磁共振成像在甲狀腺相關性眼病活動性評估中的研究進展

黃茜 龍健

（重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科，重慶 400016）

甲狀腺相關性眼病（Thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）通常又叫做Graves 眼病，它是一種自身免疫性炎癥性眼眶疾病，在病情嚴重時可導致甲狀腺功能障礙性視神經病變或者暴露性角膜潰瘍，影響視力甚至導致失明[1]。目前臨床上主要依據臨床活動度評分（Clinical activity score，CAS）來對患者進行活動度評估?；顒悠诨颊邔μ瞧べ|激素免疫抑制治療反應較好。然而，非活動期患者很難再從糖皮質激素治療中獲益，所以治療方式通常以手術治療為主，如眼眶減壓術[2]。因此，精準地對TAO 患者進行活動度評估是至關重要的，但是CAS 評分具有比較強的主觀性，因此可能需要選用較為客觀的影像學指標聯合CAS 評分來對患者進行活動性分期。

目前國內外眾多研究表明，磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）中的一些序列在甲狀腺相關性眼病的診斷、活動性評估、療效預測方面均有一定應用價值，故本文將對磁共振成像技術在甲狀腺相關性眼病的活動性評估中的研究進展進行綜述。

1 T2mapping 序列

T2mapping 序列是一種定量的磁共振序列，能通過勾畫感興趣區域來定量測定相應部位的T2 值，從而反映組織中的含水量。有研究報道，T2 值與TAO活動期有著明顯相關性，可T2mapping 對TAO 的活動性有著較高的診斷價值。國內外不少研究報道了，T2 值用于預測 TAO 活動性的價值較高，認為T2mapping 可以輔助對TAO 患者進行活動性分期。Jiang 等[3]認為T2mapping 與CAS 相結合，能提高對TAO 的活動性分期的預測價值。Li 等[4]報道了眼外肌的T2 弛豫時間（T2 relaxation time, T2RT）區分不同活動性TAO 患者的診斷界值為74.295 ms。陳文等[5]發現眼外肌的T2RT 值≥116.5 ms 判斷TAO 處于活動期的診斷效能最優。Cheng 等[6]發現當mDIXON Quant 序列上眼眶脂肪的水分數（Water fraction，WF）與T2RT 值相結合，對TAO 活動性的診斷效能最佳。Das 等[7]證明了T2RT 可以區分正常和存在炎癥的眼外肌，認為T2mapping 比STIR 序列在評估TAO 的活動性方面更加具有應用價值?？傮w來說，很多文章都肯定了T2mapping 在TAO 的活動性評估方面的應用價值，關于淚腺、眼眶脂肪的研究較少，且尚未找到一個較為統一的診斷界值。

2 STIR 序列

短時反轉恢復序列（Short tau inversion recovery，STIR）是一種常用的脂肪抑制序列，可以將眼眶內部的脂肪組織變為低信號，從而有助于觀察眼外肌的炎癥水腫情況。Li 等[4]對TAO 患者同時進行了STIR、T2mapping、3D-T1-FFE 掃描，并測量了眼外肌的相關MRI 參數，結果發現信號強度比（signal intensity ratios，SIR）用于評估活動性的診斷效能不及T2RT，其診斷界值為1.889。Ma 等[8]報道了眼外肌的SIR 值判斷活動期的診斷界值為2.17。Ge 等[9]報道了其中下直肌的SIR 值對活動期判斷具有最佳診斷價值，最佳診斷界值為2.9。Tortora 等[10]同樣證實了STIR 序列上的信號強度與CAS 之間成正比，驗證了STIR 序列用于確定疾病活動期比單純CAS 更敏感。總而言之，目前有不少研究肯定了STIR 序列在評估TAO 患者的活動性方面具有較佳的診斷價值，但是具體的診斷界值尚未有一個統一的結論，甚至不同研究得出來的界值相差較大，在未來可以開展大樣本、多中心研究來尋找一個更為可靠的診斷界值，以此為臨床上TAO活動性的準確判斷提供可靠的依據。

3 DWI 序列

彌散加權成像（Diffusion weighted imaging，DWI）又叫擴散加權成像，它可以提供有關于組織內部水分子彌散運動的信息，其主要的參數為表觀擴散系數（Apparent diffusion coefficient，ADC），ADC 可以反映組織內水分子的彌散運動情況。Fu 等[11]發現在RESOLVE-DWI 圖像上，右眼的內直肌有著最大的曲線下面積（Area under the curve，AUC）0.697，而在TGSE-BLADE-DWI 圖像上，左眼上直肌有著最大的AUC 值0.657，兩種DWI 在檢測TAO 活動性方面的效能無明顯差異。李德福等[12]發現DWI 的ADC 值對于活動期TAO 的診斷效能較好，最佳診斷截點為為0.939 μm2·s-1。王斐斐等[13]報道了DWI 中眼外肌的 ADC 值預測 TAO 活動性的最佳截點值為1.522×10-3mm2·s-1。Feeney 等[14]同樣發現了眼外肌的ADC 值與CAS 呈顯著正相關，認為DWI 是利用CAS評分對患者進行活動度評估時的重要輔助工具。Kilicarslan 等[15]同樣也對TAO 患者進行了DWI 掃描，結果發現眼外肌的ADC 值在TAO 與HC 之間有顯著差異，但是ADC 值與CAS 評分并沒有顯著相關性。由此可見，目前有不少研究肯定了ADC 值在檢測TAO 活動性中的應用價值，但國內外關于ADC 值與CAS評分之間的相關性尚且沒有較為統一的結論。

4 DTI 序列

彌散張量成像（DTI）可以在三維空間內反映組織內水分子的微觀運動信息，常用的定量參數有平均彌散系數（Mean diffusivity，MD）、各向異性分數（Fractional anisotropy，FA）、軸向彌散系數（Axial diffusivity，AD）、徑向彌散系數（Radial diffusivity，RD），MD 和FA 值分別能反映水分子彌散的幅度和方向性[16,17]。曹一楊等[18]研究了TAO 患者淚腺的ADC 和FA 值，發現活動期患者FA 更小，而ADC 值更大，認為淚腺的ADC、FA 均對TAO 活動性有一定的診斷價值，ROC 曲線提示兩者聯合對于TAO 活動性的診斷效能最高。Chen 等[19]發現與非活動期TAO 相比，活動期TAO 淚腺的FA 明顯降低，ADC明顯升高，ROC 曲線表明淚腺的FA 值對疾病活動性的鑒別效果優于ADC 值。除了研究淚腺的報道，國內外也有研究視神經、眼外肌的報道。Lee 等[20]對TAO 患者的視神經進行了研究，發現活動期患者的視神經的RD 值更低，而 FA 值與CAS 呈正相關，認為DTI 可以描述視神經的早期微觀結構改變，其中，FA 值還能反映疾病的活動性。Chen 等[21]對不同活動性的TAO 患者的眼外肌和淚腺進行基于rs-EPI 的DTI 序列掃描發現較高的MD 值和較短的病程與TAO 的活動期相關，內直肌的MD 值和病程都是預測疾病活動性的顯著指標，兩者聯合時對疾病活動期的診斷效率最佳。但是并不是所有研究都發現了不同活動期TAO 患者DTI 定量參數值的差異性。Han 等[22]報道了眼外肌的DTI 定量參數在活動期和非活動期患者之間沒有差異，認為DTI 的部分參數值雖然可以應用于診斷TAO，但是在反映疾病活動性方面存在局限性。綜上，目前僅有少量關于將DTI 應用于TAO的研究，主要集中在研究視神經的微觀結構改變方面。雖然某些研究已表明DTI 能夠通過測量眶內組織來幫助我們明確TAO 的診斷和分期，但是也有研究沒有發現相關參數值在不同活動度患者之間的差異，所以DTI 在TAO 的活動性評估方面的應用價值研究結論還存在一定的爭議。

5 DCE-MRI 序列

動態增強磁共振成像（Dyanmic contrast -enhanced MRI，DCE-MRI）通過注射釓對比劑來獲取注射造影劑前、中、后的一組連續圖像來反映組織中血流參數和血管通透性，從而反映局部微循環情況[23]。霍蕾等[24]利用DCE-MRI 的定量指標來評價非活動期TAO 患者眼外肌的受累特點，發現TAO 患者內直肌的各定量參數減低，而上直肌的各定量參數增高，其中Ktrans值變化最為敏感，是反映微循環變化最有意義的指標，可以作為評估非活動期TAO 眼外肌受累的參考指標。吳桐等人[25]發現活動期TAO 患者的DCE-MRI 部分參數值比非活動期患者高，其中下直肌和內直肌的參數變化是最明顯的，認為DCEMRI 可以用來評估TAO 活動性。JIANG 等[26]發現與非活動組TAO 患者相比，活動組的ER 和WR 值升高，Tpeak值降低，認為DCE-MRI 可以反映TAO 患者眼部微循環情況，在區分不同活動性的TAO 患者中有應用價值。Wu 等[27]測量了不同活動性TAO 患者淚腺的Ktrans和kep值，最終認為kep在反映TAO 患者淚腺微血管通透性方面比Ktrans更準確?？傮w而言，目前關于DCE-MRI 對TAO 進行活動性評估方面的研究較少，雖然已有研究初步發現DCE-MRI 在TAO中的應用價值，但是尚且沒有一個較為統一的研究結論，其應用于甲狀腺相關性眼病的活動性評估中的價值有待進一步探究。

6 總結

本研究總結了目前常見的MRI 序列應用于TAO活動性診斷中的研究進展。綜上所述，近年來，關于MRI 應用于甲狀腺相關性眼病的研究越來越多，大多數的研究是對眼外肌進行測量，關于淚腺和眼眶脂肪的研究較少。

關于T2mapping、STIR 相關參數在TAO 活動性中存在一定的價值這一結論較為一致，但是關于DTI、DWI 在TAO 活動性方面的應用價值尚存在一定的爭議，有的研究肯定了其應用價值，也有個別研究沒有發現DTI 參數在不同活動性患者中的差異。

總體來看，MRI 在TAO 的活動性評估中存在應用價值，有望在未來作為一種臨床上的輔助評估方式，與CAS 聯合來對TAO 患者進行更為準確的活動性評估。