關節(jié)鏡下保殘“長袖套”狀前交叉韌帶重建術的臨床療效

田學東,劉延子

(山東省淄博市骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科,山東 淄博 255000)

膝關節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是臨床較常見的損傷,不僅影響膝關節(jié)穩(wěn)定性,還會導致半月板、軟骨等繼發(fā)損傷,加速膝關節(jié)退變[1]。膝關節(jié)ACL損傷目前主流治療方案是膝關節(jié)鏡下ACL重建術,但是該手術并不能完美恢復膝關節(jié)功能及本體感覺等。本研究納入2019年3月至2022年1月山東省淄博市骨科醫(yī)院收治的71例ACL斷裂患者,分別采用保留殘跡“長袖套”狀ACL重建和非保殘ACL重建,對比分析其臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)患者年齡18～55歲;(2)ACL斷裂且斷裂位置靠近股骨止點處,脛骨端完整;(3)身體可以耐受手術。排除標準:(1)合并多發(fā)韌帶損傷;(2)合并膝關節(jié)感染、痛風性關節(jié)炎等。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會審批(201907),患者及其家屬知情同意。

本研究共納入71例ACL斷裂患者,其中男45例,女26例;年齡19～53歲;運動傷51例,事故傷20例。采用隨機數(shù)表法分為保留殘跡“長袖套”狀ACL重建組36例(觀察組)和非保殘ACL重建組35例(傳統(tǒng)組),分別進行手術。兩組患者性別、年齡、致傷原因、傷側等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 患者取仰臥位,腰硬聯(lián)合麻醉。(1)關節(jié)鏡探查:進一步明確ACL斷裂,如有半月板損傷則優(yōu)先處理合并傷,僅僅將阻擋手術視野的韌帶斷端毛絮清理,注意盡可能保留殘余韌帶長度;(2)取腱:脛骨結節(jié)內(nèi)下方1.5 cm延皮紋方向斜切口2.0 cm,取鍵器完整取下腘繩肌,去除肌肉后兩端1號不可吸收縫線編織,并進行牽張備用;(3)建立骨隧:由前內(nèi)側入路建立股骨隧道,要求在膝關節(jié)盡量屈曲、股骨定位器緊貼后壁的情況下建立股骨隧道,保證后壁完整性。盡量保留韌帶殘跡長度,以殘跡為中心建立脛骨隧道,盡量保留殘跡“袖套”的完整性,選用合適直徑鉆頭建立脛骨粗隧道,使得殘跡整體成為“長袖套”狀;(4)移植物重建:將移植物導入,以殘跡“長袖套狀”緊密包裹移植物為宜,股骨側帶袢鋼板固定,脛骨側界面螺釘及門形釘固定保證固定強度(見圖1)。

a 進一步明確為ACL斷裂 b 建立脛骨骨道 c 保留殘跡“長袖套”狀ACL重建

1.2.2 傳統(tǒng)組 常規(guī)前交叉韌帶重建法,患者取仰臥位,腰硬聯(lián)合麻醉。(1)關節(jié)鏡探查,進一步明確ACL斷裂情況,如有半月板損傷則優(yōu)先處理合并傷,去除前交叉韌帶殘跡;(2)脛骨結節(jié)內(nèi)下方1.5 cm延皮紋方向斜切口2.0 cm,取鍵器完整取下腘繩肌,去除肌肉后兩端1號不可吸收縫線編織,并進行牽張備用;(3)選用合適直徑鉆頭建立股骨及脛骨骨隧道;(4)將移植物導入,股骨側帶袢鋼板固定,脛骨側界面螺釘及門形釘固定。

1.3 術后處理 術后麻醉清醒后行股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵鍛煉等,并配合藥物消腫,2 d后可調節(jié)膝關節(jié)支具保護下部分負重行走,1個月內(nèi)屈膝達90 °,2個月后恢復正常行走功能。

1.4 評價指標 記錄患者一般資料、受傷至手術時間等。術前及術后3、6、12個月采用Lysholm評分、國際膝關節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee,IKDC)評分評估患者膝關節(jié)功能。采用被動活動察覺閾值、被動角度再生實驗評估膝關節(jié)本體感覺。被動活動察覺閾值:測試前向患者充分告知,將患者雙下肢同時置于測試儀上,阻斷視聽覺,利用ISOMED200等速測試儀進行測試,初始角度為15 °,以0.5 °/s的速度使膝關節(jié)伸直并計時,當患者感覺到膝關節(jié)角度變化時,停止計時;重復測試3次,取平均值,乘以0.5 °/s所得數(shù)值即為測量結果。被動角度再生實驗:測試前向患者充分告知,采用被動模式,利用ISOMED200等速測試儀進行測試,阻斷視聽覺,從膝關節(jié)伸直位開始,以2 °/s角速度做被動屈膝運動,達到設定角度后暫停10 s,讓患者充分感受該位置。讓患者自行操作暫停按鍵,將膝關節(jié)恢復伸直位,再次用機器被動屈膝,當患者認為屈曲位置達到之前的屈曲角度時按暫停按鍵并計算角度差異;重復進行3次,取平均值作為最終結果。

2 結 果

患者術后均隨訪12～31個月,平均(16.90±3.25)個月。均未出現(xiàn)感染、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。觀察組術后3、6、12個月Lysholm評分、IKDC評分均高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。觀察組術后3、6、12個月被動活動察覺閾值及被動角度再生實驗均低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表3)。

表2 兩組患者不同時間點Lysholm及IKDC評分比較分)

表3 兩組患者不同時間點被動活動察覺閾值及被動角度再生實驗比較

典型病例為一42歲男性患者,因“扭傷左膝關節(jié)疼痛5 h余”入院,診斷:左膝關節(jié)ACL斷裂。于傷后1 d行關節(jié)鏡下保留殘跡“長袖套”狀ACL重建術,手術順利,術后隨訪18個月無不良事件發(fā)生。手術前后影像學資料見圖2～3。

圖2 術前MRI示ACL斷裂

3 討 論

膝關節(jié)ACL損傷在體育運動及競技比賽中很常見,治療不恰當易導致半月板損傷、膝關節(jié)加速退變等繼發(fā)損傷,嚴重影響膝關節(jié)功能[2]。隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展,膝關節(jié)鏡下ACL重建術已成為主流治療方式,相比于傳統(tǒng)手術,不僅提高了手術精準性,創(chuàng)傷小、恢復快,而且有利于提高膝關節(jié)活動度及穩(wěn)定性[3]。傳統(tǒng)膝關節(jié)鏡下ACL重建術一般將殘跡完全去除,認為這樣有利于精準定位,同時清理髁間窩過多贅余組織,可以減少術后撞擊的發(fā)生,有利于恢復膝關節(jié)活動度。但是近年來越來越多的學者發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)膝關節(jié)鏡下ACL重建術并不能完美恢復膝關節(jié)復雜的生理解剖功能及本體感覺等[4]。

ACL不僅具有維持膝關節(jié)穩(wěn)定性的基本功能,還是重要的本體感覺器官[5-6]。本體感覺是指身體在任何運動狀態(tài)下的感覺,包括運動覺、位置覺、震動覺等。組織學研究發(fā)現(xiàn),ACL中含有四種類型的本體感受器,為Rufllni小體、Paeinian小體、Golgi小體和游離神經(jīng)末梢等,占1%～2%,這些本體感受器興奮,感知傳入信息,經(jīng)過信息整合、傳導,并通過神經(jīng)肌肉反饋系統(tǒng)調節(jié)膝關節(jié)周圍肌肉韌帶狀態(tài),從而可以調整膝關節(jié)運動狀態(tài)、維持膝關節(jié)穩(wěn)定性等[7-9]。研究發(fā)現(xiàn),ACL中本體感受器主要存在于殘余束及殘跡中,且其數(shù)量與損傷程度成反比[10-11]。傳統(tǒng)膝關節(jié)下ACL重建術,術中將交叉韌帶殘跡全去除,術后很多患者訴自身感受不佳,眾多學者認為這與膝關節(jié)本體感覺恢復不良有關。動物學研究表明,ACL重建術中保留殘跡可以通過基因調控促進神經(jīng)修復等[12]。張磊等[13]研究表明,ACL本體感受器數(shù)量與膝關節(jié)本體感覺功能有關,手術中盡可能保留殘跡感受器數(shù)量及活性可以提高手術效果。張?zhí)嫉萚3]的一項Meta分析研究表明保留殘跡重建有利于本體感覺恢復。本研究中,觀察組保留殘跡“長袖套”狀包裹移植物行ACL重建術,最大限度保留了殘跡、保留了本體感受器等,術后各時間點膝關節(jié)功能及本體感覺均優(yōu)于傳統(tǒng)組,證明了保留殘跡“長袖套”狀ACL重建術的優(yōu)勢。

ACL含有豐富血運,其中膝中動脈分支是ACL血供的主要來源,其自身滑膜也含有血運,滑膜血運主要由膝下動脈、膝中動脈部分分支組成,而且靠近股骨側及脛骨側止點處血運較韌帶中份血供豐富[14]。在交叉韌帶重建術后,韌帶需要經(jīng)過組織壞死、新生組織生長、移植物再血管化和塑形等階段。而ACL重建術中移植物即腘繩肌編織后是缺乏血運的,術中最大限度保留殘跡一方面保留了自身血運,另一方面保留殘跡“長袖套”狀包裹移植物,有利于移植物再血管化、有利于滑膜爬行包裹等[15-16]。組織學研究發(fā)現(xiàn)ACL含有豐富的CD34+、CD44+細胞,在ACL斷裂患者中,這些細胞具有較高細胞增殖分化潛力,這就要求術中要盡量保留殘跡[17-18]。另外,保留殘跡并且將其制備成“長袖套”狀,可以通過殘跡自身張力使其與移植物緊密結合在一起,不僅恢復了殘跡部分張力,還增加了殘跡與移植物接觸面積,減少關節(jié)液滲入骨隧道,減少隧道擴大,有利于腱骨愈合,提升手術療效[19-20]。Gohil等[21]通過對磁共振研究表明保留殘跡重建利于移植物再血管化。

但是也有學者持相反意見。Kim和Naraoka等[22-23]研究表明,保留殘跡與不保留殘跡重建ACL,對于膝關節(jié)穩(wěn)定性、本體感覺恢復等沒有明顯差異。但是本研究中,術后3、6、12個月等觀察組Lysholm評分、IKDC評分均高于傳統(tǒng)組,觀察組被動活動察覺閾值及被動角度再生實驗均顯著低于傳統(tǒng)組,這就表明保留殘跡“長袖套”狀ACL重建術可以更好地恢復膝關節(jié)功能及本體感覺。

綜上所述,關節(jié)鏡下保殘“長袖套”狀ACL重建術可以更好地恢復膝關節(jié)功能及本體感覺,值得臨床推廣應用。本研究不足之處是樣本量少、隨訪時間短,仍需要大樣本、長時間隨訪深入研究。