中醫外治法治療膿毒癥胃腸功能障礙研究進展*

曾 浩 倪海濱 劉克琴△

（1.南京中醫藥大學第二附屬醫院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210000）

中醫外治法具有悠久的歷史和確切的臨床療效，富含中醫辨證論治的特點，清代醫家吳師機認為“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者，法耳”，而且在選定方藥的基礎上還可根據經絡辨證選取施治部位，選藥與選穴相結合，達到雙重的治療效果。由此可見，在一些內治存在困難或者輔助內治的情況下，外治法具有極大的臨床意義。膿毒癥是由宿主感染反應失調所致的威脅生命的器官功能障礙，胃腸功能障礙（GID）是膿毒癥常見的并發癥，同時也是加重膿毒癥的重要因素，是重癥監護室的常見病，常常會有惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉或胃潴留等癥狀，內服藥物存在一定困難，這正是中醫外治法用武之地。現代研究對于中醫外治法治療膿毒癥GID具有可觀的療效，主要有中藥外敷、灌腸，以及針刺、電針、艾灸等非藥物療法，現將近年來中醫外治法的臨床研究進展總結于下，為臨床提供一定借鑒意義。

1 針 刺

針刺主要通過將毫針刺入特定穴位而作用于全身，以達到調血行氣、疏通經脈、調節臟腑功能的作用，正如《靈樞經·九針十二原》黃帝言“余欲……以微針通其經脈，調其血氣，榮其逆順出入之會”。針刺治療膿毒癥GID，選穴以手足陽明經兩經穴位及其對應的特定穴為主，如足三里、中脘、天樞、上巨虛、內關等，李海峰等通過系列研究發現針刺夾脊穴也可取得良好的療效［1-3］。針刺具有雙向調節胃腸道蠕動的功能，使胃腸道節律恢復正常，有效地改善惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，進而維持胃腸道內環境的穩態，防止內毒素和細菌的移位加重膿毒癥，避免多器官功能障礙綜合征（MODS）的發生，并且可以改善患者的AGI 分級、APACHEⅡ評分，甚至28 d 死亡率［4］。但其是否在降低炎癥指標上發揮作用尚未獲得統一的結論，部分研究推測其抗炎機制可能是通過下丘腦-垂體-腎上腺軸及膽堿能抗炎通路來實現［5］。一項Meta分析顯示［6］，在常規治療的基礎上聯合針刺療法，具有更好的有效率，可以降低患者APACHEⅡ評分，治療后的28 d 死亡率均較對照組低，且未出現針刺不良反應。王曉鵬［7］發現針刺膿毒癥GID 患者相對于對照組，僅對腸鳴音和腹內壓療效差異有統計學意義，但在炎癥指標等方面較對照組無顯著差異。李亞莉等［8］研究顯示針刺治療能改善膿毒癥患者GID 的APACHEⅡ評分、腹內壓、腸鳴音，但在炎癥指標和腹圍方面無統計學意義。

2 電 針

徐暢等［9］發現針刺治療老年膿毒癥GID 具有良好的療效，但對于陰虛、陽虛證患者的中醫證候積分改善不明顯。可能由于針刺僅僅調血行氣，并不能給予物質上的補充，或者將針刺入穴位后，醫者沒有為患者行針使用一些補瀉手法，以取得更好的療效，近年來很多研究采用電針的方法，加強了針刺的療效，同時節約了行針工作量［10］。電針的選穴理論基本與普通針刺相同，但其可選用不同的電流強度、頻率及波形，精準控制刺激量。一般而言，患者剛好能感覺到電針的電流強度為“感覺域”，產生不適的疼痛感時為“痛域”，介于“感覺域”與“痛域”之間為最佳電流強度。頻率低于30 Hz 為疏波，高于30 Hz 為密波。密波可以抑制運動神經，用于止痛、緩解肌肉；疏波短時興奮肌肉，改善血液循環，促進神經肌肉功能的恢復，長時間使用則抑制感覺神經和運動神經，常用于治療癱瘓、慢性疼痛以及各種肌肉、關節的損傷。長時間使用單一波形易產生耐受現象，疏密波和斷續波可克服該缺點，疏密波治療時興奮效應占優勢，能引起肌肉有節奏的舒縮，刺激各類鎮痛介質的釋放，促進血液循環和淋巴循環，增強組織的營養代謝，消除炎性水腫等；斷續波是節律性時斷時續的一種波形，對神經肌肉的興奮作用較疏密波和連續波更強，對橫紋肌有良好的刺激收縮作用［11］。除波形外還有頻率、持續時間等參數，在加強針刺效應的同時，確保每次治療的刺激量相同，精準控制定量。王從瑢［12］發現治療術后胃腸功能障礙2 Hz 療效明顯優于25 Hz。文獻顯示在常規西醫治療的基礎上聯用電針可以更好地改善患者的胃腸道癥狀、腸鳴音和腹內壓［13-16］，降低炎癥指標，促進營養的吸收［13-14］，但對ICU 住院時間、28 d 病死率無影響［13］。其機制可能是通過促進胃腸蠕動，改善胃腸道的充血水腫，阻止內毒素及菌群移位入血加重炎癥反應達到治療效果［15］。

3 經皮穴位電刺激（TEAS）

在電針之后，TEAS也逐漸成為膿毒癥GID 的研究熱點。TEAS通過脈沖電流刺激穴位達到治療效果，同樣具有提供固定刺激量的優點，且作為一種無創操作，不存在針刺的疼痛感，同時也沒有斷針、滯針等風險，安全性大大提高，簡便廉效，非針灸醫師也可以獨立操作。但同樣也有刺激深度有限、電極片過寬難以同時取鄰近的穴位、局部皮膚出現過敏瘙癢的缺點［12］。研究顯示，經皮穴位電刺激也可以輔助西醫治療更好地改善患者的胃腸道癥狀、腹內壓、腸鳴音以及炎癥指標等［17-19］，減少喂藥不耐受的發生率，提高患者的營養狀態，調節胃電節律，降低胃電節律紊亂率，增加正常胃電比例［20］，但尚無臨床試驗證實其可縮短住ICU 時間、降低28 d 死亡率。謝波等［18］進一步推測經皮穴位電刺激調節胃腸功能的機制可能是電流刺激足三里等穴位產生的興奮通過脛后神經、坐骨神經傳入脊髓，上傳至延髓迷走神經背核，興奮迷走神經，抑制應激引起的交感神經興奮，從而調節胃腸功能，進而達到減輕炎癥反應、改善營養狀態等作用。

4 灌 腸

灌腸是經過肛門將藥物注入直腸及以上部位的一種給藥方式，可以刺激腸蠕動，軟化和清除糞便，排除腸內積氣，減輕腹脹［21］，具有防止藥物刺激上消化道以及避開肝臟的首過效應，提高藥物的生物利用度的優點［22］。早在《傷寒論》中便有使用豬膽汁和醋灌腸治療便秘的記載。灌腸治療膿毒癥GID以便秘癥狀為主，辨證屬陽明腑實證，多采用含有大黃的方劑，如大承氣湯、黃龍湯等。大黃具有瀉下、抗炎、抗菌的作用，目前認為其瀉下作用機制是大黃有效成分刺激腸黏膜及腸壁肌層內神經叢，促進結腸蠕動；抑制Na+從腸腔轉移至細胞內，使腸腔內水鈉滯留，腸腔容積擴大，機械性刺激腸壁，使腸蠕動增強而致瀉［23］。研究表明使用大黃煎劑灌腸可以降低膿毒癥GID 患者的癥狀積分、炎癥指標和腹內壓，提高有效率，減少MODS 的發生率和病死率［24-25］，使用大黃免煎顆粒溫水溶解后灌腸，也能取得相似的療效［26］。根據中醫辨證論治理論，以及膿毒癥“熱、瘀、虛”的特點，灌腸用方亦可隨證調整，如大承氣湯治療陽明腑實證，新加黃龍湯治療陽明腑實證兼有氣陰不足者。任清竹等［27］使用自擬調腸方治療膿毒癥GID，在減輕腸道炎癥反應，促進胃腸蠕動，保護腸屏障功能方面優于對照組。

5 中藥外敷

中藥外敷是將中藥調成糊狀或膏狀作用于特定經穴的治療方法，具有悠久的歷史，經過了臨床的考驗，早在《五十二病方》便有治療痙病的膏藥，以及《靈樞經》治療足陽明經筋中寒的馬膏、《金匱要略》治療頭風病的頭風摩散、《張氏醫通》治療冷哮的三伏貼［10，28］。中藥外敷治療膿毒癥GID 選方用藥靈活多變，如理氣溫陽的吳茱萸、肉桂、四逆湯類方，通腑瀉熱的承氣湯類方，健脾益氣的四君子湯，或以上方藥合用。最常用的穴位為神闕，其位于臍中，是“先天之結蒂，后天之氣舍”，連通五臟六腑，局部皮膚薄弱敏感，靜脈叢、神經豐富，具有敏感性高、滲透力強、吸收快的特點［29］。研究顯示，中藥外敷可以減少膿毒癥發生GID 的概率［30］，在膿毒癥GID 發生后，中藥外敷仍具有良好的療效，可以改善患者腹部癥狀、腹內壓、腸鳴音以及中醫證候積分，促進胃腸道的蠕動，提高免疫功能［29，31］，減輕炎癥反應，保護胃腸道的黏膜屏障功能，防止細菌與內毒素進一步入血加重病情而產生多器官功能障礙，降低病情的嚴重程度，從而改善預后。但多項研究表明，中藥外敷并不能改善患者的28 d 死亡率［31-33］。古立新發現舒腹散外敷在改善患者病情的同時提高了多器官功能障礙發生率和28 d 死亡率，對少數患者可產生腹瀉、頭痛的不良反應，但差異不具有統計學意義，可能與其選用峻下藥甘遂及生大黃未中病而止相關［34］。因此即便是外用，選方用藥也應慎重。大體看來，中藥外敷治療膿毒癥GID 療效確切，不良反應少，操作方便，值得臨床推廣應用，但需注意藥物的選用并根據患者的情況進行調整。

6 小 結

我國ICU 住院的膿毒癥患者發生GID 發生率高達60%［35］。目前臨床多采用促胃腸動力、調節腸道菌群、胃腸減壓、腸內營養等治療，雖取得一定的臨床療效，但也存在耐藥性、心律失常等不良反應增加的風險［36］，大部分患者的營養狀況也并未得到良好的改善。因此，積極探究新型的治療方法對改善膿毒癥胃腸道功能尤為重要。中醫藥領域針對膿毒癥GID的研究成果豐富，傳統的中醫治療方法如中藥灌腸、貼敷、針刺在改善膿毒癥GID 方面都取得良好的效果，尤其在中醫院應用廣泛，值得臨床大面積推廣。

膿毒癥GID 在中醫經典古籍中并無此記載，就癥狀而言，可歸屬于溫熱病與“痞滿”“腹痛”“泄瀉”“便秘”等合病的范疇內，病機證型錯綜復雜。目前業內多采用王今達教授的“四證四法”，即“血瘀證、毒熱證、急性虛證、腑氣不通證”［37-38］，臨床上患者可兼而得之，或兼夾其他致病因素，中醫治療當觀其脈癥，知犯何逆而治之，治療方法亦可隨證而變。因此，可在前人的研究基礎上，根據患者的病機，結合內治與外治的特點，合以治之。就外治方面而言，因其具有不經口服加重脾胃運化負擔的優點，尤其適用于GID 存在喂養不耐受的患者。中藥灌腸治療陽明腑實之證，可察其氣血之盛衰，選用承氣湯、黃龍湯或增液承氣湯之輩，中病即止，勿令致大泄下，急下而存陰，祛邪而扶正；針刺、電針及TEAS，具有調氣血、通經脈、和脾胃之功能，對于GID 諸證皆適用，可遵循《靈樞經》“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛以經取之”的原則，虛實錯雜者普通針刺得氣留針，實熱證用瀉法，可輔以高頻電刺激，虛寒證用補法，可輔以低頻電刺激，或加用艾灸、溫針灸，對于配合度欠佳，滯針、壓針風險高的患者也可選用GID，保證療效的同時減少不良事件的發生；選穴方面宜選用手足陽明經及其特定穴為主，如天樞、足三里、上巨虛、中脘等，或如胃痛嘔吐之內關、正氣不足之關元等，若患者取俯臥位，胃俞、大腸俞及夾脊穴亦可隨證選用［1，4］。中藥外敷因其選藥、選穴方案多樣，故在辨證論治的基礎上對于各個證型皆為適用，選藥靈活多變，選穴常以神闕為主。不同的外治法也可聯合使用，正如《素問·異法方宜論》言“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。張儉等［39］針刺足三里聯合吳茱萸神闕外敷降低了膿毒癥GID 患者的APACHEⅡ評分和胃腸功能評分，減輕炎癥反應，增強胃腸動力，促進黏膜屏障功能恢復。一項隔姜灸足三里、中脘聯合參苓白術散的研究發現［40］，藥灸聯合可以有效改善脾虛型膿毒癥GID 患者的WBC、CRP、PCT，同時也具有更高的有效率。

中醫外治法臨床研究同樣也具有一些不足，大部分研究無安慰劑的空白對照，尤其在針刺、電針及TEAS領域，雖然可以分開治療者與數據收集者減少研究者的主觀偏倚，但仍無法對患者達到盲法的作用，可能會產生類似于安慰劑的效果。大多數研究集中于療效觀察的層面，尚無對具體機制的研究。一些研究納入標準未體現中醫辨證，藥證不符的情況下可能導致有效率的下降。而且外治法給藥效果未必優于口服給藥，張瀟月等［41］使用小承氣湯不同途徑給藥治療老年膿毒癥患者GID 發現，口服、灌腸、穴位貼敷均可以改善患者的癥狀、炎癥指標以及APACHEⅡ評分，但口服組癥狀緩解以及炎癥反應控制最為迅速。