玻璃異物致椎動脈斷裂并發顱內感染患者1例護理

初紅霞 苘乾峰

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.008

【摘要】 總結1例玻璃異物致椎動脈斷裂并發顱內感染患者的觀察與護理。明確護理要點，參與術前討論，了解手術方案，做好充分術前準備，制定預見性護理方案，嚴密觀察，提供個性化的護理方案，做好體位管理，營養支持，康復指導，經過精心的治療與護理，患者康復出院。

【關鍵詞】 玻璃異物；椎體動脈斷裂；顱內感染

文章編號：1672-1721（2024）03-0023-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.74

椎管內異物可引起疼痛、神經根病或脊髓損傷，引起顱內感染和椎動脈破裂的報道很少。威海市中心醫院收治1位患者，玻璃碎片植入頸椎管和椎間孔內，引起高熱和昏迷，繼發顱內感染。經過醫護人員治療與護理，患者恢復良好出院，獲得滿意的護理效果，具體報告如下。

1 病歷資料

患者，女性，72歲，因“不慎摔倒，被玻璃刺傷頸部及左上肢2 h”于2019年4月11日入院?；颊呒韧懈哐獕骸⒛X出血病史，左側肢體癱瘓5年。甲狀腺外科醫生對患者進行緊急清創，發現傷口已到達頸椎前筋膜，但沒有發現異物。術后早期患者恢復良好。2019年4月18日，患者出現體溫升高、嗜睡、神志淡漠、呼之不言語、血氧飽和度90%的情況，急請相關科室會診。動脈血氣分析結果總體正常，無低氧血癥或二氧化碳積聚。CT檢查未發現新鮮腦出血或腦梗死，但發現C₅的頸椎管（見圖1）和左側椎間孔內有異物（見圖2）。CT血管造影顯示，椎間孔內有異物刺穿左側椎動脈（見圖3）。腰椎穿刺顯示腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）為混濁血性，腦脊液生化檢查顯示血糖為1.57 mmol/L，低于正常值下限。血常規結果顯示，白細胞計數為22.26×10⁹/L，中性粒細胞百分率為93.7%，C-反應蛋白為273.4 mg/L，降鈣素原6.165 ng/mL，證實為頸椎管及椎間孔異物引起的顱內感染。取患者血液和腦脊液進行細菌培養，結果顯示無細菌生長。2019年4月20日行全身麻醉手術，術中見硬膜囊破裂，有淡黃色腦脊液流出，取出約0.5 cm三角形玻璃碎片（見圖4），碎片取出后見脊髓損傷，行左側C₅和C₆椎板切除術，取出神經管內長約0.5 cm的四角形玻璃碎片（見圖4），術中診斷頸椎椎管內異物并脊髓損傷，左側椎動脈損傷，左側5橫突孔骨折，給予頸后路5、6左側半椎板切除，椎管探查、椎管和神經管內異物取出，椎動脈探查填塞、鈦網內固定術（見圖5）。術后患者逐漸恢復意識，感染得到了控制，體溫恢復正常。10個月后隨訪，患者恢復良好。

2 護理

2.1 術前討論

護士長及責任護士全程參與術前病例討論，了解手術方案及手術后可能出現的并發癥，做好預見性護理方案。

2.2 心理護理

由于患者年齡較大，手術難度大，風險高，活動受限及擔心治療效果，患者及其家屬心理壓力大。因此，護士全面評估患者及其家屬的需求，做好全方位的護理。圍術期護士全程耐心傾聽、細心觀察，給予溫馨體貼的支持和鼓勵，取得患者及其家屬的信任，調動患者及其家屬的主觀能動性，消除顧慮，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理。

2.3 睡眠護理

我國約有半數成年人曾出現過不同程度的睡眠障礙，而住院及圍術期患者普遍存在睡眠紊亂的情況^[1]。術前睡眠紊亂可能導致患者圍術期精神緊張、血流動力學波動，從而影響麻醉及手術效果，甚至預后不良^[2]。護士術前、術后充分評估患者的睡眠情況，通過對患者的睡眠環境、睡眠心理進行干預，提供促進睡眠的飲食及物理方法——耳穴壓豆、藥物泡腳等，必要時遵醫囑應用藥物，保證患者睡眠良好，提高對手術的耐受力。

2.4 體位護理

由于玻璃刺破硬膜囊，為減小術后肢體對硬膜囊的壓力，護士應及時與患者及其家屬溝通好，告知調整體位的目的，提高患者依從性。協助患者取頭高足低位（10°～30°），頸部制動，頸部兩側各用2 kg綠豆袋固定，將毛巾卷置于頸下，枕部墊雙層毛巾，每2 h更換1次，防止枕部皮膚壓力性損傷。待患者生命體征平穩后，每2～3 h協助翻身拍背，緩慢進行，翻身時保持頭、頸、肩部在一條軸線。創口愈合前禁止患者下床，拔出引流管后使用頸托固定，頸托內置小毛巾，增加舒適度?；颊咦髠戎w癱瘓，需保持患肢的功能位，使用軟墊將左下肢抬高15°～30°，同時翻身后注意兩側肢體間墊軟枕，防止長期臥床導致骨隆突處皮膚發生壓力性損傷。

2.5 病情觀察

嚴密監測患者生命體征及神志的變化，注意監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志等變化，結合血氧飽和度情況，確定給氧濃度、流量和時間，使血氧飽和度維持在90%以上，必要時進行動脈血氣分析，及時發現患者缺氧的情況。術后24 h內嚴密觀察肢體運動及感覺變化情況，注意與術前相對比，了解有無血腫壓迫脊髓，一旦出現應及時通知醫生處理。嚴密觀察患者有無頭痛、眩暈、惡心、嘔吐等腦脊液漏癥狀及顱內感染改善情況。

2.6 傷口引流護理

術后觀察刀口敷料處的滲出情況，保持引流管通暢，將引流管妥善固定于床邊，引流管不可橫跨床檔，不可高于引流口處，防止扭曲、脫落，擠壓引流管時自上而下按，保持有效引流，記錄引流液色、質量，正常引流液為暗紅色血性液，一般引流量24 h不超過300 mL。引流量＞100 mL/h或者呈血性，持續3 h，提示有活動性出血的可能，立即聯系醫生處理。若引流出淡紅色液體進行性增多且顏色變淺或轉清，或切口紗布被淺紅色或無色液體浸透者，或引流液出現分層，考慮腦脊液漏。此時將引流管負壓解除，及時通知醫生。若無異常，一般術后48～72 h引流液明顯減少即可拔除引流管，拔管時注意嚴格執行無菌操作，拔管后繼續觀察刀口敷料滲出情況，做好記錄。

2.7 疼痛護理

手術后應用視覺模擬評分（visual analogus scale，VAS）法對患者疼痛感及疼痛耐受性進行評估，每日至少1次，并結合患者病情行動態評估。對患者做好疼痛相關宣教，讓患者了解疼痛產生的原因，消除患者焦慮、抑郁情緒。同時對患者進行有效的體位干預，協助患者保持特定舒適的體位，減輕術后不適感。鼓勵患者家屬多與患者交流，分散患者注意力，從而減輕患者術后疼痛感。術后常規給予患者應用自控鎮痛泵（patient controlled analgesia，PCA），告知患者PCA使用目的、方法及安全性，增強患者使用信心。同時對患者家屬進行PCA健康宣教，指導家屬觀察患者使用PCA過程中有可能出現的不良反應，如有異常，及時告知醫護人員。

2.8 特殊用藥護理

術后應用低分子肝素，預防深靜脈血栓的發生。掌握正確的注射方法，合理選擇注射部位。研究發現低分子肝素皮下注射時于腹部皮膚皺褶最高點垂直進針，捏起皮膚可有效分離皮下組織與肌層，避免刺激筋膜產生明顯疼痛，捏起皮膚不僅易定位進針位置，保證進針深度，還可以增加皮下間隙，不易破壞松弛的小血管，并可促進藥物吸收，使其在脂肪中均勻彌散，避免藥物誤入肌層，減少皮下出血的情況發生，減輕皮下出血的程度^[3-4]。注射時應觀察患者腹部皮膚是否出現瘀斑、注射部位有無出血、口腔牙齦有無出血等。觀察術后切口有無皮下瘀血或滲血。定時對患者的凝血功能進行檢測，做好出血的風險評估。

2.9 營養支持

囑患者進食高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的低脂、低鹽且富含纖維素的食物，少量多餐，促進切口愈合和骨質融合，增強抵抗力，促進胃腸道的蠕動，保持大便通暢，勿用力排便，遵醫囑使用緩瀉劑。同時注意保暖，防止受涼引起咳嗽、打噴嚏。定期復查電解質水平，觀察有無電解質紊亂。

2.10 功能鍛煉

針對患者病情及早進行各部位的功能鍛煉，預防長期臥床引起的并發癥。麻醉效果消失后開始指導患者進行雙手的握、捏動作練習，雙上肢屈伸練習及雙下肢踝泵、股四頭肌的運動，以患者主動鍛煉為主，對于不能主動鍛煉的動作，采取被動鍛煉，制定針對性個人功能鍛煉的計劃表，遵循循序漸進的原則。引導患者進行呼吸功能鍛煉，指導深呼吸和吹氣球，每天至少機械輔助叩背2次。注意左側肢體的保暖，預防寒冷刺激造成靜脈痙攣導致血液出現淤積。應用動靜脈氣壓泵，30 min/次，1～2次/d，開展多方面的功能鍛煉，能夠有效降低血液的黏滯度，促進血液循環，進而預防深靜脈血栓的形成和長期臥床引起的廢用性肌萎縮。

2.11 預防再跌

老年人跌倒常由多種危險因素共同作用導致，所以要采取多方面的聯合預防措施。進行跌倒的動態風險評估，巡視時加強語言提醒，懸掛高風險標識，告知患者及其家屬存在的風險點，讓患者和家屬觀看視頻，使患者和家屬通過影像加深對跌倒風險、后果的認知。同時現場示范跌倒時應采取的補救措施，將危害減到最小。

2.12 出院指導

指導患者佩戴頸托4～6周，告知患者佩戴頸托的方法。定期復查，講解出院后康復訓練和預防再跌倒的重要性。

3 結果

患者手術后第2天神志轉清，但相繼出現血象高、低鈣、低鈉、低蛋白、胸部CT雙側肺炎等不穩定期指標，給予支持療法的同時監測各項指標，及時對癥處理。患者的癥狀逐步改善，術后14 d拆線，頸托保護協助下床活動。出院1、3、6、10個月后隨訪，患者恢復良好。

4 討論

椎管內異物臨床極少表現為無癥狀。該例患者左肢癱瘓已有5年，因而影響對神經系統的觀察。玻璃異物從頸椎前方經椎間孔進入椎管，CT顯示玻璃異物位于頸椎管和椎間孔內，刺穿硬腦膜和椎動脈。根據經驗，該異物可能會導致左側肢體神經損傷，如損傷水平以下的不同類型的感覺、運動和自主神經功能的喪失。左椎動脈破裂可導致小腦、腦干和初級視皮層缺血，出現眩暈、視力障礙、惡心嘔吐、共濟失調等癥狀。但該患者并未出現這些癥狀，直到1周后體溫升高，進而發現顱內感染。由此說明，護理過程中觀察病情要細致，嚴密監測生命體征變化，不能主觀臆斷。生命體征受大腦皮質控制，是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正確掌握生命體征的觀察技能與護理是臨床護理中極為重要的內容之一^[5]。椎動脈穿透性損傷較罕見，該患者年齡偏大，且出現顱內感染，護理參與全程治療過程，利用動態影像參與術前、術中的診療活動，預見性護理提前采取干預措施，術后對患者進行全面動態評估，細致觀察，制定個性化的護理措施，有效康復鍛煉，使患者度過病情不平穩期?；颊咦≡阂虻顾?，據統計，65歲以上老年人每年約有1/3的人跌倒1次或多次，且跌倒人數隨著年齡的遞增而增加^[6]。跌倒會給跌倒者生理、心理及經濟上造成巨大的負擔，但是人們往往忽視可能跌倒的因素，無法采取有效措施預防跌倒^[7]。我國目前面臨著人口老齡化的巨大挑戰，老年人又是易跌倒的高危人群，跌倒成為國內研究者日益關注的問題^[8]。護理人員作為一線的健康教育普及者、健康教育指導者，應對患者及其家屬做好宣教，利用口頭陳述、觀看視頻、發放手冊、現場示范等方法讓大健康理念深入人心，切實提高患者及其家屬的依從性，保障患者康復出院，減少再住院次數。

在臨床護理工作中護理人員要匯總個案，提升專業內涵，以人為本，提供精準個性化的護理服務，做好延伸服務，提升臨床護理質量。

參考文獻

[1] YAGHOUBIAN A，KAJI A H，PUTNAM B，et al.Trauma surgery performed by ＂sleep deprived＂ residents：are outcomes affected？[J].J Surg Educ，2010，67（6）：449-451.

[2] IIDA R，KAJIWARA K，KASHIWAI A，et al.Comprehensive evaluation of the effect of triazolam on amnesia during the preoperative period[J].Masui，2011，60（1）：67-74.

[3] RUVINOV E，COHEN S.Alginate biomaterial for the treatment of myocardial infarction：progress，translational strategies，and clinical out-look：from ocean algae to patient bedside[J].Adv Drug Deliv Rev，2016，96：54-76.

[4] 張瑞紅，劉春蕾，吳記先.低分子肝素皮下注射推注時間對注射部位皮下出血影響的Meta分析[J].中國實用護理雜志，2017，33（2）：152-156.

[5] 李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2013：206.

[6] FULLER G F.Falls in the elderdy[J]．Am Fam Physician，2000，61（7）：2159-2168．

[7] SOCIETY A G.Guideline for the prevention of falls in older persons[J].J Am Geriatr Soc，2001，49（5）：664-672.

[8] BENFORD P，YOUNG B，COUPLAND C，et al.Risk and protective factors for falls on one level in young children：multicentre case-control study[J].Inj Prev，2015，21（6）：381-388.

（編輯：許 琪）

作者簡介：初紅霞，女，本科，副主任護師。