基于“伏風入絡”探析眩暈的臨床辨治*

陳 恒 曹 雯 陳 鴻 劉奕含 張肖敏

（1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省第二中醫院，江蘇 南京 210000；3.上海市中醫院，上海 200071；4.江蘇省南通市中醫院，江蘇 南通 226001）

眩暈在《黃帝內經》中以“目眩”“掉眩”“眩冒”等形式散在記載，眩暈之名則首見于《三因極一病證方論》［1］。眩暈既是一種臨床癥狀，也是疑難病，發作時輕則頭昏目眩，閉目可緩；甚則視物旋轉，難以站立［2］。現代醫學認為其與空間定位障礙相關，常見于梅尼埃病、頸椎病、顱內占位性病變等疾病發生發展過程中，因其癥狀反復，遷延難愈，對患者生理、心理及生活質量帶來極大影響［3］。現代醫學針對眩暈性疾病的治療往往涉及耳鼻喉科、神經內科、骨科等學科交叉領域，單一科室普通門診對病因的精確診斷較為困難，給精準施治帶來巨大挑戰［4］。目前中醫藥治療眩暈療效確切，具有簡便效廉的優勢［5］，且中醫注重整體觀念及辨證論治，因此在眩暈疾病的診治方面具有獨特優勢。

1 伏風理論溯源

伏者，藏也。隨霖《羊毛瘟論》曰“夫天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也”［6］。揭示了伏邪與疾病的發生發展過程關系密切，伏邪潛藏體內，不即發病，或遇外邪誘發［7］。《伏邪新書》言“伏邪為病者十居六七，其本臟自生之病不兼內伏六淫者十僅三四”［8］。任繼學教授提出“伏邪不僅有外感所致的伏邪，而且還包括內傷雜病導致的伏邪”，并指出伏邪能導致肝硬化、冠心病、中風等疾病［9］。“夫伏邪，有伏燥，有伏寒，有伏風，有伏濕，有伏暑，有伏熱”［8］。伏風作為伏邪中的一類，其致病廣泛，常與五臟本病相合，這一認識進一步豐富了伏風致病理論［10］。伏風為中醫伏邪之一，既有伏藏體內，不即發病的特點；又具有風邪易襲陽位，善動不居的特點。風寒暑濕燥火諸邪，皆可內伏為患，狹義的伏風單指六淫之風邪內伏為患，而廣義之伏風泛指一切具有清揚開泄、善行數變特性之外邪，陰虛陽亢所生之內風以及稟賦不足之先天伏風。

2 基于“伏風入絡”理論探討眩暈的病因病機

2.1 內外合邪，伏風內藏，匿于經絡 伏風致眩，蓋由內外風邪相合，內藏于絡。外來虛邪賊風，調治不當，祛邪未盡，入里潛藏，一經新感引動，上擾清空而致眩，此類眩暈發作多有頭面受風或外感病史。張肖敏指出，伏風致眩具有明顯五運六氣特征和季節發作特點，一般而言，伏風為患，尤以春季升發之時，眩暈發作更為典型，此因春日“地中陽氣升舉，虛人氣動隨升，絡血失養”，導致氣亂犯上而作眩。但以壬寅年而觀，其歲運為木運太過，全年以風氣流行，木運偏盛為特點，因此最易出現頭目眩暈、肢體顫搖等病癥；此外，壬寅年厥陰風木在泉，下半年風氣更盛；其終之氣秉“地氣生，風乃至，萬物反生，陽氣不暢”之象，風氣盛行，陽氣不能潛藏，時氣引動伏邪，更易傷風入里。另一方面，由于火燥之邪相犯，久病化生內風。如人感溫熱火邪，“風挾溫熱而燥生”，火燥相合，同氣相求，竭耗陰津，入犯營血，內陷厥陰，引動肝風；或因年老臟腑虧虛、慢性失血等導致精血化生乏源，津枯血少，經絡氣血不調，化燥生風，濁邪乘勢上犯清竅，癥見眩暈耳鳴、口鼻干燥、舌紅少苔等。

2.2 伏風傷絡，因實致虛，易夾痰瘀 病程日久，邪伏絡中，久必傷絡。風邪外襲，先傷皮毛肌腠，若祛散不利，致風邪稽留，營衛失和，擾亂氣血，風邪循玄府-絡脈通道內傳。《素問·風論》言“風中五藏六府之俞，亦為藏府之風，各入其門戶所中”。人之五臟，各有絡屬，風邪深伏，可循經而達臟腑，一旦伏風內擾肝脾腎三臟血絡，則肝失疏泄，脾失運化，腎失開闔，以致氣逆犯上或生化乏源，腦竅失榮而作眩。因飲食不節或嗜食肥甘等誘因，導致痰濕內生，與絡中伏風相合，癥見眩悸并作，頭目眩冒，如蒙鼓中等；另一方面，伏風與痰濕相合，阻滯營衛氣血運行，日久化瘀，阻于腦絡，癥見目眩頭痛，狀如針刺，面唇紫暗等。伏風循經內傳，反復襲擾，痰瘀互結，治之難去其根，且易變生中風、偏癱等沉疴痼疾。風為百病之長，外風伏絡易兼夾他邪，若風夾濕邪，兩相膠結，伏風內留，重著黏滯，更難祛散；風為陽邪，易化火傷津，若夾火邪，則更易耗血傷絡，因實致虛，絡虛邪盛動風，而致遷延難愈。

3 治法治則

3.1 透達內外，治風為要，以血為先 伏風致眩，宜透散內外，治之首推風藥。《素問·至真要大論》指出：“風淫于內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之”。風藥辛溫，味薄氣輕，能疏表散外來伏風，清透伏風在上者。研究表明，常見風藥如升麻、葛根、羌活等可開腠理，溝通內外，疏風通竅［11］。結合木運太過則風氣流行，厥陰風木在泉，木旺則易克土，臨證常用桂枝苓膠湯、防風通圣散、六壬苓術湯、升明湯等抑木以扶土，以平眩暈，每有良效。其中六壬苓術湯、升明湯皆出自《三因司天方》，乃壬寅年五運方、六氣方。六壬苓術湯由茯苓、白術、厚樸、青皮、半夏、草果、炙甘草、生姜、大棗組成，其中半夏、草果、生姜味辛性溫，可制風木；茯苓、白術、炙甘草、大棗健脾補脾，以扶脾土；厚樸、青皮理氣導滯。風火相煽者，眩暈癥劇，難以站立，酌加薄荷、蔓荊子、菊花、石膏、藿香等輕清透表。風燥相兼者，多有傷陰之弊，多用女貞子、墨旱蓮、百合、玉竹等，可以滋陰補血兼能潤燥涼血，使血絡脈通利。治風先治血，血行風自滅，欲透散絡中伏風，當先養血活血，張肖敏常用生黃芪30 g，全當歸10 g。《名醫別錄》謂生黃芪“主治婦人子臟風邪氣，逐五臟間惡血，補丈夫虛損”［12］，生黃芪偏于固表，善走衛分，功可補氣固表、通利血脈；當歸頭止血上行；當歸身補血止痛；當歸尾破血通絡，而全當歸盡集其功，補血兼能活血，《日華子本草》載其能“治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養新血及主癥癖”［13］。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，張師臨床常用陳皮、枳殼、香附等行氣藥，宣暢氣機，以助血行。現代藥理學研究發現，陳皮提取物可以抑制ADP 誘導的血小板聚集，降低血瘀模型大鼠血黏度，改善血液高黏性，降低血細胞比容，增加紅細胞變形性，抑制纖維蛋白原含量的增加［14］。

3.2 通絡搜剔，補虛瀉實，引藥達所 眩暈日久，風伏腦絡，氣血遲滯，痰瘀膠結，病深疾痼，變生中風、偏癱，單純祛風養血難以速奏。如《三家醫案合刻》云“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏通逐邪”［15］。伏風深藏經絡，單用草木類藥難以盡祛經絡深處伏邪，故配伍蟲類藥如地龍、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等，搜剔經絡伏風痰瘀。伏風夾濕者，單純透散難以祛除，易成沉疴痼疾，臨床常用蒼術-白術-薏苡仁、砂仁-木香-半夏、茯苓-天南星-澤瀉等角藥，治其標實，滌痰通絡。“大凡絡虛，通補最宜”［16］，風伏腦絡，暗耗陰血，致腦髓空虛，清竅失養，血虛生風，主以補陽還五湯、當歸補血湯、丹參飲等補氣養血息風。眩暈病位在腦，居人體上位，治當以引經藥，引導諸藥上行直達病所，藥如川芎、石菖蒲、桔梗、蔓荊子、葛根等。川芎乃血中氣藥，能“上行頭目，下調經水，中開郁結”，川芎活血行氣，上達巔頂，透散腦絡伏風，專治腦絡諸疾。《神農本草經》載石菖蒲“主治風寒濕痹、咳逆上氣，開心孔、補五臟、通九竅、明耳目、出音聲”，有開竅醒神，豁痰益智的功效。現代藥理研究發現石菖蒲有效成分能透過血腦屏障，提高其通透性，促進其他藥物進入腦組織，協助他藥入腦［17］。

3.3 詳參機變，藥食同源，病后調護 上工治未病，藥食亦同源，眩暈治療后期，宜辨證施以食療。《金匱要略》開卷首篇言“若人能養慎，不令邪風干忤經絡”［18］。眩暈患者除日常注意防寒保暖之外，若能將食療貫穿日常生活，常可事半功倍。臨床建議眩暈患者愈后，以食療辨證調養。風伏腦絡者，可取川芎白芷燉魚頭或川芎當歸羊肉湯；稟賦先天伏風者，以黃芪防風煮水代茶飲。平素多憂思郁怒者，張肖敏自擬五花飲，方由玫瑰花、綠梅花、荷花、菊花、合歡花組成，有行氣解郁，芳香醒神之功，多用于眩暈愈后調養。

4 驗案舉隅

患某，女性，20 歲。2023 年2 月25 日初診。主訴：頭暈間作2 月余。患者2022 年12 月曾感染新冠病毒，經口服抗病毒藥物及居家隔離治療后康復，但仍遺有頭暈不適，遂前來就診。患者長期伏案工作，既往有頸椎病病史。查體：BP 88/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），頸椎C3～7椎旁肌緊張，壓痛陽性，旋頸試驗陽性，雙側臂叢神經牽拉試驗陰性，雙側霍夫曼征陰性，雙側肱二、三頭肌腱反射存在且對稱，雙側橈骨骨膜反射存在對稱，雙上肢活動及肌力正常，皮膚感覺可，雙側橈動脈搏動可及，末梢血運良好。余可。刻診：頭暈乏力，后項不舒，下肢冰冷，平素惡風，動則氣短，入睡前汗多，經常失眠，便溏，形體瘦小，面色白，舌質淡暗，苔薄白微膩，脈浮。西醫診斷：新型冠狀病毒感染后眩暈，頸椎病。中醫診斷：眩暈（營衛不和，內外合邪，伏風上擾）。擬方和營祛風，通絡調神。方選桂枝苓膠湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。處方：炒白術10 g，生黃芪20 g，防風10 g，葛根15 g，桂枝10 g，全當歸10 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），陳皮10 g，茯神10 g，茯苓10 g，制遠志10 g，附子6 g（先煎），合歡皮10 g，麥冬10 g，木香6 g，山藥15 g，炒酸棗仁20 g，黨參10 g，炒蒼術10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2023 年3 月7 日（二診），患者服藥后頭暈好轉，面色漸佳，有光澤，微泛紅，兩下肢有溫暖感，夜寐亦佳，苔根白膩，舌尖微紅。治擬桂枝加龍骨牡蠣湯合香砂六君子湯加減。處方：黨參10 g，炒白術10 g，豬苓12 g，茯苓12 g，陳皮10 g，砂仁6 g（后下），桂枝6 g，葛根20 g，木香10 g，姜竹茹6 g，附子6 g（先煎），淮小麥30 g，大棗5 g，全當歸12 g，制黃精12 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），赤芍10 g，炒白芍10 g，麥冬10 g，炙甘草10 g，炒酸棗仁30 g，防風10 g，仙鶴草30 g，14 劑，煎服法同初診。2023 年3 月25 日（三診）：癥狀較前已除，面色泛華，體重增長5 kg，偶有生氣，口干欲飲，舌體胖，苔薄膩，脈細軟。患者諸癥得到明顯改善，且形體漸充，提示伏風透散，但考慮到患者營衛不和，稟先天伏風，病后防復。予二診方去黃精、附子、仙鶴草，改生黃芪30 g，加川芎6 g，淮小麥30 g，大棗5 g，炙甘草10 g。余法同前。2023 年4 月11 日（四診）：患者頭暈未作，夜寐亦佳，未有反復。囑患者黃芪防風煮水代茶飲。3 個月后電話隨訪患者頭暈未作，諸癥平穩。

按：本案患者因感染新冠病毒，伏風夾寒濕為患，就診時仍遺有頭暈等癥。平素惡風，乃衛陽不足，風邪內伏，新感引動，上擾清空，故見頭暈、失眠；營衛不和，氣血遲滯，經絡郁阻，故下肢冰冷；衛陽不足，營陰失守，故睡前易出汗；舌質淡暗，苔薄白微膩，更佐證患者伏風在里，痰瘀內結，虛實夾雜。脈浮仍提示患者內外合邪，伏風內擾。因此治療上不應一味平肝息風，而應兼顧表里，以桂枝苓膠湯合桂枝加龍骨牡蠣湯為主方加減。二診時，患者頭暈好轉，面色漸佳，兩下肢有溫暖感，夜寐亦佳，但大便仍不成形，故選香砂六君子湯健脾滲濕。三診時，癥狀較前已除，面色泛華，體重增加5 kg，形體漸充實。風伏日久，多有傷陰之弊，故口干欲飲；久病多郁，肝氣不舒，故治以香砂六君子湯合甘麥大棗湯加減。綜而視之，理伏風兼顧表里內外，暢達腦絡，后期養陰理氣行血，風止防復，病后食療調護，眩暈得以徹底痊愈。