基于中醫傳承輔助平臺挖掘傅瑞陽治療肩周炎組方用藥規律

朱成林 徐 晶 趙增趁 王建平 傅瑞陽

肩周炎是一種以肩關節周圍發生炎癥為特征的疾病，中醫稱之為“凍結肩”或“漏肩風”，主要臨床表現為肩關節局部疼痛并伴隨活動受限，特別嚴重的患者日常生活包括穿衣、洗臉刷牙、上廁所等各種行為都會受到影響[1]。肩周炎歸屬于中醫學“痹證”范疇，發病原因是風、寒、濕邪氣的侵襲，或者因為過度勞損、外傷等原因所致。浙江省名中醫傅瑞陽主任是第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師之一、浙北傷科推拿手法流派的第三代傳人，從事醫療工作40 年，善于運用中藥治療骨與關節疾病，用藥精準，對肩周炎的治療有獨到的見解。本文利用中醫傳承輔助平臺（V2.5）對傅瑞陽主任治療肩周炎的醫案進行研究，提取方藥并進行配伍規律分析，總結其治療肩周炎的用藥規律，以此為中醫藥治療肩周炎提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源 采集2022 年1 月至2022 年11 月在浙江中醫藥大學附屬湖州中醫院推拿科傅瑞陽主任門診確診為肩周炎并服用中藥的醫案。收集的醫案信息包括患者門診病歷號、姓名、性別、年齡、聯系電話等一般信息，以及主訴、癥狀、體征、舌脈、處方等。所選醫案保證真實、完整、有效。

1.2 病案選擇

1.2.1 診斷標準 參照中國中醫藥出版社2016 年出版的《中醫骨傷科學》中關于肩周炎的診斷標準[2]：（1）患者年齡50 歲及以上；（2）肩部疼痛；（3）肩關節活動受限；（4）肩關節正側位X 線片顯示：肩關節結構正常，可能存在不同程度的骨質增生、鈣化或骨質疏松。

1.2.2 納入標準 （1）符合肩周炎診斷標準；（2）醫案記錄完整，處方完善。

1.2.3 排除標準 （1）治療無效者；（2）拒絕服用中藥者；（3）沒有依照規定服用中藥或采用其他措施影響治療效果者；（4）合并心、腦、肺、肝、腎等器官嚴重疾病和精神類疾病者。

1.3 處方篩選及中藥藥名規范化處理 篩選醫案處方時，對于多次就診的醫案只選擇首次處方；整理已納入的處方，并按照《中華人民共和國藥典》[3]對中藥藥名進行規范化處理；最后建立醫案數據庫。為保證數據的準確性，由兩名中醫學專業人員共同進行醫案處方的篩選和整理，相互核對確保準確無誤。

1.4 數據分析 本研究應用中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件對醫案處方的資料進行全面整理、統計和挖掘分析。具體方法為運用軟件“數據分析”模塊的“方劑分析”功能和“統計報表”模塊的“方劑分析”功能，對患者的基本信息、用藥頻次、四氣、五味、歸經以及組方規律等數據進行綜合分析。

2 結 果

共納入傅瑞陽主任采用中藥湯劑治療肩周炎患者75 例，其中男39 例，女36 例，篩選并錄入有效處方75 首，中藥76 味。

2.1 處方用藥統計分析

2.1.1 用藥頻次統計 納入的75 首處方共涉及中藥76 味，藥物出現的總頻數為990 次。使用頻率最高的中藥為赤芍，共使用71 次，其次為川芎70 次，茯苓69 次，甘草66 次，蒼術58 次。用藥頻次居前10位的中藥為赤芍、川芎、茯苓、甘草、蒼術、雞血藤、丹參、桑枝、片姜黃、半夏。使用頻次≥20 次的中藥分布見表1。

表1 使用頻次≥20 次的中藥分布表

2.1.2 四氣、五味統計 76 味中藥的四氣統計結果顯示，溫性藥物的運用頻次最高，為394 次（44.72%），其次為平性藥255 次（28.94%）、寒性藥184 次（22.02%）、涼性藥35 次（3.97%）、熱性藥3 次（0.34%）。傅瑞陽主任治療肩周炎的中藥四氣以溫、平、寒為主，其中溫性藥最多、平性藥次之。見圖1。

圖1 傅瑞陽治療肩周炎中藥的四氣統計雷達圖

中藥的五味分析結果顯示，苦味藥物的運用頻次最高，為429 次（34.99%），其次為辛味藥392 次（31.97%）、甘味藥372 次（30.34%）、澀味藥22 次（1.79%）、咸味藥9 次（0.73%）、酸味藥2 次（0.16%）。傅瑞陽主任治療肩周炎的中藥五味以苦、辛、甘為主，其中苦味藥最多、辛味藥次之。見圖2。

圖2 傅瑞陽治療肩周炎中藥的五味統計雷達圖

2.1.3 歸經統計 藥物歸經統計顯示，藥物歸經總頻次為2131 次，出現頻次居前6 位的歸經依次是：肝經504 次（23.65%）、心經372 次（17.46%）、脾經335 次（15.72%）、胃經229 次（10.75%）、肺經229 次（10.75%）、腎經213 次（10%）。見圖3。

圖3 傅瑞陽治療肩周炎中藥的歸經統計雷達圖

2.1.4 中藥類別統計 居于前6 位的中藥類別依次是：活血化瘀類268 次（27.07%）、解表類118 次（11.92%）、補虛類111 次（11.21%）、祛風濕類107 次（10.81%）、清熱類94 次（9.49%）、利水滲濕類89 次（8.99%）。其中，活血化瘀類、解表類、補虛類、祛風濕類藥物占61.01%。由此看出傅瑞陽主任治療肩周炎的中藥類別以活血化瘀藥、解表藥、補虛藥、祛風濕藥為主。見圖4。

圖4 傅瑞陽治療肩周炎的中藥類別

2.2 組方規律分析

2.2.1 關聯規則分析 應用“方劑分析”模塊中“組方規律”分析功能對中藥的關聯度進行分析，將支持度個數設置為60，置信度設置為0.95，得到常用藥對及組合9 個，常用藥關聯規則7 個，包含4 味中藥，頻次居前5 位的藥物組合分別為：“赤芍，川芎”、“赤芍，茯苓”、“甘草，茯苓”、“川芎，茯苓”、“赤芍，甘草”，置信度≥0.95 的藥物模式為：“甘草→茯苓”、“赤芍，甘草→茯苓”、“川芎，甘草→茯苓”、“茯苓→赤芍”、“甘草→赤芍”、“甘草，茯苓→赤芍”、“川芎，茯苓→赤芍”。傅瑞陽主任治療肩周炎常用中藥藥物組合見表2，常用中藥藥物組合的關聯規則分析結果見表3。

表2 常用中藥藥物組合（支持度個數＞60）

表3 常用中藥藥物關聯規則

2.2.2 網絡化展示 通過網絡化展示，越大的支持度個數和越高的置信度可以更好地展示組方中核心中藥的組成情況，由分析可知，傅瑞陽主任治療肩周炎的核心藥物組合是“川芎-赤芍-茯苓-甘草”。見圖5。

圖5 支持度60、置信度0.95 條件下的網絡化展示圖

2.2.3 基于熵聚類分析的藥物組合分析 應用“方劑分析”模塊中“新方分析”功能對中藥處方中兩種藥物之間的關聯度進行分析，并根據75 首中藥處方，將相關度設置為5，懲罰度設置為3，將“聚類”列為4，進行復雜系統熵聚類分析中藥處方，共提取出2 種不同的核心組合各4 種（見表4）。在此基礎上運用熵層次聚類算法，衍化得到4 首治療肩周炎的中藥新方。見表5。

表4 藥物核心組合表

表5 中藥新方組合表

3 討 論

本研究基于中醫傳承輔助平臺對浙江省名中醫傅瑞陽主任治療肩周炎的有效醫案進行數據挖掘。共篩選得到75 首處方，涉及中藥76 味，涉及中藥藥物信息包括處方用藥統計分析、組方規律分析，分析并得出治療肩周炎的中藥用藥規律。

通過對中藥藥物使用頻次分析發現，赤芍、川芎、茯苓、甘草、蒼術為高頻使用藥物。赤芍具有活血散瘀止痛的功效，芍藥總苷是赤芍的主要活性成分，能消炎、抑菌、抗氧化、提升免疫力[4]。川芎有活血行氣、祛風止痛之效，為血中氣藥，可治“寒痹、筋攣緩急”。現代藥理學研究發現，川芎可促進免疫調節、改善血液循環和抗血小板聚集[5]。茯苓性味平淡，長于健脾、除濕，研究表明，茯苓富含多種成分，包括多糖、茯苓三萜、茯苓酸等[6]，具有降血脂、提高免疫、抗心衰等作用[7]。甘草一方面調和諸藥，另一方面起到補脾益肺、緩急止痛的作用，其含有的多種化學成分共同發揮抑制炎癥、抗氧化活性和免疫調節的作用[8]。《本草綱目》言蒼術“治一切風濕筋骨痛”，其主要藥理成分包括烯炔類、倍半萜類、糖類和甾醇類等[9]，可以用于治療風濕性疾病、消化系統障礙等疾病[10]。肩周炎是臨床常見疾病，易發生在50 歲以上的人群，急性期主要表現為肩關節疼痛和活動受限，日久會出現肩關節周圍肌肉萎縮，因此，肩周炎急性期以祛風濕、活血化瘀為治則，緩解期以補益脾胃氣血為治則。赤芍擅長散瘀止痛，川芎擅長活血止痛；茯苓、甘草、蒼術均有補虛的功效，三者都能增強脾胃功能；除此，川芎還具有祛風行氣的作用，而甘草能緩急止痛，蒼術則有祛風散寒的作用。傅瑞陽主任在急性期喜用活血化瘀類藥物，緩解期喜用補虛類藥物，并根據不同病因病機加用解表類、祛風濕類中藥。

對中藥的四氣、五味、歸經進行統計，結果表明藥性以溫、平、寒為主，藥味以苦、辛、甘為主，歸經以肝、心、脾、胃經為主。肩周炎歸于中醫學“痹證”范疇，其主要病因為內外因共同構成。內因是指肝脾虛損導致氣血不足、血不養筋，外因包括風寒濕邪、外傷和勞損等。本病以本虛為主，標實為輔，屬本虛標實之證[11]，肝主筋，心主血脈，脾胃主肌肉，若心血不足，筋骨肌肉滋養乏源，從而形成本虛的證候表現。《靈樞·天年》中提到：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，肝的重要生理功能之一是藏血、主筋，即貯藏血液、控制筋骨運動，經筋“主束骨而利機關”，依賴肝血的充養，肝臟虧虛則經筋失養、關節活動不利。《重廣補注黃帝內經素問》指出：“肝藏血，心行之”，肝為藏血之器皿，心氣是推動血液運行的力量。唐容川《血證論》及錢秀昌《傷科補要》均認為“損傷之癥，專從血論”，說明血在疾病中扮演著重要作用，心氣的異常導致血虛、血瘀，從而影響肩部疾病的治療效果。脾胃為水谷之海、氣血生化之源，李東桓《脾胃論》言：“百病皆由脾胃衰而生也”，說明脾胃具有促進氣血生成和營養肌肉的功能。若脾胃失于健運則外不能營養四肢肌肉，內不能灌溉五臟六腑，日久就會出現四肢肌肉痿縮、抬舉不利。所以調理氣血、補虛扶正在治療中至關重要，傅瑞陽主任常用歸肝、心、脾胃經的藥物。《素問·痹論篇》言：“風寒濕三氣雜至，合而為病”，簡明扼要地闡述了肩周炎的外因，“正氣存內，邪不可干”，正氣不足是疾病發生的根本原因，而肩周炎患者通常肝、心、脾胃功能失調，導致陽氣不足、氣血不足，容易被風、寒、濕三邪趁虛而入，侵襲肩周部位。溫、平類中藥多有散寒、除濕、補益等功效，寒類藥物則多具有活血化瘀的作用，二者合用，既能祛風散寒除濕，又能溫經活血補虛。苦味藥具有燥濕作用，起到祛寒濕的功效，辛味藥能祛風、行氣、活血，甘味藥具有補益和中、緩急止痛的功效，不同藥性配伍一方面通行氣血、散寒止痛，另一方面補益脾胃氣血。傅瑞陽主任治療肩周炎藥性配伍特點與吉富濤等[12]的研究結果相同。

通過分析中藥藥物的關聯，得到“赤芍，川芎”、“赤芍，茯苓”、“甘草，茯苓”、“川芎，茯苓”、“赤芍，甘草”5 個常用藥對。赤芍、川芎配伍適于瘀血阻滯類疾病。茯苓主心、脾胃之虛證，與赤芍配伍可補氣活血。甘草歸心、脾胃經，用于脾胃虛弱、四肢攣急疼痛，與茯苓配伍，顧護人體心脾之氣，且二者均有免疫調節作用。川芎、茯苓相配，可祛風除濕。赤芍、甘草為伍，取芍藥甘草湯之意，具有調和肝脾、柔筋止痛之功，現代藥理研究證實，二者可以緩解炎癥因子引起的疼痛[13]。綜上，藥物關聯組合以“赤芍、川芎、茯苓、甘草”為核心，以行氣化瘀止痛、補益脾胃氣血為治則，兼以祛風除濕，反映了傅瑞陽主任分期辨證論治的治療理念。通過對上述藥物的研究發現，傅瑞陽主任治療肩周炎的處方以芍藥甘草湯為基礎方加健脾除濕之茯苓、活血行氣止痛之川芎。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，用于肝血不足、筋脈失養證，芍藥甘草湯加茯苓、川芎的組合，既可緩急止痛、化瘀活血，又可健脾行氣、養血榮筋，全方攻補兼施，達到扶正祛邪、標本兼治的目的。通過網絡化視圖展示，可以更直觀地了解甘草、川芎、茯苓、赤芍4 味藥物之間的組方規律，為臨床治療肩周炎提供客觀的數據支持，方便中藥藥對的選擇。

通過熵聚類分析中藥處方得到8 個核心組合，體現了傅瑞陽主任行氣活血通經、化瘀止痛、祛風除濕的治法。基于上述中藥藥物核心組合得到的肩周炎新方有：1、桔梗-枳殼-當歸-葛根；2、桔梗-當歸-半夏-葛根；3、絡石藤-黃芩-川芎-虎杖；4、半夏-片姜黃-葛根-當歸-紅花。方1、2 以桔梗、葛根、當歸為核心，有研究表明，桔梗“亦治血痹”，蓋桔梗能宣發痹阻之氣機，氣行則血行，如《本草思辨錄》曰：“氣為血帥，氣利則血亦利，故桔梗湯并治血痹”[14-15]，《本經疏證》亦言：“蓋血痹由于氣痹，氣開則血開，上竅通，下竅自通也[16]。”葛根可疏通經絡、濡養筋脈，為骨傷科疾病常用藥，現代藥理學研究表明，葛根的主要活性成分具有抗炎、神經保護和促進成骨細胞生成的作用[17]。當歸具有補血活血、行滯止痛之功，用于血虛有寒、筋脈失養或瘀滯不通所致疼痛，三者合用可發揮行氣通經止痛的作用。不同的是方1 配伍枳殼，枳殼“主風癢麻痹也”，兼能引藥入經，風散則關節自通利，傅瑞陽主任用枳殼目的在于以行氣通經止痛為基礎，借枳殼破氣行氣，以求氣化則血行，加強行氣通經的療效。方2 配以半夏，半夏味辛，善開中焦結氣，傅瑞陽主任用半夏的目的在于調理脾胃氣機，開諸經升降之關，復全身脾胃氣機運化之升降。方4 中片姜黃具有破血行氣、通經止痛的功效，《本草綱目》記載：“戴原禮《要訣》云：片子姜黃能入手臂治痛，其兼理血中之氣可知”[18]，紅花具有活血通經、散瘀止痛的功效，現代藥理研究證實，紅花有鎮痛、抗炎、調節免疫的作用[19]，因此，方4 在方1、2 的基礎上，加強了引經、散瘀的作用。方3 中，絡石藤祛風通絡，用于風濕熱痹、筋脈拘攣、跌打損傷，現代藥理研究發現，絡石藤除消炎減輕疼痛外，還能調控細胞凋亡，調節全身免疫-抑制異常[20]。黃芩燥濕，李東垣在《藥類法象》中強調黃芩為“瘀血壅盛必用之藥”，治療瘀血的療效顯著[21]。虎杖首載于《名醫別錄》，具有祛風除濕、活血止痛、化瘀的功效，唐代醫家陳藏器謂虎杖可治“風在骨節間及血瘀”，虎杖中的有效成分可發揮減輕炎癥反應、改善氧化激酶、控制細胞凋亡、調節免疫等作用[22]。通過對方3 各藥物的分析發現，方3 在化瘀止痛的基礎上更側重祛濕。在臨床實踐中，可根據患者表現出的證候，有針對性地選擇合適的藥物和處方，以達到更好的治療效果。

綜上可知，傅瑞陽主任治療肩周炎以分期辨證論治為治則，以行氣化瘀止痛和溫補脾胃氣血為治法，在此基礎上，或加強行氣作用，或加強化瘀作用，或輔以祛風濕。傅瑞陽主任治療此病有較為固定集中的用藥、處方模式，多由芍藥甘草湯配合肩周炎不同分期辨證論治進行藥物加減，真實反映了傅瑞陽主任的用藥習慣。本研究不僅為深入了解傅瑞陽主任治療肩周炎的方法提供了基礎，也為探索名老中醫學術思想、指導臨床遣方用藥、促進新藥開發提供了有益參考。