中西醫治療心臟驟停復蘇后急性肺損傷的研究進展*

何廷廷 陳祖民 劉小飛 蔡 欣 鄧海霞

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530022；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院仙葫院區，廣西 南寧 530022）

心臟驟停作為急診醫學中常見的危重疾病之一，一直都是醫學研究的熱點、難點問題。在歐洲，院外心臟驟停（OHCA）的年發病率為67～170/10 萬，院內心臟驟停（IHCA）的年發病率則為1.5～2.8/10 萬［1］。有研究表明美國每年大約有35～45 萬人死于心臟驟停，在中國每年則有超過60 萬人發生心臟驟停［2］。自2008 年國際專家共識［3］中提出心臟驟停后綜合征（PCAS）的概念以后，學界對于心臟驟停自主循環恢復（ROSC）后再灌注損傷及其對多器官功能損害的研究取得了許多突破，其中心臟驟停復蘇后出現的急性肺損傷（ALI）是導致心臟驟停復蘇后患者呼吸系統功能降低，無法脫離呼吸機呼吸等嚴重后遺癥的主要原因，嚴重影響心臟驟停復蘇后患者生存質量，甚至生存率。在臨床針對本病的多種治療方式中，中醫治療心臟驟停自主循環恢復后ALI 有著其獨特的優勢，近年來在臨床上的使用也愈加廣泛，具有很大的發展前景。故本文將中西醫近來對本病的相關研究做一綜述，以期為本病的臨床治療提供更多新思路。

1 心臟驟停復蘇后ALI的中醫認識

中醫學經典醫籍無心臟驟停復蘇后ALI的相關論述，但是綜合其臨床表現，其與“厥證”“喘證”的記載相似。患者因內傷外感等引起心失其職，無法行血以養全身，氣血運行斷絕，肺氣、肺陰隨之而竭，自然無法引動一身之氣，維持正常的呼吸。雖經心肺復蘇，心臟推行血脈等功能逐漸恢復，但肺氣、肺陰之虧耗尚未復原，肺之宣發肅降受累，氣機不暢，更易感受外邪，甚則出現痰飲、瘀血等病理產物，閉阻肺臟，則見呼吸困難等癥。在掌握本病的病因病機后，對于后續的辨證論治大有裨益。

2 心臟驟停復蘇后ALI的辨證論治

2.1 氣陰兩虛證 全身特別是肺之氣陰兩虛是導致心臟驟停后ALI 的最主要病機，故而從治病求本的角度來說，氣陰兩虛證的治療尤為關鍵。參麥注射液是臨床最常用的益氣養陰代表方劑，主要成分為紅參、麥冬的提取物，具有養陰生津的功效。有研究證實，參麥注射液可通過抑制炎癥反應、調節自身免疫及細胞凋亡等治療ALI，并發現PI3K-Akt、HIF-1 及TNF 這3 條信號通路在肺部炎癥中起到重要作用［4］。劉小芳研究結果則提示參麥注射液可能通過降低血清細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、內皮素-1（ET-1）及一氧化氮（NO）含量，緩解血管內皮損傷，從而減輕患者ALI 癥狀［5］。參附注射液以紅參、附片提取物為主要成分，可回陽救逆、益氣固脫，用于心臟驟停等危急重癥的救治。Zhang 等通過參附注射液干預豬心臟驟停復蘇模型，發現參附注射液能顯著抑制ROSC 后肺組織的細胞凋亡，并提高超氧化物歧化酶活性，以此減輕復蘇后的ALI［6］。沈琪琦研究發現參附注射液可能通過降低肺組織中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、并提高抗炎因子白細胞介素-10（IL-10）的表達，對炎癥/抗炎平衡進行調節，從而減輕ALI［7］。吳穎則基于建立嚴重失血休克大鼠模型，發現參附注射液的保護機制可能是抑制NOD 樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3（NLRP3）炎癥小體的激活，減輕肺部炎癥反應及肺水腫［8］。由此可見，隨著現代研究的不斷發展，參麥注射液及參附注射液對于肺部的保護作用主要可能與其抑制細胞凋亡、減輕肺部炎癥反應有關。對于氣陰兩虛證的復蘇后ALI，選用參脈注射液及參附注射液進行益氣扶正、養陰固脫，使陽氣振奮，肺陰滋潤，肺氣得宣，氣機調暢，肺主一身之氣的功能恢復，則可奏調氣平喘之功。

2.2 痰熱郁肺證 肺之氣機不暢，通調水道功能受限，濕則聚而生痰飲，而痰飲閉阻肺臟，既易化熱傷津，又能進一步加劇肺之氣機壅滯，使呼吸受阻，導致呼吸困難，加重病情，故而在復蘇后ALI 的治療中，痰飲或者痰熱需當重點關注［9］。黃正橋研究發現中藥復方痰熱凈可能通過抑制IL-6、轉化生長因子β-1（TGFβ-1）、Smad3 等產生減輕炎癥反應及水腫，對ALI 起到保護作用［10］。而張麗敏運用宣肺化濁方干預脂多糖（LPS）誘導ALI大鼠模型進行研究，發現宣肺化濁方可以抑制IL-6/JAK2/STAT3 信號通路的蛋白表達，這可能是其保護ALI的機制［11］。另有學者采用鄧鐵濤國醫大師的鄧氏清霾湯治療痰熱郁肺型ALI，取得了滿意療效，實驗研究發現其治療機制可能是抑制肺部炎癥反應［12-13］?，F代醫學的炎癥反應在中醫學中多認為是熱邪，而肺水腫則與痰飲相當，清熱化痰滌飲是其主要治法，熱退痰祛后，肺之氣機得順，氣道通暢，肺通調水道的功能恢復，則痰飲不易生，呼吸順暢，喘息自平。

2.3 瘀血阻肺證 肺失治節，氣滯不行，則血隨氣滯，瘀結于肺部，形成瘀血，而瘀血作為常見的病理產物，閉阻于肺部，則可進一步影響肺之氣機及肺的基本生理功能，導致呼吸不暢等癥狀［14］。早前陳韻通過對臨床上氣虛血瘀痰阻型的ALI 患者以益氣活血化瘀為治法，使用丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液等中藥制劑進行治療，能夠取得明顯療效［15］。而也有相關研究證實，丹參作為活血的常用藥味，具有活血化瘀、涼血解毒等功效，其活性成分丹參酮ⅡA 可明顯改善肺水腫及損傷，降低炎癥反應，可能與調節血管內皮相關因子的表達有關［16］。后任陽等則以益氣瀉濁活血為治法使用相應中藥湯劑對ALI 進行治療，雖然未對凝血指標產生明顯影響，但對患者的臨床癥狀起到了改善作用［17］。隨著中醫現代藥理研究的不斷進步，更多中藥提取物及活性成分制劑得到大力發展。通過對丹參、紅花進行提取得到的具有活血化瘀通絡作用的丹紅注射液，也可通過活血化瘀對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）進行治療，特別是在降低血液高凝狀態的作用優于單用西醫治療，進一步證實了活血化瘀法對ARDS 等急性呼吸系統疾病治療的有效性［18］。氣血失調后的肺局部瘀血阻滯，通過活血化瘀化其瘀血，使肺主氣司呼吸的生理功能得以更好恢復，使肺之氣機調暢，行血而不留瘀。

3 心臟驟停復蘇后ALI的西醫發病機制

心臟驟停復蘇后由于心肺復蘇胸外按壓、肺組織缺血-再灌注等均可造成ALI。

3.1 心臟驟停心肺復蘇術中胸外按壓 CPR 胸外按壓導致的物理損傷是導致心臟驟停復蘇后ALI的重要原因。Magliocca 等的研究發現，不論是動物模型還是院外的心臟驟停患者中，機械按壓相比手動胸外按壓，其CPR 相關肺水腫更為明顯［19］。Jang 等則通過對43例心臟驟停復蘇后的非創傷性OHCA 患者進行CT 掃描評估，證實CPR 復蘇后肺挫傷普遍存在［20］。CPR 胸外按壓是心臟驟停復蘇的必要措施，但也會造成肺挫傷等并發癥，在臨床實踐中還需要探索更科學的胸外按壓標準來降低心臟驟停復蘇后肺挫傷的嚴重程度。

3.2 心臟驟停復蘇后肺缺血-再灌注損傷 心臟驟停后全身循環缺血-再灌注過程中肺部的病理改變可能是復蘇后ALI的主要原因。劉偉權等建立室顫心臟驟停大鼠模型并對復蘇后大鼠肺部的炎癥因子白細胞介素-1α（IL-1α）、IL-6、大鼠TNF-α 進行檢測，發現急性期這3 項指標均明顯升高，由于缺血活性降低釋放這類炎癥因子并損傷肺部細胞可能是造成復蘇后ALI的病因［21］。Katarzyna 等觀察到148 例PCAS 患者早期的炎癥反應與ARDS 和AIL 高度相關，PCAS 引起的炎癥反應對于肺的損害也是較早出現的，并很大程度上影響存活率［22］?？偟膩砜?，循環缺血后炎癥因子釋放導致炎癥并對肺部細胞的損傷可能是心臟驟停復蘇后ALI 的主要機制，針對這方面進行干預有望降低其發生率。

4 心臟驟停復蘇后ALI的西醫治療

4.1 機械通氣 1）低容量通氣：心臟驟停復蘇后的呼吸支持是重要的保護手段，有助于降低ALI 的發生及轉重。Nakane 等探討了氧氣在危急重癥中的重要性，缺氧和高氧都會帶來不同的肺部病理改變，保守的氧氣治療可能是相對安全的方法［23］。同樣，Aoki 等的研究發現，窒息誘發的心臟驟停復蘇后全身IR 損傷，高氧狀態可加重肺腦的炎癥及凋亡信號，導致更重的肺損傷［24］。Okuma 等通過大鼠心臟驟停復蘇模型的不同氧水平處理對比，發現常氧治療可以改善心臟驟停后包括肺在內的多器官的損傷［25］。Hirase等則討論了保守氧療和常氧治療的效果，肯定了保守氧療對肺部組織的保護作用，可降低死亡率［26］。2）ECPR：李春盛等則通過豬室顫心臟驟停模型對比體外心肺復蘇（ECPR）與傳統的心肺復蘇（CCPR）對ALI 的效果，發現ECPR 對ALI 的保護更優，這可能與ECPR 能夠更好地保留肺部的組織結構，進而影響心臟驟停復蘇后肺泡表面活性蛋白的調節以及氧化應激反應的改善有關［27］。3）續流給氧：Lee 等使用大鼠心臟驟停復蘇模型對比了間接正壓通氣（IPPV）和續流充氧（CFIO）對肺泡氣壓創傷的影響，結果顯示CFIO 使用單向閥以減低胸腔內壓力，減少肺的氣壓創傷，獲得更高的氧合指數，從而使造成得到的ALI更小［28］。

4.2 低溫治療 低溫及亞低溫治療也是目前國際上治療PCAS 的有效手段，可以減輕心臟驟停復蘇后ALI的炎癥反應。對于心臟驟停復蘇后ALI，近來的研究發現可以通過低溫治療減輕炎癥反應從而達到控制ALI 的效果。徐杰豐等將豬CA 復蘇模型分組處理對比觀察ELWI、OI、TNF-α、IL-6、肺血管通透性指數（PVPI）等ALI 指標，發現經食道降溫能更快達到亞低溫，對于減低ALI 和炎性反應更有利［29］。吳春雙等通過建立家豬心臟驟停復蘇模型并控制溫度，觀察亞低溫治療對肺損傷的影響，發現亞低溫治療對復蘇后ALI 有保護作用，并且可以使用肺超聲進行動態評價［30］。低溫治療也是較為安全可靠的抑制ALI 的方法，但相對要求較高。

4.3 藥物治療 1）抑制肺細胞凋亡：對于心臟驟停復蘇后ALI，目前許多研究也支持藥物治療對其有效。Mai 等發現超氧化物歧化酶（SOD3）的表達有助于IR后肺泡細胞的保護［31］。2）抑制炎癥因子：Wollborn 等發現羅利普蘭通過抑制磷酸二酯酶（PDE4）可以降低ALI 的標志物［32］。Jiang 等發現NLPR3 炎癥小體可作為降低無菌性炎癥反應導致損傷相關治療的靶點，對于多器官組織缺血-再灌注損傷均有效［33］。Mehaffey等發現腺苷A 受體（A2AR）激動劑對心臟驟停復蘇后IR 的治療可能是由于通過抑制炎性反應達到的，可以減輕肺等器官組織損傷［34］。而Peng 等研究發現了Gas6/Axl 通路的信號可以上調細胞信號抑制因子（SOCS3）以降低缺血-再灌注（IR）后的ALI［35］。3）減輕肺水腫：Dekker 等討論了中性粒細胞抑制劑和內皮障礙直接調節劑，可以明顯減少器官水腫特別是肺水腫，對于ALI有保護作用，可能作為IR 后ALI的新治療方式［36］。4）其他：Kumar等研究發現，使用抗氧化劑乙酰半胱氨酸干預油酸致ALI大鼠模型可以明顯改善其血管內皮損傷、炎癥細胞產生、氧分壓等指標，延長生存時間，對于ALI 的早期治療有所幫助［37］。而Knowlden 等通過討論心臟驟停后肺腦病理，提出了肺-腦耦合模型，可能對IR的治療發揮新作用［38］。近年來關于心臟驟停復蘇后ALI 的藥物治療研究不斷創新，尚需更科學系統的治療標準。CPR 后ALI 的防治主要是從多個方面控制AIL 的嚴重程度，而藥物治療被證明是有效的。在目前研究中，對于治療心臟驟停復蘇后的ALI，藥物在抑制細胞凋亡、抑制炎性反應，減輕肺水腫等方面發揮著重要的作用。

5 討論與展望

心臟驟停復蘇后多器官功能損害是目前學界研究的熱點問題，近來研究，中醫學認為心臟驟停復蘇后ALI 是氣血運行受阻，肺之生理功能受限，氣陰兩虛、痰熱及瘀血是主要的3 大證型，當治以益氣養陰、化痰清熱、活血化瘀，使肺陰肺氣得到補充，同時祛除痰飲、瘀血等病理產物，達到肺之氣機通暢，肺之生理功能逐漸恢復，則呼吸順暢，氣血周流全身，病疴得除，研究發現其主要可能是通過藥物控制炎癥因子釋放、減輕肺水腫、改善肺血管內皮因子表達及凝血等狀態實現。

控制炎癥因子釋放，能減輕肺部炎癥反應和肺損傷，而就中醫而言，炎癥屬于熱邪，陰虛及外感是其根源，以清熱為主，補虛祛邪可有異曲同工之妙。同理減輕肺水腫，可以更大程度保障肺交換氣體的功能及肺組織的活性，減輕肺損傷，而在中醫看來，痰飲之邪停聚，阻礙肺之生理功能，需以溫化祛痰之法可使肺之功能恢復。而肺血管內皮因子表達及凝血等狀態異常使肺組織缺血壞死同樣能造成肺損傷，中醫則以瘀血論，氣滯則血瘀，氣血瘀滯于肺，肺之生理功能受阻，使用活血化瘀行氣之法可使氣血順暢，肺朝百脈，宣發肅降。

由此可見，中西醫雖理論體系、治療用藥方面各不相同，但確有共通之處，目前中西醫結合治療疾病在臨床上的廣泛運用，療效確切?？v觀近年來的諸多文獻，大多專于深入研究或中醫或西醫的機制及治療，卻并未更多地關注到中西醫結合治療這一方向。本病為急癥，起病急變化快，中西醫結合治療更有助于穩定患者病情，改善其預后，求得更好療效，目前在臨床上也多使用兩者結合治療的方式。所以在未來的研究中，需要更多考慮中西醫結合治療本病，使中西醫結合發揮其獨特的優勢，以期在本病的治療中能更進一步，取得更滿意的治療效果，從而更好地指導臨床。