卵巢過度刺激綜合征患者的高危因素識別及預見性護理

梁蘭蘭 殷麗學 趙金珠 胡俊平

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.018

【摘要】 卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是一種由促排卵藥物刺激卵巢后引起的醫(yī)源性并發(fā)癥。患者的臨床表現(xiàn)主要為腹脹、惡心、嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)體腔積液、呼吸困難、肝腎功能損害、凝血功能異常，甚至死亡。OHSS缺乏高效的針對性治療，當前重在預防。因此，盡早識別OHSS高風險人群很關鍵。通過對OHSS的發(fā)病機制、高危因素、目前的護理研究現(xiàn)狀等進行總結(jié)，結(jié)合OHSS患者臨床護理經(jīng)驗，旨在提出具有指導意義的OHSS預見性護理意見，進而提升特殊人群的護理質(zhì)量。

【關鍵詞】 卵巢過度刺激綜合征；輔助生殖技術；預見性護理；護理質(zhì)量

文章編號：1672-1721（2024）03-0056-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R271.9

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是輔助生殖技術（artificial reproductive technique，ART）中應用誘發(fā)排卵或超排卵藥物后所引起的一系列復雜并發(fā)癥，患者臨床常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)少尿、胸腹腔積液、低鈉血癥、低血容量休克，甚至危及患者生命^[1]。OHSS的嚴重程度通常根據(jù)患者的臨床癥狀、發(fā)病時間及實驗室檢查分為輕度、中度、重度、極重度^[2]。研究表明，OHSS很少表現(xiàn)為自發(fā)性，絕大多數(shù)是由于促排卵引起的，輔助生殖技術周期中，中重度OHSS發(fā)病率為3%～10%，而高危患者發(fā)病率達到20%^[3]。對于中重度OHSS，預防重于治療，提早采取有效干預措施可顯著降低OHSS的發(fā)生率，提升患者護理服務質(zhì)量。因此，早期識別OHSS高危因素，強調(diào)護理問題的預見性，要求醫(yī)護人員促排卵前必須詳細全面評估患者發(fā)生OHSS的風險，給予針對性強的精準護理措施，最大限度地預防OHSS發(fā)生。本研究將從OHSS的發(fā)病機制、高危因素、患者的護理等角度展開討論，以期為臨床護理人員提供參考依據(jù)。

1 發(fā)病機制

OHSS的發(fā)病機制目前尚不明確，主要表現(xiàn)為卵巢增大和血管通透性增加。血管通透性增加將導致體液從血管內(nèi)快速轉(zhuǎn)移至“第三腔室”，進而出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液，同時伴有血液濃縮的情況。目前已知的原因包括外源性（促排卵藥物）或內(nèi)源性人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）（妊娠）因素，這些誘因可激活卵巢腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ，增加毛細血管的通透性，導致OHSS的發(fā)生。還有研究表明，前列腺素、細胞因子和血管滲透因子等均參與了OHSS的發(fā)病過程^[4]。

2 高危因素

理論上所有接受促性腺激素誘導排卵的患者都有發(fā)生OHSS的風險，因此前期篩查高危人群對于降低OHSS的發(fā)病率至關重要。研究發(fā)現(xiàn)，OHSS的發(fā)生與卵巢反應性、年齡、多囊卵巢綜合征、促排卵指標[包括HCG日雌二醇（estradiol，E₂）水平、血清抗繆勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）、竇卵泡計數(shù)（antral follicle count，AFC）等]、生化因子等有關。

（1）卵巢反應性。研究表明，卵巢反應性與OHSS的發(fā)病風險直接相關，高卵巢反應性患者體內(nèi)高雌二醇水平會增加囊性纖維化跨膜電導調(diào)節(jié)因子的表達，導致體液通過上皮離子通道轉(zhuǎn)移^[5]。

（2）年齡。一項前瞻性研究通過評估年齡對OHSS發(fā)生風險的影響，發(fā)現(xiàn)年齡越小OHSS發(fā)病風險越高^[6]。

（3）多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）。一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者接受ART治療后，OHSS發(fā)病率更高^[7]。

（4）促排卵指標監(jiān)測。一項回顧性研究通過比較OHSS組與對照組間的促排卵基本資料，并通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic ，ROC）分析其預測能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HCG日E₂、獲卵數(shù)、AMH、AFC為獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05），基礎促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）為獨立保護因素。2016年美國OHSS防治指南指出，0HSS高風險預測指標為：AMH＞3.4 ng/mL，AFC＞24個，HCG日E₂＞3 500 pg/mL或獲卵數(shù)≥24個^[8]。

此外，卵泡液中重要蛋白質(zhì)分子同樣具有預測價值，白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）反式信號轉(zhuǎn)導與血管滲漏相關，OHSS患者體內(nèi)可溶性IL-6受體α（soluble interleukin-6receptorα，sIL-6Rα）表達水平升高。血管生成素-1、血管內(nèi)皮生長因子、褪黑素等均具有預測價值，但檢測蛋白分子依賴于生物信息學分析，成本過高，需要深入研究^[9]。

3 OHSS患者的護理

3.1 患者評估

患者在接受ART治療過程中，根據(jù)是否有OHSS高危因素進行詳細而全面的全周期評估，依據(jù)評估結(jié)果將患者分類管理。一般認為OHSS低風險人群不會發(fā)生并發(fā)癥，或者發(fā)生輕度OHSS并發(fā)癥，無需特殊治療，給予常規(guī)ART患者護理即可^[10]。而OHSS高風險人群或已確診為中重度OHSS的患者，應建立詳細的OHSS病情監(jiān)測記錄表，其中包括患者的姓名、年齡、身高、體質(zhì)量、AFC、AMH、HCG日E₂水平、獲卵數(shù)，評估潛在風險等級、癥狀、體征、腹圍、胸圍、促排卵前后卵巢大小、盆腹腔或胸腔積液量、實驗室檢測指標、24 h液體出入量、蛋白攝入量、體質(zhì)量增減情況、處理方式、意識狀態(tài)、心理評估等。

3.2 預見性護理

3.2.1 病情監(jiān)護

所有OHSS患者均應進行恰當?shù)娜滩∏楸O(jiān)護，即使是輕度的OHSS也可能隨時間的推移發(fā)展為中重度，護理人員需根據(jù)患者的評估結(jié)果，每日及時詳細填寫OHSS患者的病情檢測記錄表，并跟蹤各項實驗室檢查結(jié)果，密切觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。

3.2.2 臥位與休息

由于OHSS患者卵巢體積明顯增大，血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)和血栓栓塞的風險。因此，為患者充分做好健康宣教，告知患者避免腹部受壓，避免劇烈活動或性生活，可防止卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。如果有患者因胸悶、腹脹不能平臥位時，可以取半臥位。

由于中度或重度OHSS是一種低血容量低血鈉狀態(tài)，容易引起動脈或靜脈血栓，一旦發(fā)生栓塞會危及患者生命^[11]。鑒于此，早期預防性抗凝是必要的，需要護理人員囑咐患者多下地活動，切勿長時間臥床，指導患者在床上做踝泵練習，有助于促進血液循環(huán)，預防下肢靜脈血栓發(fā)生。

3.2.3 飲食干預

胃腸道不適是OHSS的早期表現(xiàn)，護理人員應針對OHSS患者的具體情況給予針對性的飲食指導。一般遵循少量多餐，多食高蛋白、高維生素、易消化低脂肪類食物的原則，告知患者應以優(yōu)質(zhì)蛋白攝入為主，比如雞蛋、奶及奶制品、魚、蝦、瘦肉等，囑患者適量飲水，建議每日液體攝入量2～3 L。適當進食高纖維食物，比如綠葉菜、金針菇等，預防便秘發(fā)生，如果出現(xiàn)頻繁嘔吐的癥狀，注意及時平衡水電解質(zhì)。

3.2.4 輸液管理

研究發(fā)現(xiàn)，中度或重度OHSS是一種低血容量低血鈉狀態(tài)，早期給予補液以維持血管內(nèi)灌注和支持性護理是關鍵^[12]。OHSS患者每日體質(zhì)量增減及24 h出入量的情況直接反映病情進展程度。對于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的OHSS患者，需要時刻關注患者的體質(zhì)量變化，記錄當天的飲食，計算24 h出入量。當體液失衡時應在醫(yī)生的指導下攝入液體，同時遵醫(yī)囑預防性給予抗凝藥^[13]。在補足患者血容量的基礎上，給予滲透性利尿劑。對于頑固性腹腔積液患者采用多巴胺，多巴胺具有擴張血管和控制腹腔積液的作用^[14]。輸液時應合理安排輸液順序，按照晶體與膠體相結(jié)合的原則補液，即先糾正低蛋白血癥后糾正低血容量，可快速輸入500～1 000 mL質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液或糖鹽，再緩慢滴入白蛋白，滴速控制在15滴/min，同時要密切觀察病情變化^[15]。

3.2.5 胸腹腔積液護理

對出現(xiàn)胸腹腔積液需要實施穿刺引流的患者，在穿刺前護理人員應配合醫(yī)生做好術前準備，同時與患者進行溝通和心理疏導^[16]。OHSS患者卵巢較正常人增大，需在B超定位下進行胸腹腔穿刺。穿刺腹腔積液引流后患者腹內(nèi)壓降低，一次性放腹腔積液量建議不超過3 000 mL，同時護理人員需要時刻觀察患者的一般情況，密切監(jiān)測生命體征^[17]。除了超聲對胸腹腔積液的診斷，每日腹圍的測量也是必不可少的，為了保證測量的準確性，每日清晨空腹排空大小便后，讓患者平臥于床上，雙腿伸直，在呼氣末經(jīng)臍繞腹部一周測。同時要做好腹腔引流管的護理，注意觀察腹腔積液的量及性狀，穿刺引流后護理人員應注意穿刺部位有無漏液、感染的情況，按時換藥，保持穿刺點敷料干燥。

3.2.6 中醫(yī)干預

中醫(yī)適宜技術能通過疏導患者經(jīng)絡，改善患者血運功能，調(diào)和氣血而減輕癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)干預可有效減輕OHSS患者的相關癥狀，更能達到預防的目的。常用的中醫(yī)技術包括穴位按摩、耳穴壓豆、針灸治療。徐道芬^[18]在治療OHSS患者過程中，以健脾溫陽、行氣利水為法，使得患者病情得到明顯改善；翟一陽等^[19]在治療OHSS患者過程中，在常規(guī)治療基礎上加用中醫(yī)干預，取得了顯著療效。

3.2.7 心理健康干預

有充分的證據(jù)證明不孕癥會引起患者緊張焦慮的情緒，這對ART結(jié)局有負面影響。OHSS的患者原本就承受著不孕的壓力，加之疾病所帶來的身體上的折磨，會產(chǎn)生焦慮和抑郁的情緒。因此，對這類患者進行心理干預可減少焦慮和抑郁情緒，并顯著提高妊娠率。研究發(fā)現(xiàn)，患者在促排卵過程中出現(xiàn)OHSS常伴隨抑郁、焦慮等情緒，會影響后期的取卵及胚胎移植，為焦慮患者提供心理干預和情感支持十分關鍵。OHSS是一種自限性疾病，病程持續(xù)2周左右可緩解。此外胚胎冷凍雖然不能阻止OHSS的發(fā)生，但能有效避免加重患者病情，護理應針對患者的特殊心理多給予鼓勵，耐心細致地向患者說明疾病的特點、治療過程及院外護理注意事項，并可建議OHSS患者選擇解凍移植方案。

4 總結(jié)

OHSS是超促排卵過程中常見的并發(fā)癥，嚴重的OHSS會威脅患者生命，因此需要早期識別高危人群，制定個性化治療方案。本研究就OHSS治療過程中的護理問題，包括患者病情監(jiān)護，科學指導患者臥床、運動、飲食，合理補液，中醫(yī)干預，心理健康教育等進行概述。OHSS治療時需要護理人員、臨床醫(yī)生及患者緊密配合，有針對性地進行健康知識宣教，全程監(jiān)測，及時用藥，對癥治療，以促進患者快速康復，提升患者就醫(yī)幸福感。

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（編輯：郭曉添）

作者簡介：梁蘭蘭，女，本科，主管護師。

通信作者：胡俊平