《臨證指南醫案》蟲藥通絡法探析※

楊澤恒 林 敏 魯玉輝

蟲藥通絡法是指運用蟲類藥物（如僵蠶、全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龍、蜣螂、?蟲等）疏通絡脈的方法，常用于治療邪阻絡脈以及邪盛絡虛之絡病。《臨證指南醫案》是葉天士（以下簡稱為“葉氏”）的代表著作，是研究葉氏運用蟲藥通絡法的重要資料。書中記載蟲藥通絡醫案共計23 則[1]，論述了蟲類藥的功效作用、適用病證以及蟲類藥特殊服法等，對于臨床診治癮疹、痹證、各種臟腑絡病，如糖尿病腎病、病毒性肝炎肝纖維化、缺血性腦卒中等具有重要借鑒意義。

1 蟲藥通絡法淵源

祖國醫學對于蟲類藥的應用具有悠久的歷史，早在甲骨文時期，就有關于蟲類藥用的記載，但內容相對簡略。蟲類藥物相對詳細的記載見于秦漢時期的《神農本草經》，書中具體介紹了蟲類藥物的產地、性味、功能等，如水蛭“味咸平。主逐惡血，瘀血，月閉，破癥瘕積聚，無子，利水道。生池澤”等。到了東漢末年，蟲類藥的臨床應用有了質的飛躍。張仲景繼承《黃帝內經》中“絡以通為用”的治療大法，創新性地選擇蟲類藥物用來治療“絡之不通”所致的瘧疾、痹證等，其所制之鱉甲煎丸、大黃?蟲丸等名方對后世影響深遠。葉氏向來推崇仲景學說，其蟲藥通絡法深受仲景學說啟發。如《臨證指南醫案》云：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”[2]152葉氏遵仲景蟲藥應用之法，認為“凡蟲蟻皆攻”，高度概括了蟲藥“迅速飛走諸靈，飛者升，地行者降”的特性，進一步闡明了蟲藥通絡的原理，并且介紹了蟲類藥的特色服用方法，如將蟲藥組方制成丸劑服用，認為服藥時間當順應天時等，進一步補充和完善了張仲景的思想。

2 葉氏對蟲藥通絡法的運用

“凡蟲蟻皆攻”“無血者走氣，有血者走血”“迅速飛走諸靈”“飛者升，地行者降”，寥寥數字，是葉氏對蟲藥藥性、功效作用的高度總結。蟲藥之用，不離“攻”字，其攻通之力甚強，又有“飛走諸靈”的特性，故而可攻表、攻里、攻上、攻下、攻氣、攻血、攻氣血混雜，無邪不克，無所不至。葉氏用藥，講究同氣相求，常取類比象，其認為蟲中善飛者，藥性當辛散走竄，走表、走上、走氣，可用于治療在表、在氣之病，藥如僵蠶、蟬蛻等；蟲中善爬者，藥性當咸寒沉降，走里、走下、走血，可用于治療在里、在血之病，藥如地龍、?蟲、蜣螂等[3]。縱觀書中病案，蟲絡藥可見于積聚、瘧、痹、疝、頭痛、胃痛、瘡瘍、痘、癇痙厥等門；其功效可分為解表疏風、宣通清陽、托毒消腫、息風豁痰、搜絡攻積。

2.1 解表疏風《靈樞·經脈》云：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。”《素問·皮部論》云：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于臟腑也。”《血證論》云：“陽絡者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之絡脈；陰絡者，謂軀殼之內，臟腑油膜之絡。”[4]外邪侵襲人體多由表及里，從皮膚沿陽絡→陰絡的路線傳變[5]，故六淫外邪侵襲人體，陽絡首當其沖，陽絡居表主氣，氣受邪阻，則無以宣通，可致絡病。氣分之病，其病多輕，病位尚淺，治之當因勢利導，祛邪外出，邪去則氣自通，氣通則絡自和，若失治誤治，邪氣久留，則入絡動血，病則難治矣。葉氏認為，蟲中善飛者，如天蟲（僵蠶）、蟬蛻等，其性輕清宣浮，升散走竄，能祛在表、在氣之邪，故善通陽絡邪氣。如《臨證指南醫案·痘》案，病痘初起，葉氏遵前人之經驗，沿用解肌疏表通套法，方中選用天蟲（僵蠶）、蟬蛻，升散走表走氣，解表疏風散邪；再輔以荊芥、防風等辛溫之品，增強蟲藥解表疏風之力；添連翹、牛蒡子、前胡清解熱邪；紅花、赤芍、川芎、紫草涼血活血；木通、陳皮、桔梗除濕理氣；山楂肉健食和胃；甘草調和諸藥、顧護胃氣，全方共達通絡之目的。

2.2 托毒消腫《靈樞·癰疽》言：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏不得行，故熱，大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿。”《外科寶鑒》也說“凡瘡瘍皆因氣滯血凝”，表明瘡瘍病以氣滯血凝、氣血不通為病機關鍵。如《臨證指南醫案·瘡瘍》王某一案，“脈來濡浮，久瘡變幻未罷，是衛陽疏豁，不耐寒暄，初受客邪不解。混處氣血，浸淫僅在陽分，肌腠之患，議升舉一法……”［2］414此案病邪浸淫陽分，發病于肌腠，故治療以“升舉”為要。藥用僵蠶、蟬蛻、人參、生黃芪、川芎、當歸、防風、炙甘草、生姜、大棗。葉氏選僵蠶、蟬蛻為君，正是因其“飛者升”之特性，僵蠶、蟬蛻長于升散，走氣、走表、走陽，用于治療肌腠之患，浸淫陽分之瘡瘍再合適不過；余藥則用以扶正祛邪，故能使邪從表透，氣血通和，則腫消結散，病自去也。

2.3 宣通清陽《臨證指南醫案·頭痛》之史案：“頭形象天，義不受濁。今久痛，有高突之狀，似屬客邪蒙閉清華氣血，然常餌桂、附、河車，亦未見其害。思身半以上屬陽，而元首更為陽中之陽。大凡陽氣先虛，清邪上入，氣血瘀痹，其痛流連不息。法當宣通清陽……”［2］376，377頭為元首，乃陽中之陽，其位身半以上，一身之巔，且頭面乃諸陽經交會之處，陽氣匯集、流注之地，故病頭痛者，大凡陽氣先虛，諸陰濁邪上逆，陰踞陽位，絡脈氣血受阻不通，不通則發為頭痛。故對于陽氣虛弱，濁邪阻塞所致之頭痛，葉氏指出治療當遵宣通清陽。全蝎上行走竄，搜絡剔邪而能使清陽重新流通；又辛者能散，辛溫通陽，葉氏再添辛溫之草藥則能增強全蝎通陽通絡之力，如半夏辛溫化痰降逆，細辛辛溫通竅化飲，川烏辛溫溫經散寒，姜汁辛溫通陽散寒，諸藥合用，共奏宣通清陽之功。

2.4 息風豁痰葉氏宗諸家對“風邪”的看法，提出“陽化內風”的觀點。肝為風臟，精血虧虛，水不涵木，肝陽偏亢，繼而化生內風，又精血虧虛，氣血運行不暢，津液凝結成痰，痰隨風動，風痰合而動引氣血，氣血運行逆亂則致絡病。究其病機，風痰擾絡為標，精血虧虛為本，急當治其標，藥選蟲絡之品在于其能息風豁痰。風為陽邪，其性趨上，內風擾絡多以半身以上絡脈為主，蟲藥中性升散者，善上行走竄，可達上身絡脈，搜絡豁痰，如全蝎、蜈蚣等。如《臨證指南醫案·癇痙厥》中唐案，患者精血耗傷，內風挾痰上擾腦絡，方以全蝎、蜈蚣上行走竄，息風通絡解內風擾絡之急，輔以姜南星、姜白附豁痰息風，增強全蝎、蜈蚣搜絡中痰濕之功；人參、白術健脾益氣。對于風陽內動，挾痰上沖之證，葉氏不僅喜用蟲藥息風豁痰，還常輔以祛痰之品，增強蟲藥豁痰之功。除以苦寒燥濕之品外，結合書中中風、痙厥、癲癇等門，葉氏治療陽風內動亦喜用辛香之品，如石菖蒲、蘇合香、木香、小茴香等。葉氏治療風痰擾絡之證，常在運用蟲藥的基礎上加入少許辛香之品，其優點有三：其一，辛香之品可入絡祛痰，助蟲藥豁痰息風；其二，“脾為生痰之源”，辛香之品善入脾胃經，能加強脾胃之氣運化，減少痰濕生成；其三，風性趨上，多傷腦絡，致神明不清，辛香之品則有醒神開竅之功。對于緩解期的治療，除予蟲藥搜風剔絡外，還應重視辛潤滋補，滋水涵木以制風陽，藥如芍藥、麥冬、生地等。

2.5 搜絡攻積《素問·繆刺論》言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈……此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也。”葉氏宗《黃帝內經》邪氣傳變規律，提出“久病入絡”學說，主張“初病在氣，久必入血，以經脈主氣，絡脈主血也”。久病入絡，李巖[6]認為絡病機制總為瘀、痰、毒、虛。瘀、痰、毒為標實，虛為本，二者常相互影響，治之當標本同治。標實需賴蟲類藥攻通，而蟲類藥長于攻積通絡之關鍵在于其善入絡且行氣、破血、逐瘀、化痰、解毒、搜風等功效強。久病之血瘀，根深蒂固，不易祛除，又瘀血阻滯，氣血運行不暢，津液輸布失司，常化生痰濕等重濁黏膩之邪，二者夾雜，膠著滯膩，久而過度堆積，釀造成毒，瘀、痰、毒三者互結成積，堅固不化，故葉氏治之常選逐瘀化痰、攻積散結之蟲品。草木皆無情，其藥力并不足以攻積散結，非久病入絡之首選。用藥當尋求生氣相應，蟲藥乃血肉有情之品，又屬爬蟲之流，善于蠕動爬行，性多沉降，松透病根之力強，能攻積削堅、推陳致新，故用之。另一方面，“經之別者為絡”，絡脈為經脈之細小分支，并且逐級遞減，越往體內深處，越迂曲、細小，如網狀交織錯雜分布，無處不在。久病客于絡，其病愈久，邪氣愈隨絡脈而深入，盤踞之處則愈隱匿、分散。《臨證指南醫案》有言：“取用蟲蟻有四……追拔沉混氣血之邪。蓋散之不解，邪非在表；攻之不驅，邪非著里……以搜剔絡中混處之邪。”[2]296從“邪非在表”“邪非著里”“沉混”等詞不難看出，久病入絡之邪所盤踞之處特殊，既不在里，也不在表，乃系于臟腑外廓氣血混雜處，“散之不解”“攻之不驅”則表明治之非汗、吐、下三法所宜，“以搜剔絡中混處之邪”則指出用藥當有搜絡剔邪之功。蟲藥因其飛走諸靈之特性，善走竄，循經入里，無處不達，故長于搜絡剔邪，混處之伏邪自是無所遁形。如《臨證指南醫案·虐》中李案，患者久病入絡入血，邪與氣血交錯混雜，積聚成結，堅固不化，其邪又隱匿混處，汗吐下均無能分其邪耳，方選鱉甲煎丸，正是取蟲攻積削堅、搜絡剔邪之用。久病入絡，絡脈多虛，治需補益，補益則賴辛引質潤入絡。辛味藥可選辛溫或辛香之品，潤藥又有柔潤、溫潤、血肉有情之別，病情不同，故配伍可靈活多變。柔潤之品常用生地、白芍、麥冬等；溫潤之品則可用當歸、肉蓯蓉、枸杞子等；血肉有情常用羊腰子、烏賊骨等[7]。總而言之，蟲藥得辛潤之品可扶助正氣增強通絡之力，辛潤之品得蟲藥可祛邪而扶助正氣。

3 蟲藥通絡法的臨床發展

葉氏對于蟲藥通絡法的使用頗具特色，為后世醫家臨床治療癮疹、痹證以及各種臟腑絡病（如糖尿病腎病、病毒性肝炎肝纖維化、缺血性腦卒中等）提供了理論依據。

3.1 癮疹陽絡居表主氣，外邪襲人，陽絡首當其沖，治宜解表通絡。又風為百病之長，外邪多以風為主導，常挾寒、熱、濕等邪，根據邪氣寒熱偏盛，可投以辛溫或辛寒之品配合蟲藥，共奏疏風解表之功。葉氏謂天蟲（僵蠶）乃疏表風藥，專于疏風解表，故喜用之。后世醫家借鑒葉氏治療外風絡病用藥特點亦喜用之，如嚴世蕓教授認為癮疹多由于風、熱、濕、毒等邪氣入侵郁結于經絡，導致經絡氣血不暢，肌膚失養而發病[8]。治療常選僵蠶、蟬衣、烏梢蛇等為主藥，以其行走攻竄之性通達經絡、解毒止癢；配伍辛溫之荊芥、防風外透肌表；辛潤之生地、當歸、赤芍等清熱柔潤涼血；再添紫花地丁、蒲公英、金銀花、皂角刺清熱解毒；白鮮皮、地膚子、徐長卿等清熱燥濕，諸藥合用，風邪可消，病癥乃愈。

3.2 痹證風寒濕熱之邪外襲，導致氣血痰瘀阻滯絡脈，絡脈受阻，氣血不通，則致痹證。根據葉氏“久病入絡”理論，痰瘀日久，膠結不化，則深入骨髓，治療非一般祛風散寒、燥濕清熱、通絡止痛之品所能奏效，而用蟲藥搜絡剔邪最適合不過。在蟲藥的選擇方面，范永升教授根據部位進行辨證，遵蟲藥飛升走降的特性，認為上肢疼痛者，當選升散之品以通絡，如全蝎、蜂房、僵蠶等；下肢疼痛者，當選沉降之品以通絡，如蜣螂、穿山甲、地龍等爬行走蟲[9]。李濟仁教授認為熱痹關節紅腫疼痛可選咸寒沉降之地龍、土鱉蟲等；風寒濕痹關節觸之不溫、游走性疼痛可選辛溫升散之僵蠶、全蝎等[10]。在藥物配伍方面，有研究[11]表明，《臨證指南醫案》中桂枝、當歸為葉氏治療痹證之常用藥。桂枝辛溫通陽，當歸柔潤辛補，可見葉氏喜用蟲藥配伍辛溫、辛潤之品。辛溫之品配伍蟲藥則可助陽通絡；辛潤之品配伍蟲藥則可扶正以助通絡。邵祖燕教授認為痹證乃本虛標實，治療當標本同治：止痛祛邪治標，常用蜣螂、土鱉蟲等搜風剔邪、通絡止痛，并合用細辛以辛溫散寒；滋補肝腎治本，再添辛潤之當歸或菟絲子等以養血通絡[12]。

3.3 臟腑絡病葉氏在書中言及“陰絡即臟腑隸下之絡”，根據絡脈循行及功能特點的不同，有“肺絡”“脾絡”“心絡”“肝絡”“腎絡”“胃絡”“腸絡”以及“腦絡”之分。臟腑病往往反映在臟腑絡病上，近年來對于臟腑病的診治思路愈來愈多轉移到了對于臟腑絡病的診治[13]。

3.3.1 糖尿病腎病 吳以嶺[14]認為腎小球毛細血管結構、功能以及病理變化均符合中醫絡脈學說，糖尿病腎病的本質就是腎絡的病變，而這也為蟲藥通絡治療糖尿病腎病提供了理論依據。現代藥理研究[15-17]亦表明，蟲類藥如地龍、水蛭、土鱉蟲等，具有改善微循環、增加腎臟灌流、抗凝、溶栓等作用，能延緩糖尿病腎病的進展。在臨床運用方面，蟲藥配伍辛味藥治療糖尿病腎病亦有較好的療效。曹式麗教授[18]在臨床診療中善用蟲藥通絡法治療糖尿病腎病，尤其在蛋白尿期，常配以細辛等辛味藥以加強行氣走絡之力，在控制蛋白尿方面取得了不錯的效果。張茂平教授[19]對于后期糖尿病腎病的診治重視標本同治，其團隊研制的腎纖抗顆粒能夠較明顯地改善后期糖尿病腎病患者的臨床癥狀，提高患者生活質量。其方中除以水蛭等蟲藥破血逐瘀通絡外，更是配以辛潤之當歸活血化瘀、辛溫之淫羊藿補益腎氣以加強通絡之力。

3.3.2 病毒性肝炎肝纖維化 肝纖維化是慢性肝病發展至肝硬化的中間階段，其機制復雜。魯玉輝教授[20]認為，肝纖維化過程是濕熱之邪久病入絡的過程，針對久病入絡之肝纖維化，蟲類藥辛咸通絡，在治療肝纖維化方面有一定的療效。姚乃禮教授[21]認為乙型病毒性肝炎肝纖維化病機在于毒損肝絡，絡損成積，而蟲類藥能入絡化瘀、消癥散結，為治療乙型病毒性肝炎肝纖維化之要藥，故常用之并取得了不錯的臨床療效。梁小立[22]將60 例病毒性肝炎肝硬化患者隨機分為治療組和對照組，在兩組均采用常規內科綜合治療的基礎上，治療組加用大黃?蟲丸口服，研究結果表明，大黃?蟲丸能增加肝臟血流，具有抗纖維化的作用。

3.3.3 缺血性腦卒中 對于中風絡病，葉氏認為多由水不涵木，陽化內風，內風挾痰上沖腦絡所致，臨床可表現為眩暈昏仆、抽搐痙攣或者項強肢顫等。病機是以風痰擾絡為標，精血虧虛為本，治療當遵標本緩急，急需息風豁痰，緩則滋陰補血。急治藥可選蟲類藥上行走竄，入腦絡搜風、豁痰、止痙。現代亦有藥理研究[23-24]表明，蟲類藥如全蝎、蜈蚣，具有顯著的鎮靜、抗驚厥等作用。缺血性腦卒中即腦梗死，屬中醫學“中風”范疇，是腦血管病中最常見的一種類型。盡管其起病急，但病理因素的產生符合“久病入絡”的過程。因此，近年來無論是在腦梗死的急性期還是后遺癥期，蟲藥通絡法的應用都頗受關注。徐建[25]在臨床觀察中發現，急性期缺血性中風的治療，在西醫常規治療的基礎上加用通心絡膠囊（水蛭、全蝎、蜈蚣等），可提高臨床療效，并且安全可靠。針對腦梗死后遺癥期，符為民教授[26]用藥尤喜用水蛭，認為蟲類藥搜絡剔邪，能通腦竅，治療中風后言語不利、半身不遂和口眼歪斜等效果顯著。

4 蟲類藥的服法

4.1 劑型多樣，重在緩攻葉氏治絡之學提出，“凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，新病入絡，傷于陽分，自當先以升散祛邪，不必贅述。久病入絡，其邪久矣，病久傷正，邪盛正虛。絡病或由病邪直接導致，或因正氣虛損，氣血津液不榮所致，或二者共同影響，故在攻邪的同時，應注意扶正。“凡蟲蟻皆攻”，蟲類藥雖善攻通邪結，搜邪剔絡，但其藥力峻猛，容易傷正，顧此失彼。對此，葉氏強調治血絡之法當以“緩”字立論，何以見之？《臨證指南醫案·積聚》云：“瘧邪久留，結聚血分成形，仲景有緩攻通絡方法可宗。”[2]151《臨證指南醫案·痿》云“久病非速攻，莫計效遲，方可愈疾”，“三年久病，藥力焉得速拔”[2]337。《臨證指南醫案·疝》又云：“此濕熱久壅隧中，緩攻為宜。”[2]372縱觀全書，諸多地方都有提及“久病當以緩攻”。何以緩之？書中謂：“欲其緩化，則用丸藥，取丸以緩之之意。”葉氏借仲景大黃?蟲丸之意，以丸作藥，緩攻病邪，不僅作用持久，又可不傷正氣，且丸劑有助滋養后天之氣，扶正以祛邪外出。而對于丸劑，針對病情的不同，又有不同的制法，如書中“以無灰酒煮黑大豆汁泛丸”“滾水泛丸”“竹瀝姜汁法丸”“以香附汁糊丸”等，但其根本都是以緩攻原則為基礎。另外，除以丸劑內服之外，葉氏還常以丸劑外用、散劑外用、膏劑外用、捻劑外用、捻搓劑外用等[27]，進一步補充了蟲藥的用法。

4.2 擇時服藥，順應天時葉氏遵《黃帝內經》“人以天地之氣生，四時之法成”思想，主張服藥時間應順應天時，使藥效達到最大化。如《臨證指南醫案·痹》案：“沈（三七），用養肝血熄風方，右指仍麻，行走則屈伸不舒，戌亥必心熱煩蒸……議去辛用咸……兼以攻逐緩通亦妙。”[2]348案中患者邪入血絡，肝陰虧虛，化生內風，治當息風通絡，滋養肝陰。晨屬陽，夜屬陰，晨當補益，夜當攻邪[3]。方以熟地黃、龜膠、阿膠、秋石、天冬、麥冬、五味子、茯神制成蜜丸晨服；其中藥味甘寒滋陰，晨服乃借晨時正氣旺盛而助補益之功。夜服桃仁、穿山甲、干地龍、撫芎、歸須、丹皮、紅花、沙苑等藥，并以香附汁糊丸。夜為陰，入絡之邪亦為陰，二者相呼應，入夜之后，邪盛活躍，需賴蟲藥之“攻”性與其抗衡。穿山甲、干地龍咸寒體陰，借夜之陰氣，加強蟲藥走血、走肝絡之力，更好地行搜邪剔絡之功，并輔以辛潤之品活血化瘀助其通絡。病情不同，服藥時間亦可不同，值得借鑒。

5 總結與展望

蟲藥通絡法是葉氏治療絡病的重要治法。盡管蟲藥通絡均是以攻通為主，但對于蟲藥的選用及其與辛味藥的配伍，應根據病邪、病性、病位等特點以及蟲藥飛升走降的特性進行選擇，但升散蟲藥與沉降蟲藥的應用又不可截然分開，蟲藥與辛味藥的配伍亦并非固定搭配，需靈活運用。

另一方面，蟲類藥物的使用是一把雙刃劍，盡管其攻邪作用強，但超劑量或長期服用可能有一定的藥物不良反應。雖然可以通過將蟲藥制成丸劑或擇時服用小劑量藥物來減少不良反應，但由于制作工藝的不成熟以及部分患者依從性差，導致蟲類藥物的應用仍然受到一定的限制。此外，目前對于蟲類藥物的應用缺乏規范性總結，多以個人臨床經驗為主，未有一個完整的中醫體系，這也導致部分醫者對于蟲類藥物的使用望而生畏。因此，進一步開展蟲類藥相關的臨床和基礎研究，揭示其科學內涵，可能會更有利于蟲藥通絡法的推廣運用。