《中醫藥防治新型冠狀病毒感染專家共識》臨床問題的確定*

王雪飛 蘇右竹 廖 星 王 爍 王宇琛 趙春霞 陳騰飛 劉清泉 蘇 芮△

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700）

新型冠狀病毒（COVID-19）感染是由嚴重急性呼吸系統綜合征冠狀病毒2 型（SARS-CoV-2）感染導致的急性呼吸道傳染病，傳染性強、傳染途徑多、人群普遍易感。我國針對新冠疫情實行了合理、有效的防控政策，中醫藥的全程介入也成為疫情防控的亮點。隨著疫苗接種的普及和奧密克戎毒株致病力的減弱，多數感染者臨床癥狀較輕，主要表現為中低度發熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀以及肌肉酸痛、頭痛、頭暈頭重、肢體困重等全身癥狀。2023 年1月我國對新冠疫情防控政策進行了重大調整，將新冠病毒感染“乙類甲管”調整為“乙類乙管”，并發布了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》對輕型、中型、重型和危重型新冠病毒感染推薦了相應的方劑、中成藥和非藥物療法，為各級醫療機構的疫情救治提供指導。但由于新發疫情的臨床研究數量有限，缺乏高質量的臨床研究，另外各版診療方案存在疾病規律描述紛繁復雜、術語定義欠清晰、辨證體系欠明確等諸多問題，故科學性、可信性和可行性仍存在著不足。目前中醫藥防治新冠病毒感染的研究和認識還在不斷深入，在早期抗疫過程中發揮重要作用的“三方三藥”以及各個省市推廣的有效方劑和特色療法已逐漸取得了高級別的循證依據，對本病的病因、病機以及傳變規律的認識也更加清晰。為進一步制定操作性更強、辨治更簡要、中醫特色更明確的專家共識，首都醫科大學附屬北京中醫醫院劉清泉教授團隊牽頭制定《中醫藥防治新型冠狀病毒感染專家共識》，經中華中醫藥學會批準立項（國際實踐指南注冊網http：//guidelines-registry.cn/guid/1239，注冊號IPGRP-2021CN040）。為篩選確定共識中需要納入的臨床問題，本研究通過文獻研究和問卷調查對臨床問題與結局指標達成共識。

1 資料與方法

1.1 文獻研究

1.1.1 文獻檢索 檢索數據庫包括中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang）、維普網（VIP）、美國國立醫學圖書館（PubMed）、荷蘭醫學文摘（Embase）。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方法。檢索時間為各數據庫建庫至2023 年4 月5 日。研究的發表語言、地區、種族不限。檢索式采用主題詞與自由詞相結合的方式。

1.1.2 文獻納入及排除標準 1）納入標準：確診為新型冠狀病毒肺炎的患者，年齡、性別、地區、分型不限，排除疑似病例。干預措施為中藥療法單用或聯合西醫常規治療。對照措施包括空白對照、安慰劑或與試驗組一致的西藥常規治療。研究類型限定為系統綜述、RCT、隊列研究。結局指標為核酸陰轉率、胸部CT 改善率、轉危重率、核酸陰轉時間、胸部CT 改善時間、住院時間、癥狀（發熱、咳嗽、咯痰、乏力、肌肉疼痛、氣短、胸悶、呼吸困難、腹瀉、惡心、嘔吐、納差、咽痛、咽干、頭痛、鼻塞、流涕）緩解率、緩解時間。2）排除標準：數據不正確或不完整、無法獲得全文、重復發表的研究。

1.1.3 證據篩選和資料提取方法 由2 位研究者獨立進行文獻篩選與資料提取，并進行兩兩復核，如出現分歧，兩位研究者進行討論，如無法達成共識，由第三方研究者進行裁決。將文獻導入NoteExpress軟件查重后，兩組研究者獨立閱讀題目、摘要，對檢索到的文獻進行初次篩選。隨后對初篩納入的文獻進行全文閱讀，根據納入排除標準確定最終納入的文獻。采用Excel軟件提取以下數據：文章ID、年齡、性別、病程、診斷標準、新冠肺炎分型（無癥狀、輕型、普通型、重型、危重型、恢復期）、樣本量（試驗組、對照組）、干預及對照措施（藥物名稱、劑量、干預時間）、結局指標及結果。

1.1.4 名老中醫經驗及學術觀點梳理 篩選專家經驗及學術觀點文獻，從病名、病因病機、核心病機及治法治則等方面梳理分析名老中醫治療經驗及學術觀點。

1.2 臨床問題與結局指標的確定

1.2.1 第一輪問卷調查 針對臨床關注的主要問題開展問卷調查，在此基礎上形成臨床問題條目池。遴選參與疫情救治的臨床一線專家，專業涉及中醫急診學、急診醫學、重癥醫學、傳染病學，醫院地域分布盡量均衡。調查內容分為背景資料和臨床問題兩部分。背景資料包括：姓名、單位、技術職稱和研究方向。臨床問題包括：醫生對現有中醫診療方案存在的優勢、問題、建議以及臨床參考資料來源（具體問題見表1）。

表1 中醫藥防治新型冠狀病毒感染的第一輪問卷調查

1.2.2 第二輪問卷調查 結合名老中醫治療經驗、學術觀點及第一輪問卷調查結果整理出問卷主要問題。調查內容分為背景資料、基礎問題和臨床問題3 部分。背景資料包括：姓名、單位、技術職稱和研究方向。基礎問題包括：新型冠狀病毒感染中醫病名、病位、核心病機、疾病分期、治療總則、因地制宜、通治法、合并癥治則8 方面問題。臨床問題包括：潛伏期、早期、進展期、恢復期及危重期的辨證分型、治法方藥、通治方及外治法等7個方面內容。

使用“問卷星”平臺建立調查問卷，并進行問卷發放、收集以及統計分析。問卷以微信發送至中醫急診學、中醫呼吸病學及中醫感染病學領域的三甲醫院中醫醫生，要求實際參與新冠肺炎中醫救治的一線醫生自愿、獨立地進行填寫。項目組以票選率＞70%為標準，形成原始問題清單。

1.2.3 第三輪問卷調查 根據第二輪問卷調查結果，使用“問卷星”進行第三輪調查，對指南問題及結局指標進行投票，共包括14 個臨床問題及15 個結局指標。得票率大于70%的項目納入指南問題清單及結局指標，得票率小于50%的項目排除，得票率大于50%但小于70%的項目，開展第四輪問卷調查再次投票。

2 問卷回收結果分析

2.1 臨床問題與結局指標的收集結果

初檢文獻10 606 篇，根據納入、排除標準初步篩選出539 篇文獻，閱讀全文后，剔除無效文獻，最終納入文獻145 篇（見圖1）。根據文獻檢索結果，提取相關文獻的對象（patient）、干預（inter ventions）、對照（comparisons）、預后（outcomes），即PICO，確定基礎問題、臨床問題與結局指標討論范圍。基礎問題和臨床問題主要包括：中醫病名、病因、病位、治則、分期、中醫診斷分型。臨床問題包括：中醫預防、中醫治療、外治法。結局指標主要涉及核酸轉陰時間、核酸轉陰率、住院時間、ICU 收治時間、癥狀消失率、癥狀消失時間、肺部CT好轉率、重癥轉化率、死亡率等。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 第一輪問卷調查

2020年12月15日至2020年12月30日，課題組開展了《中醫藥防治新型冠狀病毒感染專家共識》第一輪問卷調查。本調查共收回有效問卷82 份，問卷填寫人員為2020 年參與新冠肺炎中醫藥救治的一線臨床醫生，分別來自華北、華中、華東、華西、華南11 個省市共21 家中醫醫院或傳染病醫院中醫科。職稱分布：其中高級職稱38 人，中級31 人，初級13 人。專業分布：中醫內科學專業24 人，中醫急診學專業24 人，中醫感染病學專業32 人，中醫兒科學專業1 人，針灸學專業1 人。

調查結果顯示大多數醫生會查閱新冠相關診療方案和期刊文獻，主要問題包括以下幾方面：1）國內方案過多，既有國家衛健委發布的，也有各省市行業協會發布的，專家認識不一致，導致醫生無所適從；2）現有方案的病名、病機以及辨證分型欠清晰，很難區分郁肺、閉肺等證型，在治療上推薦方劑藥物比較復雜，不容易掌握；3）國家方案推薦的藥物很多醫院都沒有全部采購，希望提高共識的可操作性；4）希望增加預防方和非藥物療法，部分醫生提出希望增加本院的協定處方。

2.3 專家學術觀點梳理

盡管對本病的病名有不同的認識，如“濕毒疫”“寒濕疫”“濕毒肺疫”及“ 熱疫”等，但專家普遍認同本病的核心致病因素為“濕”，可夾雜其他“雜氣”。從分期來看其發展具有鮮明的階段性。在治則方向上均強調分期論治。治法上普遍認同分消走泄，疏通氣機。在用藥方面認為通治方適用于大面積發病的疫區，辨證施防、辨病施防、三因制宜是防治遵循的原則。見表2。

表2 專家經驗及學術觀點匯總

2.4 第二輪問卷調查

2021年2月19日至2021年2月26日，針對中醫藥防治新冠肺炎的臨床問題開展第二輪問卷調查。來自華北、華中、華東、華西、華南11個省市、24家單位的92名醫生完成問卷。職稱分布：高級職稱75 人、中級職稱12 人、初級職稱5 人。專業分布：中醫急診學專業31人，傳染病學33人，內科學25人，其他3人。調查結果見表3、表4。

表3 第二輪問卷調查結果（基礎問題）

2.5 第三輪問卷調查

2022年11月3日至2022年11月5日，針對中醫藥防治新冠肺炎的指南問題及結局指標開展第三輪問卷調查。來自華北、華中、華東、華西、華南11 個省市、21家單位的26 名醫生完成問卷。職稱分布：正高17 人，副高5 人，中級4 人。專業分布：急診學2 人，中醫傳染病學9 人，中醫急診學13 人，中藥學1 人，方法學1 人。調查結果顯示：14 個臨床問題得票率均大于70%，均納入指南問題清單。15 個結局指標中出院率及胸部CT 好轉時間得票率＜50%，核酸轉陰率及抗生素使用率得票率＜50%，且＜70%，再次投票，得票率分別為73.08%及61.54%，仍小于70%，故排除出院率及抗生素使用率，其余12項納入指南結局指標清單（見表5）。

表5 《中醫藥防治新型冠狀病毒感染專家共識》指南問題及結局指標得票結果

3 討 論

新冠疫情暴發以來，中醫藥全程介入疫情防控和救治，并積累了大量經驗，在疾病的診療規律方面形成了比較一致的認識。由于新冠病毒感染屬于新發突發傳染病，病毒變異以及地域、人群以及氣候等差異導致對該疾病病因、病性及病位等方面的認識存在不同。中醫防治新冠最重要也是分歧最明顯的就是辨證體系的確定，究竟按照傷寒六經辨證還是溫病衛氣營血、三焦辨證往往是分歧的焦點。以傷寒、溫病理論為代表的中醫外感熱病理論對疫病的診療從古至今都具有指導意義。傷寒理論形成于東漢末年建安大疫，對后世中醫學發展具有深刻的影響，溫病理論形成發展于明清時期，是傷寒理論的重要補充。外感熱病形成傷寒和溫病兩大理論體系，一方面受客觀因素影響，更重要的原因是突發急性傳染病本身的發病特點導致的。從古至今外感熱病的分類比較復雜，如《難經·五十八難》“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。其所苦各不同”。東漢傷寒論傷寒，明清時期的溫病理論偏重于溫熱性的疾病，傷寒和溫病互為補充，對外感熱病的認識日益全面，治療藥物也逐漸豐富。明清時期溫病理論形成以來，關于急性傳染病的寒溫之爭“寒溫之爭”水火不容，至清代后期俞根初、吳坤安、楊栗山等開始主張“寒溫統一”。至今盡管傷寒溫病相融合得到越來越多學者的認可，但“寒溫統一”理論仍沒有廣泛的指導臨床。

對于新冠病毒感染診療方案的制定，其最大的分歧或爭論焦點依舊是“寒溫之爭”。已有診療方案推薦的處方既有出自《傷寒論》的小柴胡湯、麻杏石甘湯、五苓散等，又有甘露消毒丹、三仁湯、霍樸夏苓湯等治療溫病的方劑，給臨床醫生的應用造成了一定困惑。本項共識以“寒溫統一”理論為指導，以六經辨證確定病位，針對新冠病毒感染濕遏熱郁、疫毒閉肺的核心病機，靈活應用傷寒和溫病治療方法，不拘泥于傷寒或溫病體系。在構建臨床問題的過程中重視專家學術觀點的凝練總結，在病名、病因病機以及治則治法等基礎問題清單的制定中體現疾病核心病機、疫毒侵襲過程、侵襲病位及相應的治療。例如初期，太陽經感受疫毒之邪，治宜疏風宣肺；當疾病進展很快，出現陽明經和少陽經的表現，甚至有些患者會出現迅速化熱的表現，這時應強調分經論治，謹守濕遏熱郁的核心病機，疫毒侵襲陽明，濕熱彌漫三焦，治宜行氣化濕；毒邪阻滯陽明之府，則見痰熱腑實證，治宜宣肺通腑泄熱；熱毒熾盛，擾及營血，證見氣營兩燔；疫毒侵襲少陽，閉阻三焦氣機，治宜宣暢氣機，疏利三焦；疫毒侵襲太陰，毒邪化熱入侵太陰，疫毒閉肺，治宜宣肺化痰清熱；疫毒侵襲少陰，少陰陽氣阻遏，治宜行氣解郁。本項共識制定過程中，充分重視對一線醫生的需求和專家的學術觀點的收集，通過對一線醫生廣泛的問卷調查，梳理現有診療方案的不足以及臨床需求；通過文獻研究梳理專家經驗和學術觀點，總結疾病病名、病位、病因病機等分期較多的問題進行問卷調查。參加問卷調查的專家涉及中醫學、西醫學、藥學、方法學領域，均經驗豐富，且地域分布均衡，保證了問卷結果的權威性與代表性。

本項研究第一輪問卷調查結果顯示，現有診療方案存在對于疾病規律描述紛繁復雜、術語定義欠清晰、辨證體系不明確等諸多問題，臨床醫生難以掌握診療要點。另外，現有方案中部分中藥新藥并沒有被醫院采購，醫生無法直接使用，這些因素一定程度影響了方案的可行性。專家學術觀點梳理分析結果顯示，在病名方面盡管存在濕毒疫、寒疫、寒濕疫等不同觀點，但一致認為“濕”為主要致病因素。病位包括三焦、肺、脾、膜原、胃、腸等，核心病機包括濕、熱毒、瘀、閉、虛等。在治療方面強調從衛表、肺、脾胃等方面逐穢解毒，開通肺氣。結合專家學術觀點、文獻研究以及臨床醫生需求分析的基礎上形成第二輪問卷調查問卷，采用德爾菲法進行第二輪問卷調查。參與調查的專家涉及中醫急診學、傳染病學、藥學、方法學領域，地域分布均衡，確保了調查結果的權威性。采用規范的電子問卷進行意見征詢，有效避免了集體會議可能出現的盲從等弊端。第二輪問卷調查結果顯示，專家在疾病命名方面票數比較分散，投票主要集中在濕毒疫（65.22%）、寒濕疫（57.61%）、疫毒肺疫（46.74%）3項，這也比較真實地反映出臨床專家對于新冠的病因仍存在一定分歧。對于疾病的分期、辨證分型、治療以及通治法的使用等方面專家們認識普遍一致。

基于前期文獻研究及兩輪問卷調查初定臨床問題與結局指標討論范圍，通過開展第三輪問卷調查確定指南問題清單及結局指標。通過規范的德爾菲法問卷達成共識，最終形成14 個臨床問題和13 個結局指標，為指南證據檢索分級及推薦意見的形成明確方向。

綜上所述，對于新冠病毒感染這類新發突發傳染病診療指南的制定，需要注重梳理專家們的學術觀點，在外感熱病理論的指導下，梳理疾病診療規律，既體現傷寒溫病等經典理論、方藥，又以循證依據為基礎，采用指南制定的規范流程，廣泛征集臨床專家意見，形成切實反映臨床需求的指南問題，為指南的可行性和可推廣性提供基礎。