輸血引起重型剝脫性皮炎1例護理體會

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.013

【摘要】 總結1例輸血引起重型剝脫性皮炎患者的護理體會。剝脫性皮炎被稱為嚴重型藥物性皮炎，處理不及時會危及患者生命。因大面積皮膚損害而導致創(chuàng)面暴露極易感染，控制創(chuàng)面的二次感染是成功治療的關鍵環(huán)節(jié)。在給予患者抗感染、抗過敏、沖擊治療的同時，對患者實施保護性隔離，加強皮膚護理、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）護理、心理支持、健康指導等護理措施，積極促進疾病康復，有效避免相關并發(fā)癥發(fā)生，住院46 d后患者病情好轉出院。了解患者輸血治療后引發(fā)不良反應的影響因素，有助于及時采取針對性措施進行處理。護士在日常工作中保持高度的責任心，做好病情觀察，預防并發(fā)癥發(fā)生。

【關鍵詞】 剝脫性皮炎；輸血；護理

文章編號：1672-1721（2024）03-0040-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473

剝脫性皮炎又被稱為嚴重型藥物性皮炎，輕癥患者全身皮膚出現(xiàn)彌漫性潮紅、浸潤、腫脹等，表面皮膚附有片狀鱗屑和細薄糠皮狀樣鱗屑，重癥患者發(fā)病較急，全身皮膚呈彌漫性潮紅、浸潤、腫脹加重、滲液多，大量脫屑以手足脫屑為甚，表現(xiàn)為手套、襪套脫落樣，病情嚴重時出現(xiàn)口腔紅腫、口角及唇周脫屑干裂出血，并出現(xiàn)結膜紅腫，角膜潰瘍，視物模糊，會陰黏膜、肛周處瘙癢、糜爛，急癥者出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、電解質紊亂等癥狀，病情危重^[1]。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院2020年12月1日收治1例因成分輸血導致重型剝脫性皮炎的患者，經(jīng)過醫(yī)護46 d的中西醫(yī)治療和護理，患者未發(fā)生多重耐藥菌感染，皮膚完整出院，取得滿意的護理效果，現(xiàn)將該病例報告如下。

1 病例資料

患者，男性，64歲，2020年11月1日因血紅蛋白46 g/L在當?shù)蒯t(yī)院予成分輸血治療，2020年11月3日出現(xiàn)全身多發(fā)皮疹伴脫屑，2020年11月5日骨髓穿刺提示淋巴細胞增殖性疾病。外周血慢淋積分3分。2020年11月7日開始予糖皮質激素+丙種球蛋白+盧可替尼治療，成分輸血時予輸血前抗過敏、輸血過濾器減少輸血反應處理。2020年11月29日患者開始反復低熱，熱峰約38.0 ℃，全身皮膚干燥脫屑，新生皮膚鮮嫩，毛細血管明顯易破潰出血；唇周紅腫、口唇皮膚、黏膜腐爛、張口困難，唇部只能緊閉，稍稍張口，唇部便破裂出血，進食困難，無法張口進食，依靠吸管吸取少量流質飲食，不能進食硬質食物；睜眼困難，僅能睜細縫大小，眼部分泌物多；陰囊皮膚破損糜爛，伴有膿性分泌物，局部潮濕、悶熱。門診擬“慢性淋巴細胞白血病；移植物抗宿主病（輸血相關性）”收入院，入院后予大劑量激素抗感染、抗過敏、沖擊治療，同時提高機體抵抗力，經(jīng)過1個多月行之有效的治療和護理后，患者于2021年1月16日出院。出院時全身皮膚完整無破損。入院、出院時患者圖片對比詳見圖1—圖4。

2 護理

2.1 尋找和徹底祛除過敏原

患者因一次輸血導致出現(xiàn)重型剝脫性皮炎，住院期間2次因血色素低予成分輸血，每次輸注同型洗滌紅細胞，洗滌紅細胞相對于去白細胞懸浮紅細胞輸注而言，其白細胞數(shù)量減少，去除其他非紅細胞成分，可降低非紅細胞免疫反應的發(fā)生，洗滌之后可避免反復輸血所致的溶血和變態(tài)反應，可減少紅細胞破壞，促進輸血效果改善^[2]。輸血前予預抗過敏處理，采用質量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液10 mL+地塞米松5 mg靜脈推注，鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射。經(jīng)預處理，住院期間2次輸血未出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。

2.2 環(huán)境要求

入院時患者安排在南向單間病室，病室內陽光充足，空氣對流，室內溫度24～28 ℃，濕度55%～60%，每日2次用質量濃度為500 mg/L的含氯消毒劑擦拭物體表面和濕拖地面，防止因粉塵導致的呼吸道不適，室內開窗通風。病房里備有專人專用的醫(yī)療用具。

2.3 密切觀察病情

每天責任班用皮尺測量患者皮損的面積，登記表格掛于床尾，每天比較面積的增減，同時觀察創(chuàng)面皮膚顏色、滲液量、氣味等；使用激素類藥物治療時，認真觀察患者口腔黏膜有無真菌感染，大便顏色、形狀，有無消化道出血。由于患者創(chuàng)面較大、滲液較多、口腔黏膜受損、張口困難、進食少，極易發(fā)生電解質紊亂，護士應準確記錄24 h出入量，量出為入，定期測量中心靜脈壓，定期抽血驗肝腎功能。當肝腎功能受損時，要進行護肝、護腎治療，同時要觀察患者皮膚及鞏膜情況，定期復查血培養(yǎng)。患者住院期間無多重耐藥及真菌培養(yǎng)。

2.4 保護性隔離

剝脫性皮炎因大面積皮膚損害而導致創(chuàng)面暴露極易感染，控制創(chuàng)面的二次感染是成功治療的關鍵^[3]。將患者置于病區(qū)的南側，單間安置，病區(qū)不允許探視，只留1位家屬照顧，家屬的衣服、患者的病服、患者使用的床單被褥送供應室消毒滅菌處理，護士和醫(yī)生的操作集中進行，操作時穿戴一次性防護衣并戴口罩帽子，穿鞋套；護士每班交班時將患者床位整理干凈，無皺折，清除脫落的皮屑，防止皮屑刺激皮損處導致皮膚出血影響患者病情；護士操作時均戴無菌手套，并做好手消毒，避免發(fā)生院內感染。病室內放置專用空氣消毒機定時消毒，2 h/次，2次/d。下午熏蒸蒼術，使用蒼術前1天，夜班護士以質量分數(shù)為95%的乙醇溶液浸泡，次日下午熏蒸病房。蒼術性辛、苦、溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有燥濕健脾、祛風散寒的功效。《本草綱目》曰，蒼術“能除惡氣，故今病疫及歲旦，人家往往燒蒼術以辟邪氣”。現(xiàn)代藥理研究證實，蒼術確有抗球菌、桿菌、真菌和病毒的作用^[4]。

2.5 皮膚護理

人體最大的保護屏障是皮膚，各種原因導致皮膚破損、滲液等都會引發(fā)皮膚保護性功能障礙，因此，加強皮膚護理是重型剝脫性皮炎治療成功的重要條件之一^[1]。室內開暖氣保暖，床下墊干凈墊單，充分暴露患者皮膚，以質量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面并用碘伏消毒，消毒后以高流量（無水）氧氣吹至創(chuàng)面并于創(chuàng)面涂抹茶籽油，3次/d。氧氣具有促進皮膚組織有氧氧化，抑制厭氧菌的滋生，加快血液循環(huán)，促進炎癥消退和新生組織生成的作用。中醫(yī)《本草綱目》和《綱目拾遺》記載，茶籽油藥性寒涼，味道甘平，具有清熱化濕、解毒、殺菌、滋潤之功效。創(chuàng)面涂抹一層薄薄的茶籽油，茶籽油具有豐富的維生素E，滋潤創(chuàng)面，與表面皮膚結合形成一層保護膜，為創(chuàng)面保持濕性環(huán)境，對創(chuàng)面起保護性作用，同時利于新生細胞角質合成，促進創(chuàng)面愈合^[5]。每日早班護士使用科室協(xié)定的熏蒸方熏蒸病房，藥方組成為苦參20 g、黃柏20 g、地膚子15 g、蛇床子20 g、白芷20 g、馬齒莧30 g、蜂房10 g、百部20 g、白鮮皮20 g、艾葉30 g、荊芥穗15 g、蒺藜20 g，煎水熬至400 mL加入開水1 500 mL、茶籽油5 mL，1 h/d。中藥經(jīng)過熏蒸器加熱后產(chǎn)生大量霧氣，使病室內溫度升高，發(fā)生熱療效應，溫熱清香的中藥霧氣刺激使皮膚溫度升高，毛細血管微微擴張，血流速度加快，利于血液及淋巴液循環(huán)，加快新陳代謝，促進汗腺分泌，使患者大量出汗，人體產(chǎn)生的有害物質和排泄物隨著汗液的流出排出體外，促進炎癥消退和新生皮膚的產(chǎn)生。中藥霧氣包含豐富的生物堿、植物抗生素、氨基酸、揮發(fā)性油狀物質等，在熏蒸過程中可被人體皮膚慢慢吸收，調節(jié)皮膚pH值^[6]。已剝離的皮膚用無菌剪清除，注意保護未剝離的皮膚，盡量保持皮膚完整性。定時翻身，每2 h翻身拍背1次，床頭設翻身卡，每班次嚴格落實打卡制度。患者入院第1天修剪頭發(fā)及指（趾）甲，避免因瘙癢抓傷皮膚，加重感染。患者瘙癢難受時，護士用無菌棉簽蘸氯化鈉注射液清潔局部皮膚，改善其舒適度。經(jīng)過科室全體醫(yī)護人員的精心治療和護理，患者剝脫性皮炎漸進式減少，新生皮膚逐漸增加，創(chuàng)面皮膚未發(fā)生進一步感染。

2.6 眼部護理

患者因眼肌麻痹出現(xiàn)睜眼困難的情況，眼睛只能睜開縫隙大小且分泌物多，請眼科會診后予瞼結膜偽膜去除沖洗雙眼，予左氧氟沙星滴眼液滴眼，紅霉素眼藥膏涂抹眼瞼及眼周皮膚，重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液和妥布霉素眼膏交替使用。于全身熏蒸后進行眼部護理，護士均佩戴無菌手套。患者熏蒸時給予氯化鈉注射液濕紗布遮蓋雙眼，以免煙霧進入眼球導致不適。患者眼部分泌物較多，指導家屬用無菌棉簽蘸氯化鈉注射液輕輕擦拭分泌物，切忌用力過猛，患者休息時用無菌濕紗塊遮蓋雙眼，避免觀看手機、電視等電子產(chǎn)品。

2.7 口腔護理

患者唇部腫脹、皸裂、出血嚴重、疼痛難忍，予無菌紗塊蘸質量分數(shù)為10%的氯化鈉注射液濕敷唇部，減輕腫脹，以質量分數(shù)為5%的鹽酸利多卡因溶液涂抹口角及黏膜破損處，以減輕疼痛及防止結痂處再次破裂出血，最后以茶油涂抹唇部，形成一層保護膜。若患者唇部血液進入口腔，可能引發(fā)惡心、嘔吐，故護士需每日進行2次口腔護理，床旁放置新鮮的檸檬切片。新鮮的檸檬含有特殊芳香精油，有調節(jié)焦慮、抑郁、神經(jīng)失調、預防阿茲海默病等功效^[7]。空氣中彌漫的芳香氣味通過患者嗅覺神經(jīng)傳遞至大腦中樞，反饋神經(jīng)調節(jié)細胞，抑制嘔吐中樞，從而分散患者注意力，達到止吐，減輕惡心、頭暈等不適癥狀的功效^[8]，且檸檬購買便利、成本低。患者入院2周內暫禁食，以靜脈營養(yǎng)為主；第3周，患者唇部新生皮膚成熟，通過吸管吸取少量流質飲食，少量多餐；第4周，患者能進食少量面條等半流質飲食，此時指導患者避免唇部運動過大再次引起出血。

2.8 會陰護理

患者陰囊水腫，皮膚破潰糜爛，會陰部潮濕，護士采用純棉毛巾加彈力頭套自制陰囊托將陰囊抬高，頭套帶掛于病號服紐扣上，視腫脹情況掛于不同高度的紐扣減輕水腫，陰囊與大腿內側放紗塊，爐甘石涂抹糜爛處皮膚，氧氣（無水）吹至干燥。每次大、小便后予溫水清洗會陰部并擦干，涂抹爐甘石后以氧氣（無水）吹至干燥。

2.9 PICC護理

患者皮損嚴重，為避免反復穿刺加重皮損，增加患者痛苦，予以留置PICC。患者皮炎呈剝脫性，3M敷貼和醫(yī)用膠布均不易固定，且會加重皮損，因此禁止直接使用3M敷貼和膠布。氯己定常規(guī)消毒皮膚后用質量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液擦拭，將消毒劑對皮膚的刺激降至最低，皮損處涂以百多邦保護，以氧氣（無水）吹至干燥，無菌切口紗布交叉固定，再以低張力彈力網(wǎng)套固定，有效減少了皮膚的損傷，每次維護重點評估皮損大小、滲液量、顏色、氣味等，根據(jù)情況調整維護頻率。

2.10 心理護理

科室開展香囊芳香療法配合五行音樂應用于護理的研究。取沉香、麝香、白檀香、青木香、零陵香、甘松香、藿香各20 g，丁香10 g，配制成香囊，放于患者枕邊，起益氣凝神、養(yǎng)心安神之效。香囊芳香療法是中醫(yī)外治法之一，它簡便驗廉、無創(chuàng)傷性、易操作、適應性廣、接受度高，廣為流傳。而頭部是諸陽之會，經(jīng)脈、穴位、神經(jīng)分布集中，通過香囊中的芳香中藥之氣長時間刺激人體頭部經(jīng)絡穴位，起到鎮(zhèn)靜安神的作用；人體睡眠時或者閉目養(yǎng)神時，中藥芳香之氣持久緩慢散發(fā)，經(jīng)頭部皮膚毛竅、口、鼻腔等進入經(jīng)絡、神經(jīng)，發(fā)揮藥力作用改善睡眠、調節(jié)心神，符合中醫(yī)“聞香祛病，解郁助眠”之法。

音樂療法是一種新型中醫(yī)外治療法，被廣泛應用于臨床各領域中，它是通過患者聆聽舒適的音樂調節(jié)情緒變化，進而達到治療心理和生理疾病的目的^[9]。患者第1天入院以抑郁評定量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）測定，醫(yī)生根據(jù)評定量表評分、患者病情辯證，從五音（角、徵、宮、商、羽）對應五行（木、火、土、金、水）中選擇一套曲目，每日午休輸液完畢播放2 h，患者帶上耳機，音量40～60 dB，以不影響他人休息為主。治療第1、7、14天各行1次SDS、SAS評估，每次評估時機一致，均為下午午休輸液完畢后，盡量由同一個護士獨立完成3次評估，病房環(huán)境保持安靜、患者心情平靜。經(jīng)香囊芳香療法配合五行音樂治療后，患者SDS、SAS評分均下降。五行音樂利用相生相克原理與五音之間的關系對臟腑的陰陽盛衰及個體差異進行辨證施樂，從而改善患者抑郁情緒^[10]。

2.11 出院指導

叮囑患者注意休息，適當運動，避免陽光照曬；勤洗澡，勤換內衣褲，使用溫和不刺激的皂液和洗發(fā)水，穿棉質衣褲，被褥輕柔，床單整潔；清淡且易消化飲食，多食新鮮蔬菜和瓜果，多食蛋白質高、富含維生素的食物，少食辛辣、油膩食品，進食少量多餐；避免食用易敏食物，避免使用致敏藥物；指甲定期修剪，皮炎瘙癢難忍時勿抓撓，使用無菌棉簽蘸氯化鈉注射液輕輕擦拭；保護管道，注意防脫落，有滲液或出現(xiàn)瘙癢等情況時及時就醫(yī)。每次輸血時均要提醒醫(yī)護人員曾出現(xiàn)輸血性剝脫性皮炎的病史。

3 小結

輸血的首要前提是保證血液的安全性，受血者在輸血過程中或者輸血后發(fā)生的用原有診斷不能解釋的、新的癥狀和體征被稱為輸血反應^[11]。在中國，常見的2種輸血不良反應為過敏性反應和非免疫性發(fā)熱反應，輸血時、輸血后發(fā)生的這2種反應大約占非感染性輸血反應的61%～95%，平均約為94.36%^[11]。2015年滕方等^[12]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院輸血不良反應發(fā)生率為0.58%，其中發(fā)熱反應38.85%、過敏反應55.67%。國外文獻研究顯示，發(fā)熱反應較過敏反應出現(xiàn)頻率低，過敏反應出現(xiàn)頻率較發(fā)熱反應高^[11]，盡管相關人員認為這2種不良反應的危害不大，但在臨床工作中，醫(yī)生輸血前會預防性使用一些抗組胺藥和退燒藥來降低不良反應的發(fā)生風險^[11]。科學有效的輸血管理和培訓可以減少輸血不良反應發(fā)生，隨著醫(yī)療技術不斷提高，輸血操作技術不斷規(guī)范，輸血的安全性得到前所未有的保障，但不同患者之間存在個體差異，加上患者本身疾病的干擾，血液制品成分復雜，部分患者在輸血治療時、輸血治療后會發(fā)生不同程度的不良反應，比如發(fā)熱、過敏等，對患者造成直接影響。因此，了解患者輸血治療后引發(fā)不良反應的影響因素，有助于及時采取針對性措施進行處理。本研究針對此患者輸血過敏史提出，輸血前遵醫(yī)囑予以患者抗過敏藥物，在申請血時與血庫溝通，盡量選擇、使用無過敏史供血者提供的血液；輸血治療開始30 min內，調節(jié)輸血速度為30滴/min，盡可能保證速度緩慢，觀察30 min，患者無不適癥狀，提高輸血速度為40滴/min，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，護士增加巡視次數(shù)，保證輸血安全。患者在住院期間再次輸血未曾發(fā)生輸血反應。

重癥剝脫性皮炎死亡率較高，有報道達20%^[13]。本例患者為輸血引起的嚴重剝脫性皮炎，護理的難點、重點在于剝脫性皮炎皮損面積大，水腫滲液多、皮損發(fā)展迅速，皮疹此消彼長。因此要求護士在日常工作中保持高度的責任心，做好病情觀察，預防并發(fā)癥。準確記錄出入量，量出為入，嚴格控制輸液速度，每天測量中心靜脈壓，預防因輸液速度過快導致心力衰竭；做好保護性隔離，預防院內感染，院內除了用含氯消毒液擦拭床單位和地面外，每天下午點燃蒼術熏蒸病房，既能殺菌除惡氣，燃燒后的中藥清香又能使患者精神煥發(fā)，增強食欲；做好皮膚護理，預防病情加重，及時修剪剝脫性皮膚，防止戳破新生皮膚導致出血，新生皮膚形成后表面涂一層茶油，起到保護性作用；做好眼部、口腔、會陰部護理，提高患者舒適度；做好管道維護，預防非計劃性拔管，新生皮膚嬌嫩，使用切口紗交叉固定管道加彈力網(wǎng)套代替常規(guī)3M透明敷料；患者在治療過程中面臨諸多壓力，造成了不同程度的情緒變化，多見于焦慮、抑郁。香囊芳香療法配合五行音樂能較好地提高患者的生存質量，改善患者不良情緒，鼓勵患者勇敢面對疾病、積極治療，爭取早日治愈，回歸家庭、回歸社會。由于患者長期臥床，呼吸道分泌物較多，咳痰無力，要加強翻身、拍背，鼓勵自主咳嗽，每天盡可能端坐臥位，鼓勵患者在床上練習八段錦，預防血栓形成，保護受壓皮膚。同時，需在長期受壓的骶尾部、肩胛部預防性使用泡沫貼，預防褥瘡發(fā)生。在實際治療過程中，要根據(jù)患者的病情變化及時調整治療護理方案。

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（編輯：許 琪）

作者簡介：黃雪霞，女，本科，主管護師。