因虛致郁論治灼口綜合征

鄭佳雯,馮子芹,2,鄭 瑀,王 鵬,許鳳全

(1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053;2.北京中醫藥大學研究生院,北京 100029;3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410021)

灼口綜合征(Burning mouth syndrome,BMS)亦稱“舌痛癥”,是指發生在舌及口腔黏膜,以燒灼樣疼痛為主要臨床表現并伴口舌感覺異常的一組綜合征,常沒有明顯的損害體征及特征性的組織學改變[1]。臨床表現為舌痛、舌麻、舌癢、舌澀、舌灼等主觀癥狀,以舌部灼燒樣疼痛最為常見[2]。作為一種慢性疼痛,BMS患者常伴有焦慮、抑郁等情緒障礙,并有睡眠質量和生活質量下降[3]。目前研究學者對灼口綜合征的病因及發病機制尚不明確,一般認為與局部口腔因素、精神因素及系統疾病因素相關[4]。西醫主要以藥物治療、心理治療及相關物理療法等,雖治療手段多種多樣,但多以對癥治療為主,具有臨床療效不佳、易反復等特點[5]。而中醫在辨證論治的指導下,因人對證處方不同,可獲得良好的治療效果,為患者提供了更多臨床選擇[6-8]。

灼口綜合征可歸屬于中醫學“舌痛”“舌疾”范疇。《慶云閣醫學摘粹》言：“蓋舌之疼痛熱腫,專責君火之升炎”,且病機十九條提及“諸痛癢瘡,皆屬于心”,因此舌痛癥的發病及治療與心關系密切。而脾胃無論在臟腑功能及經絡循行都與心相互關聯[9],在臟腑功能方面,心之氣血充養有賴于脾胃化生,使血脈通暢,心神得安;在經絡循行上,《靈樞·經脈第十》曰：“脾足太陰之脈……,其支者,復從胃別上隔、注心中”,《靈樞·經別第十一》曰：“足陽明之正,上至髀……,散之脾,上通于心”,故脾胃經與心經脈相通,生理及病理相互影響。本文基于“因虛致郁”探討灼口綜合征的病因病機及選方用藥,豐富中醫學對于灼口綜合征病因病機的認識,具體論述如下。

1 淺析灼口綜合征的病機

脾胃主運化,吸收水谷精微,調節水液代謝及全身氣機升降。《醫方考》載：“脾胃者,土也。土為萬物之母,諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強;若脾胃一虧,則眾體皆無以受氣,日見羸弱矣。故治雜證者,宜以脾胃為主”。若因飲食不節、情志內傷而致脾胃功能失常,運化無力,可引起水濕停滯,凝化為痰,正如《證治匯補·痰癥》言：“脾虛不運清濁,停留津液而痰生”。脾胃乃氣機升降之樞紐,痰濁內生進一步阻礙脾胃之氣的升降,中焦氣機不暢,肝氣最易受累,肝氣郁滯則情志不暢,終致虛實夾雜之候,疾病遷延不愈。脾胃虛弱為發病之本,需從根源著眼于“補”,因虛致痰濁郁阻、氣機郁滯,因虛致郁,整體應側重于“通”,使脾胃之氣足而腑氣通調平和。故治療應從病機入手,兼施“補、疏、通”之法,再者心身同調以改善癥狀[10]。

1.1 脾胃虛弱為發病之本 灼口綜合征核心病位在口舌,口舌與脾胃的關系是其發病的生理基礎。《靈樞》曰：“足太陰之脈……屬脾絡胃……連舌本,散舌下”,胃經“入上齒中,還出夾口,環唇”,口舌通脾胃,舌質舌苔直接反映脾胃功能狀態,這使BMS發病與脾胃建立經絡聯系。《素問·陰陽應象大論》曰：“脾主口……在竅為口”,口舌乃脾胃之門戶,《黃帝內經》言：“谷氣通于脾。六經為川,腸胃為海,九竅為水注之氣,九竅者,五臟主之。五臟皆得胃氣,乃能通利”,若脾胃失調,水谷精微輸布失調,則不能榮養上焦,口舌失養而生痛病。《靈樞》曰：“脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣”,味覺體驗在口舌,體驗佳則感知愉悅,幫助脾胃運化;而BMS卻常因口舌灼痛感而食欲減退,進一步影響脾胃功能。再者,BMS患者多伴焦慮抑郁等情緒障礙或因七情內傷所誘發,乃憂思傷脾所致。故無論從BMS病位口舌與脾胃之間的生理病理聯系,還是BMS發病過程所伴隨的癥狀,都與脾胃虛弱有著密切關系。脾胃功能是否正常關乎體內津液代謝與氣機升降的調節,失常則痰濁內生、氣機郁滯,故脾胃虛弱乃灼口綜合征發病之本、致郁之因。

1.2 痰濁為發病之關鍵 《黃帝內經·素問》云：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱”。可見在水液代謝過程中脾胃起著關鍵性的作用。若脾胃功能失常,則津液輸布不均,或是津液不足,抑或是津液內聚生痰。《素問·舉痛論》曰：“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣”,灼口綜合征病程較長,患者處于病痛折磨中,長期過度精神緊張,導致脾斡旋氣機功能失司,津液輸布障礙,津液不歸正化,而郁生痰濁[11]。正如《三因極-病證方論·痰飲敘論》曰：“人之有痰飲病者……內則七情泊亂,臟氣不行,郁而生涎,涎結為飲,為內所因”。李時珍《瀕湖脈學》曰：“痰生百病食生災”,灼口綜合征病因及發病機制復雜,缺乏確切有效的治療方法[3]。痰濁致病廣泛性,導致BMS癥狀變化多端,除口舌燒灼樣疼痛這一典型的癥狀外,還多伴隨舌癢、舌澀、舌麻等舌部感覺及口干、味覺異常等局部癥狀,兼睡眠障礙、情緒障礙、疲勞和頭暈等全身癥狀[12]。痰性重濁黏膩,故病程纏綿,病情反復,經久不愈;痰濁為有形實邪,易阻滯氣機,肝木喜條達而惡抑郁,最礙肝木之升發[13];宋代許叔微《普濟本事方》言：“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也”。故BMS患者多見睡眠障礙,如入睡困難、眠淺多夢等;久病則見情緒低落、焦慮緊張等情緒障礙。因痰濁致病者,初起多實證,久之因實致虛,虛實夾雜,治療上頗為棘手,為該病病機轉化之機要。

1.3 樞機不利為遷延之源 “樞機”在《辭海》中釋為“事物運動的關鍵”,指氣機升降交接的重要之地。《素問·刺禁論》言：“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市”,意指脾氣升發有常,則肝肺氣機左升右降,使五臟氣機順暢,功能得以正常發揮。再者,脾胃氣旺,轉樞合度,則氣血生化不息,人體陰陽臟腑氣血協調平衡[14]。黃元御在疾病施治中顧護中焦脾胃,注重調暢臟腑氣機,他認為中氣受損,升降失司,則疾病乃生,中焦升降平衡是生命活動正常延續的有力保證[15]。樞機不利影響肝氣升發,調節情志功能失常,加重原本灼口綜合征患者的情緒癥狀。

實際上,情緒因素同樣影響著全身樞機的暢達。對于灼口綜合征,情緒因素既可能是誘因,抑或是伴隨癥狀,兩者互為影響。一方面,情緒低落、焦慮緊張等情緒障礙可能會導致如口腔灼燒感等軀體化癥狀的出現[16],另一方面,灼口綜合征是一種多因素介導的疾病,多伴發精神心理癥狀,如抑郁、焦慮、失眠等[17]。情志過極可誘發灼口綜合征[18],亦引起氣機郁滯使癥狀反復,纏綿難愈。《金匱鉤玄》言：“今七情傷氣,郁結不舒,痞悶壅塞,發為諸病”,可見七情內傷易致氣機郁滯,全身樞機不利而發病。《審視瑤函》又云：“七情內傷,脾胃先病”。脾胃有轉化情志之功,若脾胃功能失常,氣血津液輸布功能受損,氣血陰陽不和,氣機郁結累及心神,久而成郁,因虛致氣郁,轉樞不利,疾病遷延難愈[19]。

2 治療原則

2.1 脾胃健運,氣血得調 灼口綜合征是一個不斷發展演變的疾病,發病機制復雜。脾胃虛弱為發病之本,若脾胃受損,則表現出以脾胃為核心的一系列郁滯之象,故顧護脾胃為重中之重,意在令脾胃之氣平和,腑氣通順,取“以補達通”之義。陳紹宏教授創立加味參苓白術散治療灼口綜合征,取其益氣健脾以治其根,獲得良好的臨床療效[18]。脾胃為后天之本,水谷得脾胃運化,化生為氣血充養臟腑孔竅,使之功能發揮正常;故在健運脾胃的同時,若能充養氣血亦是最佳。以脾胃虛弱為主,可用歸脾湯化裁。歸脾湯旨在健運脾胃的同時,補益心血,所謂“諸痛癢瘡,皆屬于心”,且灼口綜合征患者多出現睡眠障礙,亦有心血不養心神之由。方中黃芪氣味甘溫,入脾經,得土之正味、正性,故其功專補脾胃,且能健脾升陽,使得水精四布,補而不滯,亦有外固表虛盜汗之功[20]。灼口綜合征患者多因腠理疏松,衛外不固而出現自汗、盜汗等癥狀[21]。黃芪與人參、白術共補脾胃之氣,《神農本草經》謂：“白術苦甘氣和,補中焦,除脾胃濕”,若痰濕較盛,可蒼術、白術同用。龍眼肉、酸棗仁、茯神、當歸、遠志共養血調神,當歸養血活血,使補之不膩;茯神較茯苓安神之功更強,可茯神與茯苓同用,增加健脾利濕之效,使全方有扶正祛邪之功。木香,應和脾升胃降之性,使全方補而不膩,調暢中焦氣機。姜、棗、草使脾胃生化有源,氣血得以化生。以歸脾湯為底,辨證施治,隨癥加減。

2.2 化痰祛濁,以安內火 飲食不節、情志失調、勞逸失度均可累及脾胃,化生痰濁,發為灼口綜合征[22]。脾胃受損則內生痰濁,而痰濁亦是導致脾虛的病理因素。太陰脾土,陽氣易衰,陰氣易盛,痰濁屬陰邪,概與脾同氣相求,故易傷脾。故臨證時應治以化痰祛濁,兼安內火為法,防痰濁日久而脾胃受損,變生他癥。臨床選方以二陳湯加減化裁,醫家龔延賢將二陳湯作為健脾消痰之首,并提出了“治一切痰飲化為百病,此藥主之”的理論[23]。二陳指“半夏、陳皮”,《太平惠民和劑局方》二陳湯以半夏、陳皮各五兩為重,彰顯此方化痰之力。半夏味辛性平,辛可消痰散結,平可下氣降火,防痰濁郁久化火而灼傷津液。陳皮入肝經,稟春升之木氣,使痰隨氣散,中焦氣機暢達。葉天士云：“人身水道不通,則火無制,而口焦舌干矣”,而茯苓色白入肺,味甘入脾,以通水道,下輸膀胱,使火有去路,止口舌干焦灼痛。《神農本草經》言：“茯苓,主憂郁,恐悸。久服安魂養神”,入心肝經,以改善灼口綜合征患者睡眠質量及情緒障礙。烏梅酸平歸肝,酸味屬陰,氣味俱降,可將津液聚于口中,口舌得津液濡養而疼痛減輕、口干得以緩解;味酸氣平,能平肝木,心者木之子,木和心自安也。前期患者舌胖苔白膩,多見痰濁之象,若日久則易生內火,需加入清熱化痰以安內火之品,如竹茹、黃連,兩者皆可入心經,清心火化痰,防心火上炎于舌出現口舌灼痛。

2.3 肝脾同調,氣機得暢 由于灼口綜合征病因不清、病情纏綿難愈以及特殊的臨床表現,往往會出現情緒和心理異常,導致患者不能積極地配合治療;另外,患者的不良情緒會放大生理癥狀,這或許是該病日久難愈的主要原因[24]。故在疾病治療的后期,患者多以生理癥狀與心理癥狀并存,心身同治,調暢氣機為關鍵。《醫學求是》言：“升則賴脾氣之左旋,降則賴胃土之右轉”,脾胃升降有常則營衛之氣周流不息,氣機得暢;若脾胃失和,氣機功能紊亂,則上下不通,中焦郁滯,因此調暢氣機首在調理脾胃,正如清代李用粹在其《證治匯補》中曰：“治郁之法,多以調中為要者,無他”;再者,灼口綜合征患者往往由于口腔不適而痛苦不堪,或病情反復,煩擾不已,常伴焦慮、抑郁狀態;肝主調暢情志,內傷七情過度,氣機受擾,影響肝臟疏泄功能;故在調中的同時需疏肝之氣機,符合古人所言：“萬病不離于郁,諸郁皆屬于肝”之說。臨床多以肝脾同調名方逍遙散化裁。李元聰以逍遙散為基本方治療灼口綜合征有效緩解患者癥狀,降低該病復發率[25]。逍遙散涉及肝脾兩臟,主調理肝脾功能,使全身氣機暢達。方中茯苓、白術均入脾胃經,兩者補瀉兼施,在恢復脾胃升降的同時,有補益脾胃之效,使氣血生化有源,心血得養而神安;津液輸布有常則痰濁不生。生姜、甘草亦有調中之效,生姜辛溫,辛則能行,以助藥力;甘草味甘,調和諸藥的同時,亦取“肝苦急,急食甘以緩之”之用。肝臟體陰而用陽,方中以柴胡、薄荷輕疏肝之郁氣,以白芍酸苦柔補肝血,血可養氣,使肝氣暢達;諸痛皆屬心火,白芍亦取味苦清心止痛之意。當歸,血藥也,氣機失調則氣血逆亂,服之當歸而定,使各有所歸;亦有補心血,暢脈道,使君明而神定之意。故肝脾同調,氣機暢達,負面情緒得以緩解,疾病向愈。

3 典型病例

患者,女,47歲,2022年6月19日來診。2021年由于飲酒過多后出現舌頭灼痛感,未予重視。2022年6月因爭吵致舌頭灼痛感加重。刻下：舌尖及舌中灼痛,口干口苦,咽部異物感,兩脅及胃脘部脹滿,乏力倦怠,思慮重,心煩易怒,眠淺易醒,多夢,納呆,大便日一行,不成形,小便調。舌紅苔根部黃膩邊齒痕,脈弦滑。西醫診斷：灼口綜合征;中醫診斷：舌痛,脾虛痰熱證。治則：補虛解郁化痰。處方：炒白術20 g,茯苓30 g,山藥、陳皮、桔梗、瓜蔞、柴胡、炒白芍、焦山楂各15 g,梔子10 g,黃連6 g,14劑,顆粒水沖服,每日1劑,早晚分服。對患者進行健康宣教,使其對該疾病形成正確認知,并囑患者放松情緒,飲食清淡,適當鍛煉。2022年7月2日二診,舌尖及舌中灼痛感減輕,食欲增加,情緒有所好轉,仍覺口干,患者訴既往夜間盜汗,手足心熱。前方加麥冬、北沙參、五味子各15 g,顆粒14劑。2022年7月16日三診,口干緩解,已無夜間盜汗、手足心熱。遵二診方顆粒14劑。2022年8月電話隨訪,患者訴舌頭燒灼痛再無反復,偶情緒不佳,可自我調整。囑患者飲食清淡,多食膳食纖維,避免負面情緒。

按：本案患者為中年女性,因飲食不當導致脾胃受損,脾胃虛弱,日久生痰,又因肝氣郁滯,肝木克脾土,中虛更甚,氣機不暢,痰郁久化火上炎,灼舌而痛。胃脘部脹滿、乏力倦怠、思慮重、眠淺易醒,多夢,納呆均因中焦受損所致;中焦失于健運,水谷精微無以化生,氣機升降失常,故見胃脘部脹滿、乏力倦怠,納呆;“脾在志為思”,脾臟主司思慮、思考,脾臟虛弱,故見思慮重等情緒異常,再者灼口綜合征患者多伴焦慮抑郁等,“思傷脾”“思則氣結”,進一步影響脾胃升降,中焦化物不得,津液反滯而成痰郁阻于內,痰郁化熱上擾心神,故見心煩易怒,眠淺易醒、多夢。情志不暢,肝氣郁滯,肝木克脾土,故見兩脅脹痛,口苦,咽部異物感。患者病情反復,本虛在脾胃,痰火為標,氣機郁滯既可誘發其發病,也致病情纏綿。本案以參苓白術散、二陳湯及逍遙散為底方化裁,以補為通,全方主在調理脾胃,《圣濟總錄》言：“補虛兼以助脾之藥,則痰自消矣”,脾胃健運,則全身氣機升降正常。方以炒白術燥濕健脾,茯苓益氣健脾、寧心安神,山藥補益脾胃,中焦健運,氣機調暢,痰濁自消;法半夏燥濕化痰,陳皮理氣健脾化痰,“二陳”相助,痰濁易化,且BMS多因舌頭灼痛感而納食減少,“胃不和則臥不安”,取半夏生于夏之半,使陰陽交和,亦有改善睡眠作用。桔梗清熱化痰,宣上焦肺氣,炒白術暢中焦之氣,瓜蔞清熱化痰、潤腸,寬下焦大腸氣機,上中下共調,全身氣機得暢,氣暢痰消,誠如《吳醫匯講》所言：“治脾胃之法,莫精乎升降;薄荷輕疏肝氣、炒白芍補肝陰疏肝氣,《黃帝內經》載：“氣有余則制己所勝而侮所不勝”,防肝之變。痰火上擾心神,佐少量黃連,現代藥理學研究發現,其具有明顯抗焦慮、抗抑郁作用,可鎮靜安神[26],加梔子增強清火之力;納食不佳,輔以焦山楂消食健胃,亦防食積化熱。諸藥相合,補益而不斂邪,化痰而不燥,清熱而不過寒,使中焦健運,痰火得清,氣機通暢,共奏補虛開郁之功。朱丹溪提出“人之陰氣,依胃為養”,故后期需注重調養胃陰,加用麥冬、北沙參、五味子等藥養陰潤燥,顧護胃陰,水谷納運有常,疾病難復。

4 小 結

灼口綜合征作為臨床難治的心身疾病,在其發生發展過程中都與脾胃盛衰緊密關聯。脾胃虛損為BMS的發病之本,根源在于脾胃,脾開竅于口,脾為舌之所系,脾胃與口竅通過經脈相互關聯,而情緒障礙既為BMS的常見伴隨癥狀,也是BMS發病及病情變化的影響因素,脾胃亦有調節情志之功。“因虛致郁”為BMS的核心病機,因脾胃虛衰致郁滯之象,內生多種病邪,水液代謝失常則內生痰濁,氣機升降失司則氣滯。痰濁為實邪,郁久易化火生變,治應以化痰祛濁、以安內火為法,防疾病之變;灼口綜合征常伴情緒障礙,情志不舒則氣滯,痰濁亦可阻滯氣機,故治以疏通氣機使肝脾得調而防疾病遷延難愈。脾胃虛弱為發病之本,《醫學從眾錄》云：“脾土不及,氣虛不運,食少化而生痰”,《醫方集解》有云：“痰即有形之火,火即無形之痰。痰隨火而升降,火引痰而橫行,變生諸證,不可紀極”,《證治匯補》云：“大率痰火多痛”。一切之由皆因中焦受損,故需從根源著眼于“補”,因虛致痰濁郁阻、氣機郁滯,因虛致郁,整體應側重于“通”,使脾胃氣血充足而腑氣通調平和。臨證應從病機入手,兼施“補、疏、通”之法,靈活配伍加減藥物,攻補兼施,有效緩解患者臨床癥狀,起到改善預后的目的,使機體達到陰平陽秘的狀態。