不同中醫證型2型糖尿病合并高血壓患者血壓節律類型與踝肱指數的相關性研究

王子碩 鄭曙琴

國際糖尿病聯盟（IDF）2017 全球糖尿病地圖（第8 版）顯示，全球約4.25 億成人（20～79 歲）罹患糖尿病，中國位居全球首位，患者數量達1.144 億[1]。高血壓是糖尿病最常見的伴發疾病之一，有研究表明，糖尿病患者合并高血壓的風險顯著高于非糖尿病患者[2]。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）顯示，38%的2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）病人合并高血壓[3]。相關研究發現，我國T2DM 患者中約60%伴有高血壓[4]。高血壓是動脈粥樣硬化的重要危險因素，長期的高血壓可以促進動脈粥樣硬化的發生、發展。踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）作為一項無創、簡單的檢測技術，可評估全身動脈硬化及病變程度，因此高血壓和ABI指數之間存在必然聯系。血壓節律類型作為當前熱門的一種高血壓患者實驗指標，同樣與動脈硬化關系密切。本課題旨在研究不同中醫證型的糖尿病合并高血壓患者的血壓節律類型與ABI指數之間的關系。

1 資料與方法

1.1 西醫診斷標準及中醫辨證分型標準

1.1.1西醫診斷標準 （1）T2DM的診斷標準根據《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》[5]制定。診斷依據：①隨機血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；④糖化血紅蛋白≥6.5%。若有典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕），合并上述任意1條即可確診；若無典型癥狀者，需擇日復查確認；同時，需排除1 型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病等其他類型的糖尿病。

（2）原發性高血壓的診斷標準根據《中國高血壓防治指南2018 年修訂版》[6]：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，排除其他繼發因素引起的血壓升高。

1.1.2 中醫辨證分型標準 糖尿病合并高血壓的中醫辨證分型標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]、《2型糖尿病病證結合診療指南》[8]、《中醫糖尿病臨床診療指南》[9]、《2型糖尿病患者中醫證型與血清代謝學指標相關性研究》[10]等，分為痰熱互結型、血瘀脈絡型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型，共4種證型。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 （1）符合T2DM 診斷標準；（2）符合原發性高血壓診斷標準；（3）年齡＞18周歲；（4）長期規律用藥，病情穩定者。

1.2.2 排除標準 （1）精神病患者；（2）合并其他身體疾病的患者；（3）不積極配合的患者。

1.3 資料收集方法

1.3.1一般資料的采集 研究對象為2020—2022年就診于遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌科病房的患者。根據納入標準、排除標準進行篩選，最終篩選出病例150 例，根據入組患者病史，記錄其性別、年齡、心率、身體質量指數（body mass index，BMI）、煙酒史等一般情況。其中男性87例，女性63例，平均年齡為（62.44±9.11）歲。

1.3.2 采集中醫證候信息 收集患者中醫證候信息。

1.3.3 采集動態血壓 所有入組患者佩戴動態血壓監測儀，監測患者24 h血壓變化，采集患者24 h平均收縮壓（24 h SBP）、24 h 平均舒張壓（24 h DBP）、白晝平均收縮壓（dSBP）、白晝平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP），并計算夜間血壓下降率（日間平均血壓減去夜間平均血壓，再除以日間平均血壓；以收縮壓為準進行計算），將患者血壓節律類型分為杓型（夜間血壓下降率為10%～20%）、非杓型（夜間血壓下降率為0～10%）、超杓型（夜間血壓下降率＞20%）、反杓型（夜間血壓下降率＜0）[11]。

1.3.4 采集ABI 指數 采用歐姆龍公司生產的HBP-8000 動脈硬化檢測儀進行測量。測量方法：室溫（約25 °C）下，待病人安靜平臥10～15 min 后，操作者在病人雙側上臂肱動脈處及雙側下肢內踝上方2 cm 處綁上小袖帶，于第一足趾跖骨處用約2.4 cm袖帶纏繞；輸入相關參數，儀器自動計算ABI。左右ABI取平均值。單側下肢ABI＜0.9即可診斷為外周動脈疾病，而ABI在0.9～1.4為正常。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計數資料采用百分率或構成比進行描述。計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD法；非正態分布的計量資料以中位數、四分位間距M（Q1，Q3）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；相關性采用Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同中醫證型患者一般資料對比痰熱互結型39 例，包含男性17 例，女性22 例；平均年齡（61.28±9.50）歲。血瘀脈絡型54 例，包含男性34 例，女性20例；平均年齡（61.39±10.22）歲。氣陰兩虛型32 例，包含男性21 例，女性11 例；平均年齡（65.06±8.23）歲。陰陽兩虛型25 例，包含男性9 例，女性16 例；平均年齡（63.16±6.32）歲。不同中醫證型患者間年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 不同中醫證型患者ABI指數對比 經Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示不同中醫證型2 型糖尿病合并高血壓患者間ABI 指數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。經兩兩比較，血瘀脈絡型患者的ABI指數低于陰陽兩虛型、痰熱互結型、氣陰兩虛型患者的ABI 指數（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

表1 不同中醫證型患者ABI指數［M（Q1，Q3）］

2.3 不同血壓節律類型患者ABI指數對比 2 型糖尿病合并高血壓患者共150 例，其中杓型28 例，非杓型52例，超杓型8例，反杓型62例。經Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示不同血壓節律類型患者間ABI指數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。經兩兩比較，反杓型患者的ABI 指數低于杓型、非杓型、超杓型患者的ABI指數（P＜0.05）。見表2。

表2 不同血壓節律類型患者ABI指數對比［M（Q1，Q3）］

2.4 ABI指數與夜間血壓下降率相關性分析 經Spearman秩相關分析，各證型患者夜間血壓下降率與ABI值均呈顯著正相關（P＜0.01）。見表3。

表3 不同中醫證型患者夜間血壓下降率與ABI指數的相關性分析

3 討論

糖尿病起病緩慢，病程較長，以多飲、多食、多尿為主要臨床癥狀，故現代醫家大多將其歸屬于中醫學“脾癉”“消渴”等范疇[12]。其發生、發展與脾臟功能關系密切[13]。消渴病遷延日久，較多患者會出現頭痛、眩暈等癥狀，血壓檢測常可見血壓增高[14]。由于糖尿病伴發高血壓的患者群體龐大，《糖尿病合并高血壓中醫診療標準》[15]隨之推出，明確了中醫辨證分型標準，方便臨床醫生使用中醫證型進行辨證施治。本次研究將中醫理論客觀化處理，將中醫證型與西醫指標結合進行研究。

血壓具有可變性是人體適應外界環境的必要條件[16]。血壓晝夜變化節律（即血壓節律類型）異常是原發性高血壓患者動脈粥樣硬化發生的危險因素，其中反杓型患者動脈粥樣硬化的檢出率顯著高于杓型、非杓型[17]。正常的血壓節律類型中，夜間血壓下降是保護機制之一，而反杓型的夜間血壓下降率＜0，提示血管彈性較差，易發生動脈血管病變。ABI 測定是一種基本的無創傷性檢查。倪志強[18]等研究發現冠狀動脈粥樣硬化患者的ABI值明顯低于健康人群。ABI明顯降低提示下肢缺血，ABI≤0.90 可診斷為下肢缺血，重度下肢缺血時ABI 常＜0.40[19]。趙永恒[20]研究表明，中重度糖尿病足患者的ABI值低于輕度糖尿病足患者。顧霖[21]等研究證實，T2DM 病人中發生心腦血管事件者ABI更低。ABI指數作為評估大血管病變及心血管事件發生的指標，已被廣泛應用于臨床。本次研究以此為切入點，一方面，分析血壓節律類型與ABI指數的關系，以幫助臨床2型糖尿病合并高血壓患者根據血壓節律類型預防下肢病變及心血管事件；另一方面，對比不同中醫證型患者的ABI 指數，以幫助臨床通過中醫證型預防下肢病變及心血管事件。

本研究結果顯示，各證型患者夜間血壓下降率與ABI 值均呈顯著正相關（P＜0.01），由于血壓節律類型的分類以夜間血壓下降率為指標，故可知各證型患者均表現為：血壓節律類型為反杓型的患者的ABI指數最低，其次為非杓型，再次為杓型，而超杓型患者的ABI 指數最高。由此可推斷，反杓型的患者更易發生下肢病變及心血管事件。

此外，本研究結果還顯示，血瘀脈絡型患者ABI指數最小，提示血瘀脈絡型患者更易發生下肢病變及心血管事件。相關研究亦表明，血瘀通過影響血液黏度、血小板活化、炎癥反應、微循環、血管內皮細胞、動脈粥樣硬化因子、血栓形成等方面導致血管損傷[22]。從現代醫學實驗研究常通過寒冷因素刺激、焦慮驚恐狀態、饑餓、疲勞、寒濕、高脂飲食等方式建立血瘀模型[23]可以看出，這些建模方法其實就是導致血瘀發生、發展的病因。因此在臨床工作中，醫者可以通過提醒2型糖尿病合并高血壓的患者注意這些病因，保持健康的生活狀態，以減少或延緩血瘀的發生、發展，從而有效防止心血管疾病及下肢病變的發生，提高患者的生活質量。

綜上，本研究結果提示，血壓節律類型為反杓型的患者及血瘀脈絡型患者發生下肢病變及心血管事件的風險更高，這可為臨床醫師根據血壓節律類型及中醫證型預防2 型糖尿病合并高血壓患者發生下肢病變及心血管事件提供依據。但是，本研究樣本量較少，且具有地域局限性，因此可能存在研究結果偏差，尚需要大量樣本、多地域的進一步臨床研究，從而明確2型糖尿病合并高血壓患者的血壓節律類型與ABI指數是否存在確切關聯，血瘀脈絡證是否可以準確提示ABI指數的低值，以更好地為中醫辨證指導臨床預防糖尿病足及心血管疾病的發生提供有力證據。