甲狀腺乳頭狀癌根治術后低鈣血癥發生狀況及其影響因素

徐世新,柳松,班東杰（天津市公安醫院,天津 300042）

甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的甲狀腺癌亞型之一，也是臨床上常見的惡性程度較低的腫瘤。作為一種預后較好的惡性腫瘤，美國甲狀腺協會（American thyroid association，ATA）推薦的PTC根治術在臨床上能取得較好的療效，患者10年生存率能達到90%以上[1]。然而，有研究數據表明，PTC根治術后部分患者（占比最高可達28%）會出現甲狀旁腺功能減退，而其最為典型的表現是癥狀性低鈣血癥（Symptomatic hypocalcemia，SH）。SH主要表現為面部、背部和腿部的肌肉抽搐，嚴重者出現手足抽搐、喉痙攣、癲癇發作，有的甚至因嚴重心律失常而死亡等。因此，明確PTC根治術后低鈣血癥發生的影響因素，在早期進行有效的干預對于改善PTC患者預后有重要意義[2]。本研究對2020年1月-2023年1月我院納入的55例行PTC根治術治療的PTC患者進行回顧性分析，旨在觀察患者術后SH發生狀況、識別PTC根治術后患者發生SH的影響因子，為改善PTC患者預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院普外科于2020年1月-2023年1月納入的55例行PTC根治術治療的PTC患者臨床資料。其中男30例，女25例；年齡31-64歲；平均（46.12±6.34）歲；體重指數（23.28±2.16）kg/m2；被納入分析的患者資料應符合以下標準：①年齡≥18歲者；②經病理切片證實為PTC；③接受PTC根治術且首次接受手術治療者；④基線資料完整者。排除標準：①合并肝腎功能不全者；②合并其他臟器嚴重感染或病變者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并其他因素導致的SH者；⑤合并神經系統疾病或認知功能障礙者；⑥合并鈣磷代謝紊亂者；⑦合并甲亢者。所選患者各項基線資料對比，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有患者均由同一手術團隊完成PTC根治術，觀察術后SH發生狀況。SH的診斷標準為：①血鈣水平低于正常參考區間（2.0-2.7mmol/L）下限。于術后7d內采集清晨空腹靜脈血5ml，以3000r/min速度離心10min后取上層血清待檢，采用ELISA法測定其血鈣濃度（試劑盒：賽默飛，Invitrogen ELISA kit）；②結合病例資料、臨床癥狀（肌肉、手足痙攣抽搐、感覺麻木、刺痛）及心電圖綜合進行判定。

收集患者性別、年齡、BMI、家族史、病灶數量、手術時間、手術清掃情況、手術方式及預防性使用鈣劑情況等臨床資料。

1.3 觀察指標 ①觀察記錄患者術后SH發生情況。②分析PTC根治術后患者SH發生的影響因素。

1.4 統計學方法 使用SPSS23.0統計軟件進行數據分析。經Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態分布后，計數資料以率（%）表示，兩組間的差異通過χ2檢驗/Fisher確切概率法進行比較。計量資料以±s表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗。PTC根治術后的SH發生情況采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05被認為具有統計學差異。

2 結果

2.1 術后SH發生情況 55例行PTC根治術的患者中，術后出現SH者共17例（30.91%），未出現SH者38例（69.09%）。

2.2 PTC根治術患者發生SH的單因素分析 經分析，患者年齡、性別、家族史及病灶數量與PTC根治術后出現SH無關，而BMI、手術時間、手術清掃情況、手術方式及是否預防性使用鈣劑與PTC根治術后出現SH有關，兩組患者差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 PTC根治術后SH發生的單因素分析

2.3 PTC根治術患者發生SH的多因素分析 以術后發生SH為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的為自變量，進行二分類賦值，見表2。多因素Logistic分析結果后顯示，較長的手術時間、進行手術清掃、雙側腺葉手術為術后發生SH的危險因素（P＜0.05），而較大的BMI、預防性使用鈣劑是術后發生SH的保護因素（P＜0.05），見表3。

表2 分組與賦值

表3 PTC根治術后SH發生的多因素分析

3 討論

PTC患者行根治術治療后24h內常發生SH。盡管多數患者在數月后即可恢復，但有研究表明少部分患者仍可能會發展為永久性的甲狀旁腺功能減退癥（Hypoparathyroidism，HPT），嚴重危害患者生命安全，影響生活質量[3]。因此，研究PTC患者根治術后SH發生的影響因素，并據此采取相應措施具有重要意義。本研究對我院納入的55例行PTC根治術治療的PTC患者臨床資料進行了回顧性研究，采用Logistic回歸分析其影響因素，結果如下。

在本研究中，55例行PTC根治術患者中術后發生SH共17例。經單因素分析，BMI、手術方式、是否進行手術清掃、手術時間及是否預防性使用鈣劑與術后發生SH有關，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素分析顯示，較長的手術時間、進行手術清掃、雙側腺葉手術為術后發生SH的危險因素（P＜0.05），而較大的BMI、預防性使用鈣劑則是術后發生SH的保護因素（P＜0.05）。

在手術中保護甲狀旁腺的完整性是減少SH風險的關鍵，而較大的BMI可能伴隨更明顯的頸部脂肪堆積，這可能在手術時為醫師提供更多的可見性，并有助于更好地保護甲狀旁腺組織、避免受到損傷并提供充足血供，從而減少SH發生的可能性[4]。而較大的BMI通常與較大的身體尺寸相關，此類患者可能擁有更高的基礎代謝，其腎臟和骨骼可能更能有效地吸收和儲存鈣，從而降低SH發生的風險[5]。齊艷濤[6]等人對115例甲狀腺切除術患者臨床資料進行了回顧性研究，發現患有暫時性SH的患者手術時間（1.84±0.47）h長于無暫時性SH的患者（1.62±0.60）h，差異有統計學意義（P=0.04＜0.05），與本研究結果相符。較長的手術時間增加了甲狀旁腺損傷風險，并且可能對甲狀腺血供產生長時間的壓迫。由缺血引起的甲狀腺創傷可能導致細胞損傷和釋放甲狀腺素，進而抑制甲狀旁腺激素的分泌，導致SH發生。此外，雙側腺葉切除由于手術范圍更大，可能對甲狀旁腺造成的功能損傷更加嚴重，增加了切除術后發生SH的風險[7]。由于人體血液供應中有超過一半來源于甲狀旁腺上動脈，進行大面積的淋巴結清掃時易誤傷到其營養血管，對其血供產生負面影響，從而阻礙甲狀旁腺激素的分泌，增加發生SH的風險[8]。

綜上所述，行PTC根治術患者術后SH的發生受到BMI、手術方式、是否進行手術清掃、手術時間及是否預防性使用鈣劑的影響。在臨床治療中，確保腫瘤控制的同時，可采取術前適當增加患者BMI、盡量縮短手術時間、合理制定淋巴結清掃方案、術前預防性補充鈣劑等措施來減少術后SH的發生。但本研究仍存在不足，主要為所有樣本均來自于我院且樣本量較小，還需進一步擴大樣本量，在不同社區、醫院開展多中心臨床試驗，以驗證研究結果的可靠性。