楊恩品從臟腑論治黃褐斑經(jīng)驗(yàn)

田芷源 朱建玲 夏桂艷 戚瑞娟 楊恩品

黃褐斑是一種慢性、獲得性面部色素沉著斑，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)分布、深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，多見(jiàn)于面頰、前額及下頜部[1-2]。局部多無(wú)自覺(jué)癥狀，但由于影響美觀，患者求治心切。黃褐斑是多因素疾病，目前多認(rèn)為與情緒、妊娠、遺傳、紫外線照射、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)[3]。本病易診難治，復(fù)發(fā)率高，目前尚無(wú)特效療法。楊恩品教授是博士研究生導(dǎo)師，云南省萬(wàn)人計(jì)劃的名醫(yī)，云南省高校教學(xué)名師。從事皮膚科教學(xué)、科研、臨床工作近40 年，在辨證論治基礎(chǔ)上配合外治法治療黃褐斑，療效明顯。筆者有幸跟師，現(xiàn)將楊教授治療黃褐斑的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供同道參考。

1 黃褐斑發(fā)病與臟腑的關(guān)系

1.1 肝郁氣滯生斑 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……甚則嗌干，面塵脫色。”肝主疏泄、主藏血，肝的生理功能正常，則氣血運(yùn)行正常；情志抑郁，則肝氣不舒，肝郁氣滯，血行不暢，氣血不能上榮于面而生斑。正如《醫(yī)宗金鑒》云：“黧黑如塵久始暗，原于憂(yōu)思惱怒成。”楊老師認(rèn)為，黃褐斑多見(jiàn)于女性，“女子以血為本，以肝為先天”，沖脈為“十二經(jīng)脈之海”“血海”，調(diào)節(jié)十二經(jīng)的氣血；任脈為“陰脈之海”，任主胞胎，調(diào)節(jié)月經(jīng)。沖任二脈均隸屬于肝，肝失疏泄，則沖任失調(diào)，常致經(jīng)行紊亂，面生色斑。

1.2 脾虛濕滯致斑 《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“胃足陽(yáng)明之脈……顏黑……是主血所生之病者。”脾為后天之本，氣血化生之源，脾胃功能正常，氣血充盛，面色光澤；脾虛失運(yùn)，水濕滯留，氣血生化不足，不能滋養(yǎng)顏面而生斑。楊老師認(rèn)為，部分患者飲食偏嗜，或勞傷脾土，致脾胃功能受損，脾虛生痰濕、阻氣機(jī)，加之氣血生化乏力，故見(jiàn)面色萎黃，色斑呈現(xiàn)。

1.3 腎虛精虧成斑 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……面如漆柴。”《靈樞·五閱五使》說(shuō)：“腎病者，顴與顏黑。”腎為先天之本，黑為腎色，腎精虧耗，腎陰不足，水不上承，面見(jiàn)黧黑。《外科正宗》云：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤。”楊老師認(rèn)為，由于先天稟賦不足或久病、房勞過(guò)度傷腎，腎精虧虛，肝失所養(yǎng)，腎色上泛而成斑。此類(lèi)患者一般病程較長(zhǎng)，需從“肝腎同源”“久病及腎”論治。

2 診治經(jīng)驗(yàn)

2.1 辨證分型論治

2.1.1 肝郁氣滯證 臨床表現(xiàn)為面部黃褐色斑片，或淺或深，邊界清楚，對(duì)稱(chēng)分布于兩頰；多兼煩躁易怒，胸脅脹痛，乳房作脹或疼痛，月經(jīng)色暗有血塊，或痛經(jīng)，或月經(jīng)先后不定期，或經(jīng)前斑色加深，舌質(zhì)暗，或有瘀斑，苔薄，脈弦或澀。治以疏肝理氣、活血消斑。方用活血養(yǎng)顏湯（經(jīng)驗(yàn)方），基本藥物：丹參20 g，桃仁、紅花、玫瑰花、赤芍、當(dāng)歸、川芎各15 g，黃芪30 g，酒續(xù)斷15 g，女貞子30 g，淫羊藿、僵蠶各15 g，蜈蚣2 條，川楝子、制香附各15 g，茯苓30 g。臨證中楊老師還經(jīng)常配伍北沙參、麥冬、玉竹，以滋陰養(yǎng)顏。

2.1.2 脾虛濕滯證 臨床表現(xiàn)為面部淡褐色或灰褐色斑片，兼面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，月經(jīng)色淡，白帶量多，舌淡胖邊有齒痕，舌苔微膩，脈濡細(xì)緩。治以健脾利濕、益氣活血。方用加減胃苓湯，基本藥物：厚樸、陳皮各15 g，澤瀉20 g，豬苓15 g，茯苓30 g，麩炒白術(shù)20 g，淮山藥、雞血藤、黃芪各30 g，當(dāng)歸、川芎、僵蠶、蒼術(shù)、桂枝各15 g，甘草10 g。此型楊老師多配伍補(bǔ)陽(yáng)還五湯使用。

2.1.3 肝腎虧虛證 臨床表現(xiàn)為黑褐色斑片，病程較長(zhǎng)，顏色較深；兼腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃陆?jīng)不調(diào)，五心煩熱，舌光紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)益肝腎。方用滋水清肝飲加味，基本藥物：當(dāng)歸15 g，赤芍30 g，醋滇柴胡、山茱萸各15 g，淮山藥、生地黃、茯苓各30 g，澤瀉20 g，牡丹皮、炒梔子各15 g，菟絲子20 g。楊老師還常配伍淫羊藿、僵蠶、蜈蚣、女貞子、墨旱蓮等補(bǔ)腎通絡(luò)。

2.2 內(nèi)外結(jié)合

2.2.1 果 酸 果酸是目前治療黃褐斑的常用手段，其有效性表現(xiàn)為：（1）加速角質(zhì)層代謝，從而改善皮膚的質(zhì)地與外觀[4]，也能促進(jìn)黑素顆粒的剝脫，減輕色素沉著[5-6]；（2）擴(kuò)張真皮淺層毛細(xì)血管，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)；（3）激發(fā)真皮層透明質(zhì)酸的合成，增加皮膚含水量[7-8]。楊老師臨床多選擇復(fù)合酸（迪瑪絲緹）治療，每月治療1 次，3～5 次為1 個(gè)療程。

2.2.2 穴位埋線 穴位埋線通過(guò)埋入的可吸收線對(duì)腧穴產(chǎn)生刺激，起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)的作用[9]。黃褐斑患者大多病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)難愈。根據(jù)針灸“久病而留之”的理念，穴位埋線具有長(zhǎng)效留針的作用，能長(zhǎng)時(shí)間刺激穴位，調(diào)理氣血陰陽(yáng)[10]。楊老師常用主穴為雙側(cè)肝俞、脾俞、顴髎、陽(yáng)白；配穴為雙側(cè)曲池、血海、三陰交、太沖。每2 周治療1 次，3 個(gè)月為1 個(gè)療程。

2.2.3 超皮秒 采用美國(guó)賽諾龍公司的PicoWay 皮秒激光治療儀，是目前最先進(jìn)、脈寬最窄的去色素激光。因其脈沖持續(xù)時(shí)間短，峰值功率高，故能有效地破壞黑色素顆粒，對(duì)周?chē)M織的損傷小，疼痛感較輕[11]。楊老師常選用1064 nm 波長(zhǎng)，光斑大小2～3 mm，能量密度0.9～2.2 J/cm2，頻率為8～9 Hz。每6 個(gè)月治療1 次，對(duì)于小面積的點(diǎn)狀斑有一定的治療效果，該治療可以和刷酸交替配合。

2.3 典型案例 王某某，女，38 歲。2021 年5 月18日初診。面頰部、額部出現(xiàn)深褐色斑片8 年。8 年前妊娠時(shí)兩頰出現(xiàn)淡褐色斑，繼而色斑逐漸擴(kuò)大，顏色加深，額部、口周亦出現(xiàn)少量色斑。曾就診于外院，外用“氫醌乳膏”，口服“維生素E 片、維生素C 片”等藥物治療，療效欠佳。現(xiàn)癥見(jiàn)：面頰、額部不規(guī)則深褐色斑，尤以面頰顏色較深；訴乳房脹痛，急躁易怒，月經(jīng)量少，色暗，夾有瘀塊。舌質(zhì)暗，舌尖有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。黃褐斑面積及嚴(yán)重指數(shù)（MASI）評(píng)分9 分。西醫(yī)診斷：黃褐斑；中醫(yī)診斷：黧黑斑（肝郁氣滯證）。治法：疏肝理氣、活血消斑。方選活血養(yǎng)顏湯，藥用：丹參20 g，桃仁、紅花、玫瑰花各15 g，赤芍30 g，當(dāng)歸、川芎各15 g，黃芪40 g，酒續(xù)斷20 g，制香附15 g，女貞子20 g，淫羊藿15 g，僵蠶20 g，蜈蚣2 條，陳皮15 g，茯苓、酒蓯蓉各30 g，蟬蛻15 g。3 劑，每劑服2 d，水煎取汁150 mL，飯后30 min 溫服，每天3 次。6 月1 日二診：服藥后未訴不適，原有色斑變化不明顯，乳房脹痛較前減輕。守上方7 劑。6 月15 日三診：面頰部色斑明顯變淡，額部、口周皮損基本消退（見(jiàn)圖1）。MASI 評(píng)分3 分。上方7 劑配合果酸治療，每月1 次，續(xù)用2個(gè)月，鞏固治療。

按：本例患者為壯年女性，胎產(chǎn)之后，沖任失調(diào)；平素肝氣不舒，氣滯血瘀，故見(jiàn)乳房脹痛，急躁易怒。月經(jīng)色暗夾有瘀塊，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀均是血瘀之象。方中丹參、桃仁、紅花活血化瘀；赤芍清熱化瘀，瘀去則脈通；香附、玫瑰花理氣解郁，郁解則氣行；川芎辛溫走竄，為“血中氣藥”“血中風(fēng)藥”，可解血郁，助血行，生新血；當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血，氣旺以助血行；陳皮、茯苓理氣健脾，調(diào)和諸藥；續(xù)斷、女貞子、淫羊藿、肉蓯蓉補(bǔ)肝腎；僵蠶色白屬金，入肺，能祛風(fēng)通絡(luò)；蜈蚣、蟬蛻搜剔通絡(luò)。全方共奏活血化瘀、益氣生血、補(bǔ)腎通絡(luò)之功。中藥內(nèi)服起效后，再配合果酸外用，促進(jìn)色素代謝，收到良好療效。

3 結(jié) 語(yǔ)

云南地處高原，紫外線較強(qiáng)，對(duì)本病影響較大，且就診者多為女性，對(duì)面部美觀非常重視。楊老師治療本病常個(gè)體化辨治用藥，對(duì)無(wú)明顯禁忌證者，一般配合外治法，內(nèi)外結(jié)合副作用小、療效穩(wěn)定、患者依從性好。中醫(yī)藥治療黃褐斑歷史悠久，整體辨證論治，可起到調(diào)理人體臟腑、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡的目的。楊老師多從肝郁、脾濕、腎虛、血瘀對(duì)黃褐斑進(jìn)行辨治，采用疏肝、健脾、補(bǔ)腎、利濕、化瘀之法，再結(jié)合患者病情隨證加減。另外，楊老師也擅用白色藥物及蟲(chóng)類(lèi)藥治療本病，加強(qiáng)美白、通絡(luò)等作用，常用藥物為：白芷、白術(shù)、白芍、白茯苓、白僵蠶、蜈蚣、蟬蛻等。

圖1 患者三診時(shí)的色斑變化