王笑民基于命元三焦膜原理論探討惡性胸腔積液治療思路

楊征征，楊晨光，程培育，張甘霖，陳 棟，李書嬌，王笑民*

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.首都醫科大學，北京 100010；3.陜西省中醫醫院腫瘤科，西安 710003；4.中國中醫科學院眼科醫院眼科，北京 100043）

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是滲出性和單側胸腔積液常見的原因之一，指胸腔積液中經細胞病理學證實存在腫瘤細胞或胸膜活檢發現腫瘤細胞[1-2]。惡性胸腔積液的主要臨床表現為喘憋、胸痛、咳嗽、咯血、乏力等[3]。隨著惡性腫瘤發病率的升高與腫瘤患者預期壽命的延長，癌癥患者中惡性胸腔積液的發病率高達15%[4]。肺癌和乳腺癌引起的惡性胸腔積液占所有惡性胸腔積液的50%～60%[5]。惡性胸腔積液一經診斷，提示患者病情進入晚期，預后較差。據報道，惡性胸腔積液的中位生存期約3 ～12個月[6]，此期的治療也以姑息治療為主，嚴重影響患者生活質量。中醫學沒有“惡性胸腔積液”病名，本病相當于中醫學“虛勞病”“喘證”的范疇。王笑民教授在惡性腫瘤的中西醫結合防治方面深耕多年，造詣深厚，深受患者信賴。王笑民強調，命元虧虛、腎虛氣逆，三焦膜原不利是本病核心病機，基于命元三焦膜原理論論治本病療效確切，報道如下。

1 命元三焦膜原理論述要

命元三焦膜原理論是在深入理解命門元氣與三焦膜原關系的基礎提出的系統性理論。《難經·三十六難》[7]提出：“腎兩者，其左者為腎，右者為命門”“命門者，男子以藏精，女子以系胞。”表明命門為生命之元，有溫養胎元、主生殖的重要作用。同時，命門為元氣生發之處，有主藏精神、維系胞胎之生理作用；命門為十二經脈經氣之本、五臟六腑之根，主司呼吸，是人體氣化功能得以正常實現的根本保證。因此，命門是對先天元氣與元精的物質實體與抽象氣化的高度概括，主人體生殖、生長發育與正常氣化。命門功能的強弱決定了個體生命的活力。“原”，《說文解字》曰：“水泉本也。”意指水流開始之處；“元”，《爾雅·釋詁》：“元，始也。”可見二字均可指本原。《難經》認為原氣為先天腎精所化，《難經·八難》[7]曰：“諸十二經脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原”。《難經·三十六難》曰：“命門者，諸精神之所舍，元氣之所系也。《難經·六十六難》曰：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故命曰原。”可見，元氣根于命門之腎間動氣。

三焦，“焦”上部為“隹”，一種短尾鳥，下部為“火”，意指把鳥置于火上烤。《說文》曰：“焦，火所傷也”，三焦則類似人體一“鍋爐”，命門之火盛則蒸騰爐中水汽上升，《難經·六十六難》曰：“三焦者，元氣之別使也， 主持諸氣，有名而無形。”《難經·三十一難》明確指出了三焦為“水谷之道路、氣之所終始也。”廣義上的“膜原”內通三焦、外達腠理，根于命門。張錫純在《醫學衷中參西錄·少陽病提綱及汗吐下三禁》曰：“三焦亦是膜，發源于命門”。清·張志聰在《黃帝內經素問集注·舉痛論篇》[8]云：“膜原者，連于腸胃之脂膜 ，亦氣分之腠理。蓋在外則為皮膚肌肉之腠理 ，在內則為橫連臟腑之膜原，皆三焦通會元氣之處。”腠理，《金匱要略》云：“腠者，是三焦通會元真之處；理者，是皮膚臟腑之紋理”。因此，膜原將內在臟腑與外在肌膚整合為一個有機整體，與腠理共同發揮通行水液和元氣的作用。

至此，命元三焦膜原系統構建完成，其核心為元氣根于命門、行于三焦膜原，涵蓋了五臟六腑的氣化功能，是人體生命活動的核心。

2 命元三焦膜原理論與惡性胸腔積液的關系

2.1 命元虧虛，氣逆作喘 命門為五臟六腑之本，內蘊元陰元陽，如張介賓在《類經附翼·求證錄》[9]指出：“故命門者，為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為死生之竇”。命門之火，謂之元氣，命門之水，謂之元精。五臟之精是承載元氣的物質基礎，正如《素問·生氣通天論》曰：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。“五臟者，主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣”。

惡性腫瘤核心病機為“癌毒內結”[10-12]，正如《仁齋直指方》[13]曰：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，毒根深藏，穿孔透里。”王笑民認為，癌毒具有易耗傷正氣的特點。命門之火即元氣，元氣充則根本得固。若元氣虧虛，腎虛氣逆，則發為虛喘。正如《金匱翼》[14]曰：“喘因腎虛，氣吸不下者，或因氣自小腹下起而上逆者，但經微勞即發。”命門之水又稱元精，元精足則生血有源，精血濡養則肌肉強勁，精血暗耗則大肉盡脫、虛火灼肺，《素問·玉機真臟論》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，肩項身熱，肩髓益消，脫肉破?，動作內衰。”王笑民指出，癌毒具有“其性沉伏、發病猛烈”的特點，表現為“相火內盛、暗耗陰血”，日久則陰陽俱虧，發為“乏力、喘憋”等惡性胸腔積液表現。

2.2 三焦失養，膜原不利 三焦失養、膜原不利是惡性胸腔積液發展的重要病機。膜原與腠理功能相近，均有通會元真、通行氣血之功，是三焦通行元氣、通行水液功能得以發揮的微細組織結構，張仲景《金匱要略》曰：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，皮膚臟腑之紋理也。”關于膜原生理作用，姜欣等[15]認為內膜系，即膜原乃臟腑之間、臟器包膜與實質臟器之間的空腔，如胸膜腔、肝臟包膜等，具有協調臟腑、運行津血、充養全身的作用。正如清代張志聰《黃帝內經素問集注·舉痛論篇》[8]云：“膜原者，連于腸胃之脂膜，亦氣分之腠理。蓋在外則為皮膚肌肉之腠理，在內則為橫連臟腑之膜原。”

綜上所述，膜原、腠理均為機體散布三焦元氣的物質基礎，名異而實同。從發病特點來看，膜原為臟腑空隙，易為邪氣所留著，發為積聚。此即《類經》言：“募原之間，謂皮里膜外也，是皆隱蔽曲折之所，氣血不易流通。若邪氣留著于中，則止息成積”。若元氣虧虛，則虛邪更易留著，此即《靈樞》言：“虛邪之中人也……留而不去，傳舍于募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積……血脈凝澀，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”因此，元氣虧虛，三焦失養，津液凝血蘊結膜原，蘊結于胸膜膜原則發為胸腔積液。

3 命元三焦膜原理論指導下的惡性胸腔積液辨治

3.1 峻補真陰為先，不忘引火歸原 惡性胸腔積液階段患者已表現出較明顯的喘憋征象，此即“少陰所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依歸，故喘也。”腎虛氣逆作喘。病邪久羈不去，消耗真陰，真陰虧虛則多見喘憋時作，動則尤甚，形體消瘦，雙目少神，尺膚干澀起屑，口渴咽燥，喜溫飲、乏力，舌淡紅苔薄少或無苔、脈虛細或芤大或弦硬等精氣虧虛、元氣不斂等證。治療上當遵《醫學心悟·火字解》[16]“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮游于上，當以辛熱雜于壯水藥中，導之下行，所謂導龍入海，引火歸原”。方以陳世鐸《辨證錄》之引火湯加味，藥用熟地黃三兩，巴戟天、茯苓、麥冬、五味子各一兩。方中熟地黃補益真陰，使元氣有所依存[17]。《神農本草經》[18]載：“地黃味甘、寒……填骨髓，久服輕身，不老”。《名醫別錄》[19]認為熟地黃主治“男子五勞七傷。女子傷中胞漏下血，破惡血溺血。”可見其補益之中兼有行散之功，即“以補為通”。張景岳更是盛贊熟地黃“陰虛而水邪泛濫者，舍熟地何以自制？陰虛而真氣散失者，舍熟地何以歸元？”因此，熟地黃為治療陰虛水泛、精氣耗散、精血虧虛之要藥。巴戟天溫潤不燥，補腎陽，同時有納氣歸腎之功[20]，正如陶弘景《本草經集注》載其“安五臟，下氣，補五勞。”茯苓淡滲利濕，具有伏藏之性以攝納元氣[21]，如張錫純《醫學衷中參西錄》曰：“茯苓得松根有余之氣，伏藏地中不外透生苗。”麥冬質潤，養陰生津，補虛通絡祛邪[22]，《神農本草經》載其“主心腹結氣、胃絡脈絕、羸瘦短氣”。因此，麥冬培土以生金，建中焦以補下焦。五味子酸溫，補益之中兼具收斂降氣之功[23]引五臟精氣入腎，正如《神農本草經》認為其“主益氣、勞傷羸瘦、咳逆上氣”，《本草經集注》“養五臟”。因此，引火湯中五味藥肺脾腎同補、補斂結合，是治療虛火上浮的要方。王笑民強調，下元虛衰、相火離位是本病的重要病機，常用引火湯重用熟地黃（40 ～60 g）斂降相火以歸其位。研究[24-25]認為，惡性胸腔積液以陰精乏竭為核心病機，臨證擅用大劑熟地黃（40 ～120 g）為君藥，配伍他藥治療惡性胸腹腔積液，療效確切。

3.2 疏利三焦膜原，強調辛燥散邪 上焦膜原不利見胸悶、喘憋、氣短乏力，甚則胸水形成；中焦膜原不利可見胃脘脹滿不食，甚則惡心欲嘔；下焦膜原不利見腹脹滿、兩脅拘急不適，甚則惡性腹水形成。臨證應在補益命元、引火歸原的基礎上疏利三焦膜原，方以達原飲加味。本方為宣達膜原水氣之要方。其中，檳榔有利水消腫、化痰除癖之功，《本草經集注》[26]載其“味辛溫，逐水，除痰；《名醫別錄》[19]載其“消谷逐水，除痰癖”；《本草綱目》[27]曰：“健脾調中、破癥結”；芍藥為破堅除積、活血利水之品，《神農本草經》[18]載其曰：“除血痹，破堅積，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”李中梓《雷公炮制藥性解》[28]曰：“主胸腹中有積聚，腰臍間有瘀血。”現代研究表明，芍藥苷可以通過激活Caspas 途徑抑制人胰腺癌Panc-1 細胞的增殖、促進其凋亡[29]；芍藥苷能夠使抗凋亡基因Bcl-2 表達減弱及促凋亡基因Bax、Caspase-3 表達增強進而誘導子宮頸癌HeLa 細胞凋亡[30]；草果，《藥龍小品》[31]載其“溫脾破氣，除痰消食化積。”厚樸，李中梓《雷公炮制藥性解》載其“除濕結而和胃氣，止嘔清痰，溫中消食。”現代研究發現，和厚樸酚及厚樸酚對直腸癌、胃癌、肝癌、膽囊癌和胰腺癌均有抑制作用，顯示出廣譜抗癌活性[32]。知母、黃芩則根據熱象有無而隨證加減，若無熱，可不用。

4 病案舉例

劉某，女， 47 歲，2018 年5 月28 日首診。主訴：間斷乏力、胸悶喘憋1 年余。現病史：患者2017 年5月因乏力、胸悶喘憋查PET-CT 顯示：1）肝臟包膜、腹膜、系膜增厚，胸骨旁、氣管前間隙、右肺門、膈上前群、腹腔多發腫大淋巴結，考慮腹膜來源惡性腫瘤。2）胸腔、腹腔、盆腔積液、脾大。3）雙肺多發微小結節。2018 年4 月24 日拍CT 顯示：雙側胸膜腔積液。胸腔積液細胞學檢查：胸腔積液查見癌細胞，考慮腹膜來源惡性腫瘤。經本院腫瘤科、病理科、影像科會診，診斷為原發灶不明惡性腫瘤。刻下癥見：極度乏力、胸悶喘憋、胸骨后燒灼不適，平臥則胸悶加重，時有口苦。舌質淡胖苔薄黃邊有齒痕，脈沉，雙尺尤甚。近半年體質量減輕6 kg。中醫診斷：內科癌病；西醫診斷：原發灶不明惡性腫瘤，惡性胸腔積液，惡性腹腔積液。辨證：命元虧虛，腎虛氣逆，三焦膜原不利。中藥以引火湯合達原飲加味，峻補命門元氣、通利三焦。方藥組成：熟地黃45 g，巴戟天15 g，茯苓30 g，麥冬10 g，五味子3 g，黃芪120 g，桂枝5 g，炒白術15 g，檳榔5 g，白芍12 g，草果9 g，知母5 g，黃芩5 g，生甘草9 g，厚樸9 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。

二診：2018 年6 月11 日，服上方后，胸悶好轉，無咳嗽，納食尚可，食后腹脹，大便稀溏，每日1 行。眠差，舌淡胖，脈同前。輔助檢查：胸腹部超聲顯示為少量腹腔積液，脾大（脅下可及），雙側腹膜區多發低回聲結節。中藥上方續服。14 劑。

三診：2018 年6 月25 日，刻下：胸中刺痛、乏力、胸悶好轉，眠欠佳，二便調，舌脈同前。輔助檢查：胸部CT 示雙側少量胸腔積液。中藥續用上方加大引火歸原力度。熟地黃45 g，巴戟天15 g，茯苓30 g，麥冬10 g，五味子3 g，黃芪120 g，桂枝5 g，炒白術15 g，檳榔5 g，白芍12 g，草果9 g，生甘草9 g，厚樸9 g，茯神30 g，遠志10 g，木香6 g，黑附子9 g，肉桂5 g，仙鶴草30 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。

四診：2018 年8 月6 日，現癥見：無明顯不適，大便稀，每日1 行。舌淡紅，苔薄白，脈細。B 超顯示腹水少量，胸腔積液（-）。治療過程中糖尿白（CA125），白細胞（WBC），血小板（PCT），血紅蛋白（HCB）指標變化情況見表1。

表1 治療期間CA125、WBC、PCT、HCB 指標變化情況

按：原發灶不明惡性腫瘤（carcinomas of unknown primary，CUP）是經病理學確診為惡性腫瘤但原發部位無法明確的一類異質性腫瘤。接受化療的原發灶不明惡性腫瘤患者中位生存期僅為4 ～5 個月，預后較差[33]。本例患者惡性腫瘤來源不明，伴有胸腹腔積液，表現為胸悶喘憋、極度乏力，脈沉，雙尺尤甚。《素問·脈解篇》曰：“少陰所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依歸，故喘也。”此乃下元虛寒、腎虛氣逆沖肺，肺氣失降；時有口苦、苔薄黃為元氣虧虛，三焦失養，氣虛水停盤踞膜原，膜原不利，郁而化熱，此即三焦膜原不利。故治療上當引火歸原治其本、開達膜原散其結。方以引火湯合達原飲加減。引火湯中巴戟天溫腎水之寒，熟地黃斂虛浮之氣，其中巴戟天與熟地黃的比例尤為重要，以1:3 為最優。五味子收耗散之真元，桂枝、茯苓、白術、甘草取苓桂術甘湯以溫化水飲。重用黃芪溫補元氣固護真元。生黃芪補益元氣，元氣充足方能通行三焦，濡養五臟六腑，以補為通，多用100 ～150 g，又無炙黃芪之助濕壅滯之弊端；達原飲疏利三焦膜原，氣行則水行。三診時患者胸腔積液漸去、元氣漸復，患者臨床癥狀明顯好轉，且影像學與實驗室檢查亦趨于正常，表明真陰真陽為生命之根，固本培元疏利三焦膜原方為正治。

5 小結

本文立足于中醫經典理論指導下的命元三焦膜原理論體系，認為惡性胸腔積液的根本病機為命元虧虛為本，三焦膜原不利為標，總結了引火歸原補益命門、辛燥散邪宣通膜原的綜合治法，闡釋了引火湯合達原飲標本兼治的用藥原則，是對命門學說防治惡性腫瘤的新發現，為臨床診治惡性胸腔積液開拓了新思路。