，且對藥物治療依從性、院前就醫延遲、患者重返工作路徑及照顧者負擔等方面的研究僅為單個，加上試點研究的缺乏，無法確定干預開發是否具有一定實施性、有效性和接受性。后續研究者應在持續革新項目開發的同時，基于理論并聯合實際應用人群或環境開展試點研究，以證明開發項目的成效，發揮干預圖的多樣化潛能，為醫療保健事業的進步增添新源泉。

5.3 研究報告信息不完善基于干預圖的健康促進干預計劃存在較多研究信息報告不全：（1）在需求評估階段，多以審查以往文獻、證據的方式，并未報告實際患者的參與［24］；（2）利益相關小組的成員組成在有的研究中也未進行說明［21］，這使項目策劃小組決策的可接受性存疑，即在整個介入開發過程中，不確定利益相關者如何參與，如何為決策提供信息（基于理論或基于實際因素），因為并不是相關研究都嚴格開展六步驟內容［45］；（3）Powell 等［46］在一項研究議程中強調，在多元實施策略中普遍缺乏如何選擇組成部分（即離散策略）的理由，同樣被忽視的是，怎樣確定優先事項并選擇具體的理論方法來改善這些因素；（4）很少有研究報告對該計劃或干預措施進行試點測試（步驟4的一部分），或提供有關當前計劃評價的詳細信息（步驟6）［47］。未來研究在開展過程中，應詳細報告利益相關小組、患者或社區組織成員的組成，其在任何一個步驟中參與項目的時間、形式及所造成的影響等，制定每一項干預或選擇什么樣的理論方法都應強調清楚是基于怎樣的標準，盡可能完善研究中每一步驟的信息內容，減少模糊、缺失的表達，以便后續研究者能進行更清晰、直觀的審查或基于此進行創新性研究，進而改善醫療實踐項目，提高其適宜性、實踐性。

5.4 融合互聯網+醫療，采用數字化設備也有研究聯合互聯網工具進行干預研究，Hadjiconstantinou等［48］基于網絡技術聯合干預圖開發了2 型糖尿病患者的數字化自我健康管理程序；Palacz等［49］基于干預圖開發了一個數字化行為改變項目，以期為肥胖人群提供健康促進計劃；Van Pelt等［50］創建了電子臨床決策和支持系統，以利用干預圖達到提高婦女產前護理質量的目的。未來國內的研究開展可嘗試基于互聯網+醫療平臺（為出行不便患者提供便利居家健康促進服務）或卒中門診，由干預小組采用數字化設備（結合干預對象文化程度、認知水平及疾病進展等進行調整）對卒中患者及照顧者進行康復技能培訓、心理疏導等干預措施，還可利用可穿戴設備加強自我管理與監測，讓科技服務于醫療與人類健康。

干預圖為護理人員更好地對卒中患者進行健康促進干預、提升患者整體健康水平提供了一個科學、系統的指導框架，可指引護理人員對干預計劃的制定進行更深層次、多維度的思考，如何確定決定因素、因果假設和預期目標的設置，及何時進行適應性修改等。但太多基于證據的干預計劃最終并未開展實施，造成效果反饋延遲，對醫療衛生事業的發展難以起到促進作用。故將來護理人員應在現有研究的基礎上不斷開拓創新并積極開展多中心、大樣本且報告詳細的試點研究，更好證明其對干預結果的有效性及其他影響。總之，干預圖作為結合科學證據和理論的循證干預框架，為卒中患者健康行為干預措施的發展提供了一個更完善的迭代過程，使卒中健康促進計劃更完善、更有效、更廣泛地傳播和應用。