補腎活血方調節TGF-β1/Smad 信號通路治療宮腔粘連臨床研究

張敏敏 劉淑華

宮腔粘連是指因宮腔操作、宮腔感染、生殖器結核等因素引起子宮內膜基底層受損，致宮腔子宮內膜纖維化，引起宮腔部分或完全封閉的疾病[1-2]。隨著婦科手術宮腔操作增加，性生活活躍等，宮腔粘連的發病率逐年升高，宮腔鏡手術雖已普遍應用于宮腔粘連的治療，但其治愈率和妊娠率仍不令人滿意，有文獻報道雖然諸多醫者術后采用了各種防止宮腔粘連再復發及保護內膜的方法，但宮腔粘連術后復發率仍居高不下，對于重度宮腔粘連復發率可高達20%～62.5%[3]。由于宮腔粘連嚴重影響生育期女性的生殖健康，故其發病機制及有效的治療方法成為國內外學者研究的新方向。本研究擬檢測宮腔粘連患者增殖期子宮內膜中轉化生長因子-β1（transforming growth factor-betal，TGF-β1）及受體調節型Smad2、3（receptor-regulated Smads，Smad2/3）蛋白表達水平，探討其與宮腔粘連形成的關系，同時闡述中醫藥治療在宮腔粘連中的有效性，為今后臨床治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月至2022 年9 月在杭州市中醫院住院行宮腔鏡治療的腎虛血瘀型宮腔粘連患者80 例，按隨機單盲法分為對照組（40 例）、實驗組（40 例）。本研究獲得醫學倫理委員會批準（倫理批號：2020KY013）。

1.2 診斷標準 宮腔粘連診斷標準參照《婦科內鏡學》（第二版）[4]、2015 年《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[5]的相關內容制定：（1）有宮腔操作史或宮腔感染史等；（2）臨床表現為經量改變、閉經、周期性下腹痛、繼發不孕、妊娠丟失等；（3）影像學檢查提示有內膜粘連可能，如子宮內膜菲?。?～5 mm）、內膜線不連續或回聲不均、與既往檢查相比宮腔形態失常等；（4）宮腔鏡檢查提示宮腔粘連。中醫辨證分型標準：參照第十版《中醫婦科學》[6]、第九版《中醫診斷學》[7]及本院兩位主任級中醫婦科醫師共同擬定腎虛血瘀型相關內容：主癥：月經較前減少或點滴，甚或閉經；經色暗，伴血塊。次癥：經行小腹刺痛或脹痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠健忘、夜尿頻多、口干不欲飲、面色晦暗等；舌脈：舌質淡暗或紫暗，或有瘀斑、瘀點，脈沉遲或沉澀。具備以上主癥及次癥2 項者，結合舌脈，可診斷為腎虛血瘀證。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）符合本課題西醫診斷標準；（2）中醫四診符合腎虛血瘀證型；（3）閉經者人工周期實驗陰性；（4）符合生育期標準；（5）進入本研究前1 個月內未進行同類中藥或激素治療；（6）患者對本研究知情，標本采集均取得患者知情同意。排除標準：（1）合并有心腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重疾病者；（2）具有其他內分泌疾病，如先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征、甲狀腺疾病等；（3）生殖系統先天性缺陷和畸形；（4）子宮內膜惡性病變、子宮內膜處于分泌期、生殖系統結核、生殖道炎癥或未按時用藥無法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者；（5）對本課題中涉及藥物過敏者。

1.4 治療方法 排除手術禁忌后，兩組患者均于子宮內膜增殖期（月經干凈后3～7 d，閉經者根據激素判斷）全麻下行宮腔鏡下宮腔粘連分解術，術中采用宮腔內操作系統[由卡爾史托斯（上海）公司提供]，配備宮腔鏡微型剪刀、電視腹腔鏡及攝像系統、持續灌流膨宮泵和電工作站。0.9%生理鹽水持續膨宮，膨宮壓力不超過120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），宮腔鏡下檢查，行宮腔粘連評分，分離粘連，盡可能恢復宮腔正常解剖結構，術后放置適合宮腔大小的宮型環1枚，術中采集少許患者子宮內膜組織及宮腔粘連組織作為檢測標本。

術后第2 天兩組患者均開始予以戊酸雌二醇片（補佳樂，拜耳，批號432A，規格1 mg/片）口服，2 mg/次，1 天2 次，共21 d，后7 d 加服地屈孕酮片（達芙通，Abbott Healthcare Products B.V，批號364701，規格10 mg/片）10 mg/次，1 天2 次。停藥轉經后第5 天開始口服第二周期，同法完成第三周期。術后第2天，實驗組在對照組基礎上加用補腎活血方，藥物組成：紫石英、熟地黃、杜仲、菟絲子、當歸各15 g，續斷、山萸肉、桃仁、紅花各10 g，川芎6 g，赤芍、炒白芍、茯苓、丹參各10 g，雞血藤15 g，香附9 g，隨證加減（中藥制片由杭州華東中藥飲片有限公司提供，由本院中藥房統一煎制），非經期服用，經期停藥，連服3 個月。3 個月后兩組均于月經干凈3～7 d 再次行宮腔鏡探查加取環術。

1.5 觀察指標 （1）宮腔粘連評分：參照2015 年《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[5]；（2）中醫證候評分：主癥：經量正常計0 分，較前減少＜1/2 計1 分，減少＞1/2 或量點滴計2 分，閉經計3 分；次癥：經行小腹刺痛或脹痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠健忘、夜尿頻多、口干不欲飲、面色晦暗等符合以上1～2 條計1分，3～4 條計2 分，5～6 條計3 分，7 條以上者計4分，無計0 分；舌脈：舌暗紫或紫紅，或有瘀斑瘀點，脈弦澀，以上舌脈單項各計1 分，無計0 分。（3）子宮內膜TGF-β1 及Smad2/3 蛋白表達：兩次手術標本均采用甲醛固定，石蠟包埋，連續切片，TGF-β1 及Smad2/3 的蛋白表達檢測采用免疫組化法顯色（兔抗人TGF-β1 及其SP 免疫組化試劑盒均購自江蘇親科生物研究中心有限公司，批號AF1027；兔抗人Smad2/3 抗體及其SP 免疫組化試劑盒購自愛必信生物科技有限公司，貨號abs146156），以細胞漿和細胞核出現棕黃色顆粒為陽性細胞，每張切片隨機選取5個高倍視野，每個視野細胞計數均達100 個，計算陽性細胞百分率，無陽性染色為0 分；陽性染色1%～25%計為1 分；陽性染色26%～50%計為2 分；陽性染色51%～75%計為3 分；陽性染色高于75%計為4分；計算5 個視野圖片平均值[8]。

1.6 統計學方法 應用IBM SPSS 26.0 統計學軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布、近似正態分布采用均數±標準差（±s）表示，呈偏態分布以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示；計數資料采用頻數及百分率（%）表示。符合正態分布、近似正態分布且方差齊的計量資料，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內治療前后比較采用配對t 檢驗；等級數據、偏態分布的數據，組間比較采用卡方檢驗或非參數秩合檢驗（Mann-Whitney 檢驗），組內比較采用配對秩和檢驗。相關性分析采用Kendall 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組宮腔粘連患者一般資料比較 兩組患者年齡、宮腔操作次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組宮腔粘連患者一般資料比較

2.2 兩組宮腔粘連患者治療前后粘連評分比較 治療前，兩組患者宮腔粘連評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組粘連評分較治療前均下降，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；實驗組治療后粘連評分下降低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組宮腔粘連患者治療前后宮腔粘連評分比較（分，±s）

表2 兩組宮腔粘連患者治療前后宮腔粘連評分比較（分，±s）

注：對照組采用西醫治療；實驗組在對照組基礎上加用補腎活血方治療

組別對照組實驗組t 值P 值例數40 40治療前13.28±4.45 12.98±3.68 0.329 0.743治療后9.38±3.05 6.85±3.47 3.457 0.001 t 值6.466 12.570 P 值＜0.001＜0.001

2.3 兩組宮腔粘連患者治療前后中醫證候積分比較治療前，兩組中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組中醫證候積分較治療前均下降，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；實驗組治療后中醫證候積分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組宮腔粘連患者治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表3 兩組宮腔粘連患者治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：對照組采用西醫治療；實驗組在對照組基礎上加用補腎活血方治療

組別對照組實驗組t 值P 值例數40 40治療前7.48±1.26 7.03±1.39 1.519 0.133治療后5.48±1.55 1.45±1.22 12.900＜0.001 t 值8.832 26.361 P 值＜0.001＜0.001

2.4 兩組宮腔粘連患者治療前后TGF-β1、Smad2/3蛋白表達評分比較 治療前，兩組患者TGF-β1、Smad3 表達評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組TGF-β1 及Smad2/3 的蛋白細胞內陽性表達較治療前均下降，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。治療后，實驗組蛋白表達低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組宮腔粘連患者治療前后TGF-β1、Smad2/3 蛋白表達評分比較［分，M（P25，P75）］

3 討 論

宮腔粘連是子宮內膜損傷后異常修復、纖維化形成的結果，TGF-β1 是參與宮腔粘連發生的重要角色，也是目前該病機制中被研究最為廣泛的因子。有研究發現，通過下調纖維化基因，可抑制宮腔粘連患者子宮內膜中TGF-β1 的表達，從而阻斷TGF-β1的Smad 信號路徑，抑制子宮內膜纖維化[9]。TGF-β1不斷促生細胞外基質（extracellular tatrixc，ECM），使ECM 代謝穩態失衡，從而維持成纖維細胞活力，促使組織纖維化，增加基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinases-9，MMP-9）等對ECM 的降解和重塑功能，可間接減弱TGF-β1 的組織纖維化作用[10-12]。這為本研究提供了思路。

宮腔粘連可歸屬中醫學“經水澀少”“經閉”“經行腹痛”“斷緒”“癥瘕”等相關范疇。李東垣曰：“經閉不行有三，婦人脾胃久虛，形體羸弱。氣血俱衰，以致經水斷絕，或因勞心，心火上心。”《圣濟總錄》言：“女人假血為本，以氣為用，血氣稽留，則澀而不行?！狈郊s之道：“氣血結逆于臟腑經絡，而經于是乎不調矣?！惫逝咏浹惓＝耘c“虛”“瘀滯”有關，當胎產損傷及金刃器械損傷胞宮、胞脈、沖任、腎氣，動搖陰陽、封藏之本，則生殖失常。中醫認為，宮腔粘連的病機要點是“虛”和“瘀滯”，沖任損害是發病病因，治宜補腎活血、化瘀調經，本課題研究顯示，補腎活血方能夠下調纖維化關鍵啟動因子表達，抑制子宮內膜纖維化，同時減少炎癥，改善患者臨床癥狀。

本研究所用補腎活血方中重用紫石英溫腎助陽，熟地黃益腎滋陰，陰陽并治，合為君藥。杜仲、續斷、菟絲子、山萸肉四藥同氣相求，助君藥使腎陰得養，腎陽得化。桃仁味苦，善破血行瘀，紅花味辛，可活血通經，祛瘀止痛，二者一升一降，一散一收，活血祛瘀效增。當歸為“血中氣藥”，川芎為“氣中血藥”，兩藥同用，潤燥相宜，補而不膩，散而不耗，祛瘀生新。同時方中加入赤芍、丹參既能涼血又能散瘀，可除血分郁熱，蓋如葉天士所說：“入血恐耗血動血，直須涼血散血”。雞血藤善補血、活血，性活潑靈動，又可通經絡阻滯，如《飲片新參》言：“去瘀血，生新血，流利經脈”。以上組方使活血化瘀效增而新血得生力強。佐以炒白芍養血和血，茯苓利水滲濕，香附調暢氣機，使氣血調達，沖任通暢，月經得至。諸藥合用，共奏補腎活血之效。

本研究中，兩組患者治療后中醫證候積分較治療前均下降，且治療后實驗組中醫證候積分明顯低于對照組，說明補腎活血方聯合雌孕激素人工周期治療效果優于單用西藥治療，能更好地改善此類患者的臨床癥狀。這與本方劑中藥物有雌激素樣作用及抗氧化、抗炎、改善循環等作用有關，與臨床相關研究相符[13-20]。兩組患者治療后宮腔粘連評分較治療前均下降，說明宮腔粘連分解術輔以適當的藥物、機械干預，對內膜纖維化、粘連等有改善作用；這與臨床現有治療方案契合[21]。治療后實驗組宮腔粘連積分明顯低于對照組，證明補腎活血方聯合雌孕激素人工周期治療能夠更有效地降低宮腔粘連程度，預防宮腔粘連復發。這與本研究中當歸、川芎、桃仁等藥物有逆轉纖維化進程或抗纖維化作用等有關[22-23]。經Kendall 檢驗，本研究中子宮內膜TGF-β1 水平與Smad 的關聯性存在著統計學差異。結合本課題實驗數據說明，TGF-β1 水平、Smad2/3 蛋白表達水平與宮腔粘連程度呈正比，此與臨床諸研究[9-11]相符。治療后實驗組蛋白表達評分明顯低于對照組，說明針對本研究中腎虛血瘀型宮腔粘連患者，加用補腎活血方可幫助下調TGF-β1、Smad2/3 蛋白表達，抑制纖維化，與臨床報道相符[13-14，24]。綜上可知，補腎活血方能夠下調纖維化關鍵啟動因子表達，抑制子宮內膜纖維化，同時減少炎癥，改善患者臨床癥狀。

目前臨床對宮腔粘連研究已很廣泛，但缺乏統一有效的指南性方案，且其發病機制尚待進一步闡明，中醫藥治療是西醫治療宮腔粘連以外的一種優選補充方案，中西醫并治可以更好地緩解宮腔粘連相關臨床癥狀，降低術后再粘連，值得臨床深入研究和推廣。