名中醫崔向寧從“和法”治療慢性胃炎經驗

焦林珂,崔向寧,王玉玲,沈子煥,陳 琛,丁 帆

(1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053;2.北京中醫藥大學臨床醫學院,北京 100029)

依據西醫學病理診斷可將慢性胃炎分為慢性萎縮性和非萎縮性兩類,其患病率隨著年齡增長而逐年升高,2017年的中國慢性胃炎共識意見指出目前我國基于內鏡診斷的慢性胃炎患病率高達90%[1]。2020年的美國心臟協會報告指出HP型慢性胃炎可增加缺血性心臟病患者不良事件的發生風險[2]。另一方面,阿司匹林的應用又可損傷胃腸黏膜[3],因此,治療慢性胃炎對心血管病患者的預后尤為重要。目前西醫治療慢性胃炎較為單一,對于遠期療效并不理想。中醫中藥采用整體觀念和辨證施治,調理人體內環境,緩解癥狀,使胃黏膜得到修復和逆轉,兼消炎、滅菌之效,具有防癌、抗癌作用,療效確切且不良反應小。

“和法”作為中醫學中的治療大法,源于《中庸》“致中和”思想,指通過平調寒熱、補瀉互用等多種治療手法,以求使機體臟腑氣血、陰陽、寒熱達到相對穩定、平和的狀態[4],其核心思想為“和其不和也”,對現代臨床具有重要指導意義。崔向寧名中醫是中國中醫科學院廣安門醫院心血管科主任醫師,北京市名中醫,師從全國名老中醫邵念方、史載祥和馮興華教授,對于心血管疾病和慢性胃炎的治療頗有研究。心血管門診中有不少以胸痛為首發癥狀前來就診的慢性胃炎患者,以及許多合并慢性胃炎的心血管病患者,崔教授在診療此類患者中主張“先和其胃”,認為“脾胃一調百病安”,善從“和法”,講究整體辨治,往往取得較好療效。筆者在跟師學習中受益匪淺,現將崔老師運用“和法”論治慢性胃炎的經驗及相關思路總結如下。

1 “和法”概述

中醫講求整體辨治,強調以“和”為度的理念,使人體達到“致中和”的生理狀態[5-6]。“和法”思想最早成形于《黃帝內經》,貫穿于整個中醫學理論體系,如《調經論》：“血氣不和,百病乃變化由生”以及《生氣通天論》：“陰平陽秘,精神乃治”,并將其總結為“因而和之,是為圣度”[7]。東漢張仲景在《黃帝內經》的基礎上創立“和法”的代表方劑——小柴胡湯、半夏瀉心湯等,并提出“調和脾胃”的治則。清代程鐘齡在《醫學心悟》中對“和法”進行補充：“有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補而和者,有燥而和者,有潤而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者”,論述了“和法”的具體應用[8]。隨著近現代醫學的發展,人們對“和法”的應用愈之廣泛,并對其進行總結,認為“和法”包含和解少陽、調和肝脾、寒熱并用、調和腸胃等多種治則,以求達到“陰平陽秘、氣血調和”的狀態,充分體現了“不和則為病,治病以求和”的治療理念[9-10]。

2 慢性胃炎當從“和法論治”

根據臨床癥狀不同,可將慢性胃炎歸屬于中醫學“胃脘痛、痞滿、嘈雜”等范疇[11]。飲食不節、情志內傷、脾胃虛弱、外邪犯胃、藥物損傷,是其發病的主要原因,病位在胃,與肝、脾關系密切[12]。飲食不節,食滯內停,釀生痰濕;情志失調,肝失疏泄,橫逆犯胃;外邪犯胃,邪氣困阻,胃失和降;脾胃虛弱,運化失司,腐熟無權;藥物損傷,過耗胃氣,損傷胃陰。以上原因最終導致中焦轉運失常,氣火痰濕瘀滯,形成本虛標實之慢性胃炎。臨證中雖有氣血、寒熱、虛實之辨,但多見兼夾為病。另外,脾胃居于中焦,灌溉四傍,為全身氣機升降的樞紐,脾胃和,則五臟安,人體上下協調。若脾胃失和,則會出現升降失司,燥濕不濟,寒熱互存等病理變化,治療上單用一法,恐難取效,故當以中醫“和法”理論為指導,根據患者臨床表現辨證施治,使人體臟腑機能趨于平衡[13]。

3 “和法”治療慢性胃炎具體應用

胃為陽土,喜通喜降、喜潤惡燥;脾臟為陰,屬太陰濕土,喜燥惡濕,其與胃升降相因,燥濕相濟,相輔相成,多脾胃同病,或升降失常、或寒熱錯雜、或虛實相因[14]。在治療上當結合脾胃的生理特性,勿滋膩、勿傷陰、勿過涼、勿過燥,故運用中醫“和法”,通過調和肝胃、平調寒熱、補瀉兼施等方法“和其不和”,達到“以平為期”的生理狀態,具體應用如下。

3.1 理氣疏肝和胃 肝胃氣滯者,理氣疏肝而和之。癥見胃脘脹滿或脹痛,連及兩脅,與情緒相關,飯后飽脹,噯氣頻作,善太息,矢氣多,大便不暢,舌暗,苔薄白,脈弦。治以理氣疏肝和胃,方選柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減。選用半夏、枳實、厚樸、蘇梗、陳皮、木香、檳榔、柴胡、香附、佛手、香櫞等。噯氣頻者加旋覆花、代赭石;泛酸者加浙貝母、烏賊骨、瓦楞子;兩肋脹痛者加青皮、川楝子、延胡索、郁金、預知子;胃痛明顯者加延胡索、百合、烏藥;兼有膽結石者加金錢草、郁金、海金沙、雞內金、赤芍[15-16]。

肝胃氣滯(肝胃不和)是慢性胃炎的最常見證型,“肝為起病之源,胃為傳病之所”,肝郁則氣滯,氣滯必礙胃,胃脘痞滿脹痛就是氣機不通的臨床表現,治療當用理氣藥行氣消脹除滿。兼寒者或體內素有寒邪,或肝的陽氣不足,癥見畏寒喜暖,頭痛或肢體疼痛而遇寒增重,飲食寒涼則泛吐酸水或干嘔吐涎,乃肝陽不足而寒濁凝聚或上逆,可加吳茱萸溫肝化濁降逆。兼熱者癥見心煩喜涼,嘔吐酸苦,手足心煩熱,睡眠不安,乃素體肝熱,或因肝氣橫逆郁結,久而化熱,可加丹皮、山梔深入血分,從內清泄肝經郁熱。兼痰者或素有痰濕之邪,或肝氣病克制脾土,致脾運不健,釀濕而生痰,癥見頭目眩暈昏蒙,胸悶脘痞納少,時時欲嘔,咳吐痰涎,舌苔黏膩,可加半夏、茯苓燥濕化痰。

3.2 解郁清肝和胃 肝胃郁熱者,解郁清肝而和之。癥見胃脘燒灼、嘈雜不寧,或反酸燒心,或口干口苦,或煩躁易怒,大便秘結。舌質紅,苔黃,脈弦數。治以清肝解郁和胃,方選常用化肝煎合左金丸加減。藥用青皮、白芍、陳皮、丹皮、梔子、澤瀉、土貝母、黃芩、黃連、吳茱萸等。吞酸重者,可酌加煅牡蠣、烏賊骨以制酸止痛;脅肋痛者,可合用金鈴子散、四逆散,以增強理氣疏肝之效。

肝者,“其味酸,故嘔逆之物必亦味酸”,肝氣橫逆,沖犯胃脘,導致胃氣上逆,則見嘔逆泛酸;由于肝熱之氣上沖,必有熱象,如胃脘部或劍突下尤覺灼熱、嘈雜,或嘔吐酸苦,或心煩不安,或逆氣上沖,挾酸苦涎水沿食道達于咽喉,或噯氣、呃逆、燒心。原發病位在肝,故急躁脅痛、口苦咽干均可出現。《景岳全書》提及化肝煎：“治怒氣傷肝,因而氣逆動火,致為煩熱脅痛、脹滿、動血等證”[17]。先有“肝郁”病,然后郁久化熱,肝膽木火陽氣橫逆犯胃,漸成肝胃郁熱之證。化肝煎,即取其從內向外將清肝除熱之功。方中青皮、陳皮、浙貝母理氣解郁以散熱;丹皮、山梔、澤瀉,從里向外、向下清瀉肝經郁熱;熱久必傷陰,故用芍藥滋養肝陰。《丹溪心法》提及左金丸：“治肝火,一名回令丸”,主治肝郁化火,橫逆犯胃,胃失和降[18]。全方寒熱并用,辛開苦降,溫通而不助熱,瀉火而不涼遏,使肝火得清,胃氣得降。

3.3 平調寒熱和胃 脾胃濕熱者,平調寒熱而和之。癥見脘痞腹脹,納呆少食,身重困倦,或口干口苦,或胸中煩悶,小便短赤,大便黏滯,舌紅,苔黃膩,脈滑數等一派濕熱之象。治以理氣化濕、平調寒熱,方選用黃連溫膽湯合半夏瀉心湯加減。藥用黃連、黃芩、半夏、陳皮、茯苓、枳實、蒼術、砂仁、海金沙、金錢草等。脾濕和胃熱臨床辨證中當把握孰輕孰重,濕象偏重者可加蒼術、白術、草豆蔻、砂仁、藿香、佩蘭、石菖蒲等;熱象偏重者可加蒲公英、連翹、虎杖、金錢草、龍膽草等;膽郁較甚者可加茵陳、郁金、金錢草、旋覆花、代赭石、枳實、厚樸等。

《濕熱病篇》所云：“濕熱之邪,由表傷者,十之一二,由口鼻入者,十之八九”,隨著現代生活水平的提高,恣嗜肥甘或嗜食辛辣等導致脾胃損傷、蘊濕生熱者漸多,且多為青壯年,體質強壯、陽氣旺盛,又易暴飲暴食,其感受外邪后易從陽化熱,同時工作壓力大易使肝郁氣滯,氣郁更易生熱化火,導致慢性胃炎的脾胃濕熱證日趨增多。此證型雖屬實證,但因患病日久,已非純熱證,往往寒熱錯雜,癥見胃中灼熱脹痛,時痛時止,喜冷飲冷食,但食后不舒或便溏,胃中熱,但手足冷,遣方用藥時,不能一味寒涼清熱,當佐少量溫藥如干姜、吳茱萸、桂枝等平調寒熱。

3.4 活血化瘀和胃 胃絡瘀阻者,活血化瘀而和之。癥見脘腹痞滿,胃痛拒按,且痛有定處,面色暗,或見黑便,舌質暗紅,可見瘀斑,脈弦澀。方選用失笑散合丹參飲加減。藥用丹參、砂仁、蒲黃、莪術、五靈脂、三七粉、延胡索、川芎、當歸等。失笑散中五靈脂通利血脈,散瘀止痛;蒲黃行血消瘀,兩藥相須為用,為化瘀散結止痛的常用藥對,主治瘀血停滯證[19]。

葉天士《臨證指南醫案·胃脘痛》云：“初病氣結在經,久病血傷入絡”“凡氣既久阻,血亦應病,循經之脈絡自痹”,陽明胃經乃多氣多血之經,病初起在氣,氣滯日久影響血絡通暢,以致血瘀胃絡,故慢性胃炎久病在血,即“久病入絡”“胃病久發,必有聚瘀”[20]。崔教授認為發展到中晚期的胃炎,尤其是經久不愈的萎縮性胃炎,腸腺上皮化生,以及異型增生和胃息肉患者,瘀阻胃絡在其發病中占有很重要的地位,活血化瘀為其遣方之要法。血瘀甚者,可酌加桃仁、莪術、三棱,并適當運用散結類蟲藥緩消癥塊,如地龍、水蛭等;氣虛顯著者,破血之品當減量,并伍黃芪、黨參等益氣活血;兼有氣滯者,伍枳殼、木香、郁金、延胡索等理氣活血;若兼寒,可加桂枝、干姜、吳茱萸等溫陽通脈。

3.5 溫中散寒和胃 脾胃虛寒者,溫中散寒而和之。癥見胃脘隱痛、纏綿不休、喜按喜溫,受涼或勞累后易發甚或加重,或泛吐清水,納呆神疲,四肢乏倦,或手足不溫,便溏。舌質淡,苔薄白,脈細弱。治以溫中散寒和胃,方選用附子理中丸、黃芪建中湯、厚樸溫中湯加減。

秦伯未《謙齋醫學講稿》言治寒邪和虛寒也不同,“治寒邪主溫散,治虛寒主溫養”。因此針對久病體虛,尤其是病程遷延不愈,最終并發潰瘍病的患者,多數脾胃虛寒,主張用黃芪建中湯溫養中焦;而針對由外感寒邪或飲食生冷引起的胃痛,為中焦受寒而致者,此屬實證,治療宜溫中散寒,方用厚樸溫中湯。黃芪建中湯全方以甘味為主,補養中氣,因其性溫,故曰“溫養”,重在治脾,治脾虛寒證[21]。而厚樸溫中湯全方雖性溫熱,但以辛味香散為主,故曰“溫散”,重在治胃,治胃實證。

3.6 益氣養陰和胃 胃陰虧虛者,益氣養陰而和之。癥見胃痛隱隱,痞滿不適,口燥咽干或口渴,腹脹,噯氣,大便干結。舌紅少津,脈弦細。治以益氣養陰和胃,方選《臨證指南醫案》葉氏養胃湯。選用沙參、麥冬、石斛、玉竹、白芍、烏梅、山楂肉、木瓜、山萸肉、天花粉、白芍等。

慢性萎縮性胃炎及其前期患者,常胃酸缺乏,食欲不振,以胃陰虛證為多;至中晚期(病理檢查提示中重度),則以陰虛木橫型多見,崔教授借鑒朱良春先生經驗：遵葉天士“養胃陰”之說,選用甘寒濡潤之品,滋養胃陰使胃氣下行,又注重調理氣化樞機。用酸苦泄肝如白芍、烏梅為對,甘涼養胃如北沙參、麥冬為對,天花粉、枸杞子為對,結合調理氣機之綠萼梅、佛手為對[22]。

4 結合病理與現代藥理

“胃鏡乃中醫舌診之延伸”,針對胃鏡下提示有胃黏膜充血水腫者,可用黃芩、半枝蓮、白花蛇舌草、茯苓、薏苡仁等以清熱解毒、利水化濕[23];提示有胃黏膜糜爛、潰瘍者,可用白及、木蝴蝶、鳳凰衣等以斂瘡生肌;提示有胃黏膜蒼白、萎縮者,可用石斛、麥冬等養陰益胃;提示有胃黏膜出血或滲血者,可用三七粉、赤芍、五靈脂等止血化瘀;提示有胃黏膜脫垂者,可用黃芪、柴胡、升麻等補氣升提;提示有腸上皮化生和不典型增生者[24],可用半枝蓮、海金沙、三棱、莪術、赤芍、丹參等活血化瘀、軟堅散結[25];提示有胃息肉或癌變者,可用半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵、威靈仙等清熱解毒、防癌抗癌。

現代人飲食失節者漸多,青中年者甚之,工作壓力大、喜食高糖高脂等肥甘厚膩之品,損傷脾胃,釀生氣、火、痰、濕、瘀等病理因素,致使中焦氣機升降失常,門診中尤以此類多見,崔教授在治療上以“和法”理論為指導,以調和氣機貫穿始終,自擬和胃消痞方：法半夏、黃芩、黃連、干姜、黨參、枳實、厚樸、木香、蘇梗、香附、茯苓、旋覆花、代赭石,以清肝理氣、和胃降逆,臨床應用,辨證加減,常常效如桴鼓。

5 典型病例

于某,女,43歲。2023年3月21日初診。主訴：上腹胃脘部燒灼痛半年余。患者半年前無明顯誘因出現上腹胃脘部燒灼痛,夜間可疼醒,呃逆,反酸燒心,自覺心下跳動。口苦,納欠佳,飯后胃脹,兩肋脹,眠差,噩夢多。平素脾氣差,易起急。大便偏干,日一行。舌質紅,苔黃厚,脈弦。輔助檢查：2023年3月7日胃鏡報告提示：慢性萎縮性胃炎,輕度活動性胃炎,腸上皮化生。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎;中醫診斷：胃脘痛(肝胃不和證)。治以疏肝理氣、和胃降逆,方選和胃消痞方加減,方藥：法半夏、枳實各15 g,黃芩、厚樸、木香、香附、浙貝母各10 g,黃連6 g,紫蘇梗、旋覆花各20 g,代赭石、海螵蛸、酸棗仁、生龍骨、煅牡蠣各30 g,吳茱萸3 g。14劑,水煎服,早晚分服。2023年4月5日二診：仍有心下跳動感,情緒波動后明顯,上腹胃脘部疼痛減輕,偶有隱痛,呃逆、反酸燒心明顯緩解,口苦較前減輕,納眠較前改善,二便調。舌淡紅,苔黃,脈弦。予初診方去黃芩、浙貝母、海螵蛸,加柴胡、桂枝各10 g,茯苓30 g,14劑,煎服方法同前。2023年4月20日三診：患者訴諸證好轉,心下跳動感減輕,胃脘痛不明顯,納眠可,二便調。舌淡紅,苔薄,脈弦。予二診方去枳實,加黨參15 g,14劑續服以鞏固療效。

按：患者中年女性,平素脾氣急躁,導致肝之疏泄失常,加之既往飲食不節,損傷脾胃,形成肝胃不和之證。脾胃乃全身氣機升降之樞紐,氣機受阻,“不通則痛”,故患者首見胃痛之表現;肝氣橫逆,上沖于胃,則見呃逆;肝膽互為表里,“肝之余氣泄于膽”,氣郁日久化火,熏蒸膽汁上逆,故見反酸燒心、口苦;母病及子,子病及母,肝胃不和,心神受擾、失于濡養,則見眠差、多夢;心下跳動、胃脹、兩肋脹等癥狀皆為肝氣不舒、胃氣不和之表現;胃脘灼痛,舌質紅,苔黃厚,脈弦乃患病日久、氣郁化火之熱象。四診合參,辨病為胃脘痛,證屬肝胃不和,治以疏肝理氣和胃,因患病日久,兼有熱象,故治療上除行氣消脹外,當加清熱之品,方選導師自擬和胃消痞方加減。方中枳實、厚樸、紫蘇梗、木香、香附主理氣消脹除滿;半夏、旋覆花、代赭石、浙貝母、海螵蛸主和胃降逆制酸;黃芩、黃連主清中焦之熱;酸棗仁、龍骨、牡蠣主重鎮安神助眠;因患者反酸明顯,故用煅牡蠣以增制酸之效;最后加吳茱萸乃取左金丸之意,寒熱并用,辛開苦降,使全方瀉火而不涼遏,溫通而不助熱。二診時患者胃脘部疼痛不適、反酸燒心、納眠不佳等癥狀均明顯改善,故去黃芩、浙貝母、海螵蛸等苦寒降逆之品以防傷及脾胃。但患者仍覺心下跳動,考慮為脾胃受損,中焦不運,化生水飲,水氣相搏于心下所致,加柴胡、桂枝、茯苓,取柴胡龍骨牡蠣湯之意,用桂枝以溫陽化飲、合柴胡以解半表半里之郁。三診時患者訴諸證皆好轉,故去枳實以防破氣太過,另加黨參健脾補氣,使得行中有補,繼以鞏固療效。

6 小 結

中醫認為慢性胃炎主要由飲食不節、情志內傷、脾胃虛弱、外邪犯胃、藥物損傷所致,與肝、脾、胃關系密切,中焦轉運失常、氣火痰濕瘀滯是其核心病機,多種病理因素常兼夾致病。脾胃和,則五臟安,“和法”作為中醫學中的治療大法,講求“治病以求和”,指通過平調寒熱、補瀉兼施等多種手法使機體臟腑達到“以平為期”的生理狀態,對于慢性胃炎的治療具有重要指導意義。崔教授認為“諸病不已,必尋道脾胃之中”,脾胃一調則百病安,因此對于慢性胃炎患者的治療主張“先和其胃”,并指出治療應當結合脾胃生理特性,勿滋膩、勿傷陰、勿過涼、勿過燥,故善用“和法”思想,具體通過理氣疏肝和胃、解郁清肝和胃、平調寒熱和胃、活血化瘀和胃、溫中散寒和胃、益氣養陰和胃等多種方法“和其不和”。崔教授在治療上以調和氣機貫穿始終,根據患者臨床表現,并結合現代病理、藥理,辨證施治,能明顯改善患者癥狀,提高生活質量,收效甚佳。