城鄉居民醫保整合發展的幾點思考

秦會方

《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》）于2016年1月3日發布。文件中明確提出要將城市居民醫保與新農合兩大制度進行整合，并對整合后的制度設計、管理體制、運作機制等問題進行了詳細闡述。《意見》履行了國務院對醫保整合的承諾，至此，學界對醫保整合問題的討論畫上了句號。然而，在整合后的城鄉居民醫療保險體系中，仍然存在著許多問題和挑戰。

城鄉居民醫保是一種對城鎮居民、農村居民同時進行醫療保障的制度，是國家的一項重要民生項目。但是，在統籌城鄉居民醫保制度的進程中，還存在不少問題，這些問題若得不到有效解決，將會影響到整個整合工作的順利進行，也不利于提升城鄉居民對醫療保險體系的信任度。因此，如何快速、穩定地推動城鄉居民醫療保險體系的整合，是當前社會發展的一個重要問題，需要對此進行深刻的剖析，并提出一套科學、合理的完善方案。

一、云南省曲靖市城鄉居民醫療保險整合的現狀

云南省于2016年12月25日召開了城鄉醫保整合工作會議，曲靖市在會議結束后認真貫徹執行會議精神，穩步推進整合工作，確保了整合工作的順利開展。

（一）開展組織和協調工作

曲靖市政府對城鄉居民醫保整合工作非常重視，成立了專門的統籌推進工作領導小組，負責全市城鄉居民醫保整合工作的組織和推動工作，對整合過程中出現的一些重要問題進行綜合協調，并制定了整合的具體實施方案，以及整合的職能、職責、人員編制等方面的文件，對整合的目標任務以及有關部門的職責進行細化。市人社局、衛健委等部門緊密協作，發揮各自的作用，推動了資源整合工作的進一步開展。

（二）進行管理制度建設

為理順管理體制、實現統一管理，在政府領導的主持下，曲靖市于2017年1月將新農合辦公室的行政職責等各項內容均移交給了曲靖市人力資源和社會保障部門，各縣（市、區）也相繼進行了移交。

（三）搞好信息化建設

從2017年1月1日開始，曲靖市新農合醫保信息管理系統不再運行，曲靖市醫保信息管理系統將統一管理城鄉居民醫保繳費和門診住院報銷工作，將500多萬的新農合參加者的信息轉移到曲靖的醫保信息系統中。曲靖市130個街道衛生服務中心，除去6個新成立的街道衛生服務中心外，其他一百二十多個鄉鎮衛生院和1600個衛生服務站的信息系統已全部聯通。目前，曲靖市共有一百二十多個鄉鎮衛生院和六百多個衛生所上傳了相關業務數據。

（四）出臺優待政策

制定統一的城鄉居民醫保政策，政策的統一能夠使居民參保時的身份不再有任何限制條件，不論是城鎮居民還是農村居民，參保繳費和相關待遇的享受都是一致的。城鄉居民可憑社保IC卡直接結算，沒有社保IC卡的，可在過渡期間用身份證或者《新型農村合作醫療證》進行就診，對于參保信息不完整和重復參保的，可在醫療機構和醫保經辦機構設立專門的窗口進行辦理，以確保參保人員能夠得到及時的醫療服務。

（五）做好醫保資金籌措工作

《曲靖市人民政府辦公室關于做好全市2017年度城鄉居民基本醫療保險參保籌資工作的通知》中指出，全曲靖市應當統一籌資標準，明確工作目標和采取的措施，確保在2017年2月底之前完成參保籌資工作。到目前為止，曲靖市已有478萬多城鄉居民參加了醫療保險。

（六）進行定點管理

將已有的城市居民醫保、新農合醫療機構全部納入統籌管理的城鄉居民醫保體系。目前，曲靖市已將一千八百多個醫療機構列入了“城鄉居民醫保”的管理體系，使城鄉居民的看病渠道得到了進一步的拓展。

（七）改革收費辦法

在全面實行費用總額控制的前提下，系統地推行“按人頭支付”“按病種支付”“總額預付”等復合支付模式。

（八）搞好政策宣貫工作

通過《曲靖日報》、曲靖市電視臺和其他有關網站、手機客戶端分發相關的政策資料，從多個角度、多層次、全方位、深度宣傳曲靖居民醫療保險整合的相關政策，使廣大群眾對醫療保險制度有更深的認識，增強他們參加醫療保險的熱情，提高他們對醫療保險的認識，使更多人享受到這一公共服務。

二、城鄉居民醫保整合存在的問題

（一）經辦單位承受的壓力急劇增加

城鄉居民醫保合并后，基層經辦機構的壓力隨著醫保覆蓋面越來越廣、醫保人數越來越多，壓力越來越大，因此，改革經辦方式勢在必行。國家醫保局建立之后，醫療職能進行了合并，相關政策也進行了統一，造成了管理服務工作的內容不斷增加，所牽涉的知識范圍也越來越廣，具有更強的專業性，同時對工作標準的要求也越來越高，相關部門工作壓力也隨之增大。面對這一情況，需要及時轉變政府職能，還應當對行政管理和服務的方式進行創新和改進，將醫保制度進行完善，加強政策制定的科學性，維護社會穩定。

（二）醫療保險基金收支平衡的難度增大

首先，保險對象日益增多，保險金額日益增多，給保險公司帶來了很大的負擔。其次，在籌資方面，“就低不就高”的籌措原則，也導致了籌措資金的人太多，資金太少；在支付層面，待遇上的“就高不就低”推動了醫療保障水平的大幅提升，“目錄就寬不就窄”的相關政策的放松，導致支付壓力不斷增加。在運行層面，《整合意見》提出要進一步提升城鄉居民醫療保險統籌水平，這導致醫療保險基金的保值增值壓力加大、運行風險也更大。

（三）醫療服務質量與成本控制的矛盾

2017年10月，醫保全國聯網全面實現，全國各地的定點醫療機構都能夠進行跨省異地就醫的直接結算。正因如此，異地求醫人數與定點機構的個數也有一定的增加。2018年，醫保中新納入了17種抗癌藥物，使患者的就醫需求和就醫成本進一步增加。建設全國統一的醫療衛生服務平臺，是一項嶄新的課題，對我國醫療衛生事業發展提出了新的要求。

三、解決問題的基本思路

（一）優化人力資源配置，健全經辦制度

在醫療保障體系中，醫保人才隊伍建設與專業技能整合是提高醫保人員服務水平、提高工作效率的根本。對此提出以下建議：一是要對原有的各個部門進行合理而有效的整合，使有限的人力、智力資源得到最大程度地開發與使用；第二，要建立長期的繼續教育制度，不斷改進和提高經辦行政服務者的業務素質，提高他們的專業能力和服務水平；尤其是高校應加強對醫療保險整合發展的專門人才的培養，以滿足新形勢下醫療保險整合的需要。第三，繼續深化“放管服”改革，推進“審批便利化”決策，推動復合式付費方式的運用。通過對醫療保險經辦機構向社會購買服務等方式，探索“放管服”改革，為提高醫療保險經辦水平作出貢獻。第四，整合網絡資源，建立網絡平臺，保障服務的精準性，實現管理的制度化，擴大信息化網絡，向基層延伸保障服務，提高工作效率。通過互聯網、醫保應用程序和微信公眾號等新媒體，加大對政策的宣傳力度，增加醫保辦理過程的透明度。

（二）強化頂層制度建設，改善籌資方式

應當盡快完善醫保整合立法并出臺《醫保條例》，制定醫保管理制度、明確醫保經辦機構。各地應該結合具體情況，制定相關的法律、法規，對醫保整合實施過程進行具體的規范，為整合工作提供法律保證，使得醫保整合工作能夠有法可依。從籌資的角度來看，可以采用“相對籌資標準”，也就是預先設定一定的繳費比例，然后用該比例與城鄉居民年均收入相乘，最后得出繳費金額。通過這種方式，不僅可以解決不同經濟水平地區、不同收入群體在相同繳費標準下存在的不公平問題，而且還可以構建出一種隨居民收入增加而增加的醫療保險籌資動態調整機制。

（三）強化醫保經辦服務管理工作，讓社會力量監督管理醫保

醫保經辦機構在重大疾病保險上通過與商業保險公司的公平談判健全風險共擔的合作機制，要加強雙方之間的信息共享，對數據使用權限需要進行明確，還應使數據統計規范化，加強大病保險運作的相關分析工作。建議通過實際考察、網絡監控等方式，對定點醫療機構和藥店進行嚴格監管，從而確保醫保基金的可持續發展。商業保險機構要及時將重大疾病的相關資料上報衛生行政部門，并與其合作，對重大疾病的治療情況進行監控、分析，并開展反欺詐等工作。

（四）建立更加健全的內審制度

目前，內審工作中存在的問題已成為制約醫保整合工作成效的重要因素。應當與現行的城鄉居民醫療保險系統整合工作的現實狀況相結合，構建一個相對健全的內部審計機制，并進行科學、合理的人員配置和工作安排，明確權責、全面落實責任，保證審計工作的順利進行，對城鄉居民醫療保險系統的整合工作進行嚴格的管理和監督。另外，醫療保險基金是醫療保險工作的核心，因此，醫療保險資金的結算和管理，要做到精確、真實、明晰，不能有任何含糊。

（五）強化現代科技的運用

在城鄉居民醫療保險制度的整合工作中，缺少一套科學、合理的管理機制，對內部工作的劃分不明確，規章制度不健全，造成各項規定的落實力度不足，對城鄉居民醫保整合工作造成一定的阻礙，較為落后的管理方式也對其產生了一些消極影響。在整合工作中，應當努力引進、使用先進的管理方式，加大對先進技術的應用力度，建立信息化平臺，為各類數據的整理和統計提供方便。利用現代信息技術，例如互聯網，方便各部門和居民之間的交流和溝通，使得各部門能夠更加便捷、及時地接收到居民的反饋和建議，對醫保整合工作的開展有較大的幫助。

（六）實現“垂直公平”到“水平公平”繳費和補償制度的轉變

目前，我國城鄉居民醫療保險統籌存在著“一制一檔”與“一制多檔”兩種模式，其實質就是在繳費和補償標準之間如何取舍的問題。“一制一檔”也就是“水平公平”的具體表現。“垂直公平”是指不平等的需求對應不平等的消費和使用，是一種基于可承受能力的遞增籌資方式。“一制多檔”是根據居民的實際需要和承受能力來設定不同的繳費標準和福利標準，是“垂直公平”模式的具體體現。醫保整合爭論的焦點，就是“水平公平”和“垂直公平”這兩種模式哪種更公平一些。在醫保整合的過程中，籌資體系更加關注平等，也就是水平的公平，忽略垂直的公平，以人均籌資數額大體相等的形式，掩蓋了醫療保險資金在城鄉間的不均衡問題。大部分的學者都主張，在醫療服務的供給上，應該采取“水平公平”，尊重生命和健康的權利，所有的人都是平等的。在健康籌資上，應該采取垂直公平，根據個人的承受能力來支付保險。

醫療保險的可持續發展與保險對象、資金來源等因素密切相關，但醫療保險的籌資方式又將對醫療保險的可持續發展產生直接的影響。目前，我國大部分的醫療保險都是自愿參保，因此，必然會出現一些“逆向選擇”“道德風險”等問題。“一制多檔”在某種程度上也可以避免因參保人對醫療服務需求的不足而造成醫保基金的非理性增加。但與“一制多檔”相比，“一制一檔”模式下的參保人員在就醫過程中個人負擔較小，更能體現出均衡的衛生保健理念。

基本醫療保險城鄉分割的根本原因在于，目前我國經濟和社會發展呈現出的是城鄉二元結構，在沒有發生顯著變化的條件下，城鄉居民之間的收入差異仍然很大。基于這一點，實施完全平等的繳費補償政策，會對參保人員的可持續性產生不利影響。因此，建議在醫療保險支付和賠償政策上，應兼顧公平性和效率性，在目前階段，醫療保險資金和財政壓力比較大的地方，可以根據社會和經濟的發展情況，采取“一制多檔”的方式，使城鄉醫療保險之間的差距縮小，為建立全國統一的醫療保險制度作好準備。

結語：

建立健全的城鄉居民醫保制度，會使得醫療體系成為一個具有管理公正、服務廣泛特點的醫保體系，這對促進我國公共服務事業的進一步發展十分有利。目前，我國城鄉居民醫療保險管理工作方式比較落后，影響了統籌工作的順利開展。對于內部審計制度的缺陷、管理方法不夠嚴謹和科學等問題，應當采取各種措施提高各部門的協調能力，建立完善的審計制度，從而為推進城鄉醫療保險整合工作的進程作出積極貢獻。

（作者單位：云南省曲靖市富源縣墨紅鎮黨群服務中心）