名中醫陳鋒從“肝主筋、為罷極之本”論治腰椎間盤突出癥經驗

李 治,覃 杰,陳 鋒,閆 乾,劉萬祥,劉 濤,楊元確

(1.廣西中醫藥大學研究生院,廣西 南寧 530004;2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院,廣西 南寧530011)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是臨床中青壯年人群常見病和多發病之一,據報道,LDH發病率在2%～3%,其發病機制復雜、癥狀易反復[1-2]。目前臨床常用的治療方法包括手術和保守兩大類[3],與保守治療相比,手術對緩解癥狀的遠期療效之間的差異并不明顯,且具有高成本和未知風險[4-5]。中醫藥作為非手術治療的手段之一,具有改善臨床癥狀、保護腰椎功能、無顯著不良反應的優勢且患者接受度高,現已被證明是緩解LDH癥狀的有效方法[6-7],多數醫家認為本病的根本原因與肺脾腎功能的失調有關,但對肝臟在本病的病因病機及臨床診治方面尚未得到充分的研究[8]。

陳鋒教授是第七批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師,廣西名中醫,侍診國醫大師韋貴康教授、施杞教授,尤其在脊柱相關疾病的診治中善于將中醫基礎理論與臨床實踐充分結合,取得了良好的療效。本文就陳鋒教授基于“肝主筋,為罷極之本”理論對LDH的病因病機再認識及診治經驗進行歸納總結,以供同道參考。

1 “肝主筋,為罷極之本”概述

“肝主筋”首見于《素問·宣明五氣》篇：“五臟所主,肝主筋……是謂五主”[9]。《六節藏象論》：“肝者,罷極之本……通于春氣”,“罷”即免除、耐受,“極”引申為極限、過度的狀態,“罷極之本”乃免除疲勞、承受過載之義,表明肝臟為人體提供某種活力的源泉,這與肝臟在參與機體生命活動時,發揮耐受或消除疲勞的能力有密切關系,它是調控臟腑氣血運行有度、維持人體生命運動周轉狀態的樞紐之根本。高世軾《黃帝素問直解》曰：“肝之作用如熊之任勞,故肝為罷極之本”。陳鋒教授認為“肝主筋、為罷極之本”是中醫藏象理論的重要組成部分,是肝臟生理功能的高度概括,闡發了肝臟的生理特性、功能及系統聯系的理論學說,以該理論作為切入點,著手對LDH的病因病機進行辨證剖析。現有研究表明罷極之本乃肝與調節機體陰陽達到協調平衡狀態的內在根據、主持全身各臟腑功能使之維持適中的狀態、維持人體生命周轉運動的調控樞紐等功能相關[10-12]。

2 從“肝主筋,為罷極之本”溯發病之源

2.1 肝不束筋骨致椎間盤退變為其始 隨著年齡的增長,體內之筋開始收縮,椎間盤髓核含水量逐漸減少而失去彈性,發生退行性改變,而椎間盤在中醫學中屬于“筋”這一范疇,一般認為LDH是以椎間盤退變為基本因素,40%～50%的腰痛由椎間盤退變引起[13],椎間盤退變的程度直接影響到腰痛復發的發生率和間隔時間[14]。生理情況下肝在體合筋,束骨而利關節,筋的功能依賴于肝氣血的滋養,肝氣血衰敗,久虛不復成疾,必然導致筋弱骨疲,肝不榮筋,椎間盤失去濡養而退變,致局部腰脊疼痛,甚至腰脊不舉、酸軟,足不任身,引發一系列的肢體經絡病證,正如《諸病源候論》記載：“肝藏血而候筋,虛勞損血……致使筋氣極虛”。肝主筋是治療椎間盤退變的理論基礎[15],通過增強肝筋的功能來調節肝臟作用,增加脊柱椎間盤內環境的平衡性,從而緩解或抑制椎間盤退變。肝不主筋導致肝生理功能退化[16],而肝為血之藏,筋之宗,必然影響到椎間盤正常結構,椎間盤退變后椎體高度下降,整個維持脊柱的力線結構分布發生改變,椎體的退變隨之加重。李艷等[17]通過隨機對照方法觀察基于“肝主筋”理論取穴治療LDH的臨床療效,用下腰痛評分(JOA)、VAS評分評價治療20 d及3個月前后的復發率,發現基于“肝主筋”取穴組近期與遠期療效均優于對照組的常規取穴。因此肝不束筋骨,椎間盤退變導致腰椎周圍筋膜產生松弛、裂隙,失去其固有柔韌之性,髓核不受筋膜約束而突出,刺破薄弱的纖維環壓迫神經根,成為LDH發生的基本因素之一。

2.2 肝疏泄失司、經不絡屬致腰部筋脈失常為其標 肝屬木,“木曰曲直”,升發、條達、舒暢,是對“樹木”的直觀性特征的認識,肝為人體氣血運行的閥門,肝氣郁結、經氣不利都是疏泄失司的結果,氣血逆亂、筋脈不暢,血脈凝而不流,瘀血郁結于腰背局部發為腰痛,這與肝喜條達而惡抑郁密切關聯,肝氣以疏通、暢達為順,不宜抑制、郁結。肝主疏泄的中心環節是調暢氣機,肝氣舒暢,氣血之力方能走行于周身,筋脈得以更加堅韌舒展有力,筋骨有剛有柔,才足以確保氣血運行有序地反饋至肝臟;“氣行則血行,氣滯則血瘀”,若氣機郁滯不發,肝氣不疏泄升降,氣血瘀滯,筋脈骨絡瘀阻不暢,敗血歸于肝,另一方面表現為情志不舒之郁,情緒不寧,易怒易哭,如《靈樞·本神》：“肝氣虛則恐,實則怒”。《內經》載腰痛與肝經有關：“肝足厥陰之脈,起于大趾叢毛……腰痛不可以俯仰”,在經絡學說中,肝經循行起始部位從足趾到顛頂貫穿機體,肝經無論在循行部位還是穴位主治都與腰痛有千絲萬縷的聯系,當肝經經氣不通,患者其腰痛沿著經絡向下肢牽扯放射,甚至痛連脅肋,導致筋脈不暢,從調節肝經腧穴入手,是針灸中治療腰痛的主要方法之一。肝經具有榮養筋骨、散精于筋膜的生理功能,若肝經強健,則肝有血可藏、肝氣舒暢,筋脈柔和,筋骨強勁,它是調節全身精血、氣機升降走行的主要通道之一,而肝氣郁結是腰痛從足厥陰肝經論治的基礎[18]。通過調節肝經經絡腧穴,恢復經脈氣血的正常運行,從而改善筋骨失常所致的腰部肌肉酸痛、下肢麻木及屈伸不利等,《素問·刺痛論》曰：“刺厥陰之脈……腸踵魚腹之外,循之累累然,乃刺之”。郭秋蕾等[19]發現針刺蠡溝穴論治腰痛,觸及有連續成串的不平結節,多主腰痛之氣滯血瘀實證,應刺之。

2.3 肝筋勞損過度、罷極不復致腰部筋力渙散為其變 《類經·藏象類》指出“人之……運動過勞,筋必罷極”,運動過久、過劇,使筋力衰弱而疲勞,甚至筋傷不能屈伸。筋為運動耐力之源,運動之功能全力為筋所用,肝筋能否抵抗慢性勞損,快速恢復機體筋力,表現出“罷”“極”相濟,協調自如的運動狀態,是全身筋肉運動靈活、收縮自如的基礎,肝用不及,筋不能運,罷極不能復則筋力渙散,而慢性勞損在LDH發病原因中舉足輕重[20]。有學者[21]發現,肌肉筋骨的生物力學增強,能激發全身成骨細胞增殖與分化,達到筋柔骨強的力學平衡狀態。肝與筋對機體生理協同關系,說明了筋力約束肌骨、活利關節、耐受疲勞,尤其支持腰部筋骨功能運作的作用[22]。而肝筋勞損過度,筋脈不通不用,日久會引起肝筋不復,進而引起腰腿疼痛、麻木、活動受限等癥,直接影響到腰背部筋膜的營養供應、血液循環及代謝。寧港等[23]發現,筋力正常時,肝細胞生長因子能促進肝臟細胞、關節軟骨及韌帶肌腱再生及損傷修復方面的功能。筋肉強健能夠耐受勞損,盡快恢復精神活力,尤其是高強度負荷運動過度、房勞過度后,肝筋受損,氣血不暢,從而導致肌肉、韌帶不堅,久之則必發腰痛。

3 治法方藥

3.1 補肝養血以強筋健骨 肝為藏血之臟,肝血充盈與否是其滋養筋骨的形態、發揮生理功能之基礎,《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋”。王冰曰：“肝藏血……人動則血運于諸經,人靜則血歸于肝藏”。腰府的筋骨失去肝血充養為腰痛的重要病因,受累的腰背部筋脈早期多因肝體陰血耗傷發為筋急,臨床上表現為腰背局部肌肉緊張度的升高、僵硬,體直而不能屈伸,活動不能自如,如張弓之弩弦;筋急延宕日久繼而發展為筋縱,《素問·痿論》曰：“筋膜干則筋急……發為筋痿。”即筋肉組織變性,韌帶及肌腱松弛廢用、腰背酸軟乏力、動作遲鈍,亦不能久行久站久立,舌淡苔白,脈沉細等,緣由肝臟氣血俱損,肝筋失去濡養,筋力疲憊。因此,臨床上將肝血虧虛型LDH分為筋急與筋縱,肝血充盈,血榮于筋脈,則腰背強健。《景岳全書》曰：“腰痛之虛證十之八九”[24],可知LDH發病的根本在于虛,針對肝血虧虛型LDH,陳鋒教授認為湯藥以補肝養血為主,分期辨證施治,筋急以“舒肝緩急”為治法,方選《傷寒論》經方芍藥甘草湯加減,白芍15 g,生甘草30 g,方中芍藥味酸甘寒,歸肝脾經,養血滋陰,柔肝養筋,甘草味甘溫,歸心肺脾胃經,補脾益氣,緩急止痛,二者配伍酸甘化陰,有疏肝調筋、養血滋陰之功,主治肝陰血不足,津液受損所致筋脈失濡諸證[25]。藥理作用確有解痙、消炎、鎮痛的療效,臨床上對于腰腿痛癥療效確切[26]。筋縱以“養血強筋”為治法,自擬方“養血榮筋湯”加減,處方：熟地黃、當歸、何首烏、雞血藤各15 g,桑寄生、鹽補骨脂、續斷各12 g,黨參、白術各10 g,威靈仙、伸筋草、油松節各9 g,赤小豆、赤芍各5 g。方中熟地黃、當歸甘混質潤,長于補血活血、滋陰益氣,以助精血好發生成,雞血藤苦甘溫,當行血補血,舒筋活絡,再加何首烏以增強補肝腎、益精血之功,共為君藥;續斷、桑寄生、補骨脂用以補肝腎、強筋骨止痛;又因肝血虧虛老年患者容易夾雜風寒濕等外邪,配伍威靈仙辛散溫通筋骨,以助祛風通絡之效,伸筋草、油松節祛風除濕、除久痹久痛為養血之圣藥,激發腰腿部氣血的運行;黨參、白術益氣除濕,通絡止痛,赤芍、赤小豆涼血散瘀祛風共為佐藥,促進補肝活血藥物發揮更好的作用,全方補血活血與舒筋活絡同用,補而不滯,諸藥合用,共奏養肝血、壯肝筋之功。故陳鋒教授對于肝血不足型LDH的治療以補肝養血為原則,標本同治,改善腰部筋脈的功能狀態,使筋膜得其所養,從而達到養血充筋,強筋健骨防治LDH的目的。

3.2 行氣祛瘀以通經活絡 筋傷在一定程度上有氣滯血瘀的變化,病機以氣血經脈閉阻,瘀血停于腰部,“不通則痛”而發病,癥見腰部脹悶,俯仰不便,時欲太息,遇情志不遂誘發,得噯氣則舒,重則腰痛如刺,痛有定處,拒按,日輕夜重,不能轉側,舌質暗紫或有瘀斑,苔薄白,脈細弦或澀。氣滯與血瘀互為因果,氣郁致血行推動減弱而瘀阻,血行瘀阻又易致氣機閉阻形成閉環,只有達到行氣疏肝的同時補肝養血并重、使氣血相輔相成,而不是一味地“疏肝”或“養血”,才能使腰部氣血充盈,互滋互用,筋柔骨健。肝血充足,同時氣機疏泄有度是防治的重要因素,經絡暢通,氣血濡養腰背之筋肉骨鞘,骨鞘充盛進一步促進筋的發育,才能抵抗機體疲勞,達到氣淫于筋、筋脈柔和、精力旺盛。陳鋒教授以“行氣活血、通絡止痛”為治法,方選清代王清任經典名方身痛逐瘀湯加減,原方由桃仁、紅花、牛膝、當歸各9 g,川芎、甘草、沒藥、五靈脂、地龍各6 g,秦艽、羌活、香附各3 g組成,主治瘀血痹阻型腰腿疼等。方中以桃仁、紅花共為君藥,意在活血化瘀,瘀去則通絡,香附、五靈脂、沒藥理氣散瘀,活血定痛為臣藥,秦艽、羌活祛風除濕止痛,地龍以走竄之性,協同活絡血脈,牛膝益肝腎,又引血下行,佐以當歸補血而不傷血、川芎行氣消瘀為“血中之氣藥”,使補而不瘀滯,甘草調和諸藥。全方重在行氣活血,氣為血之母,氣行則血行,佐以通絡宣痹止痛,諸藥合用,使氣郁瘀阻得除,氣機得行,氣血運行通暢,腰部通則不痛,諸癥可愈,全方共奏活血行氣、祛瘀通絡、通痹止痛之功。藥理作用有消炎鎮痛、抗血栓、抗風濕、神經及骨骼修護、機體免疫調節等[27]。因此對于氣滯血瘀型LDH,陳鋒教授以行氣祛瘀為原則,改善腰部氣血循環,緩解腰背肌肉局部炎癥情況,減輕神經根的壓迫和刺激,從而達到改善臨床癥狀的目的。

4 典型病例

患者,女性,65歲,2022年11月24日初診,主訴：“反復腰痛3年余”,癥見：腰痛隱隱伴右下肢放射痛,麻木拘急不利,爪甲不榮,自汗疲倦無力,休息后減輕,勞累后加重,面色無華萎黃,舌淡苔白,脈沉細無力,納寐一般,二便尚可,曾自行口服止痛藥物,但效果不佳且癥狀反復。查體：L5/S1腰肌緊張,棘突旁壓痛、叩擊痛,小腿后外、足背外側皮膚感覺異常,右下肢直腿抬高試驗、加強試驗陽性,腰椎MRI示：L5/S1椎間盤突出。中醫診斷：腰痛-肝血虧虛證。西醫診斷：腰椎間盤突出癥。治療當以養肝血、壯肝筋為主,自擬方養血榮筋湯加減。處方：熟地黃、當歸、何首烏、雞血藤各15 g,桑寄生、鹽補骨脂、續斷各12 g,黨參、白術各10 g,威靈仙、伸筋草、油松節各9 g,赤小豆、赤芍各5 g。共5劑,水煎服,每日1劑,早晚分服,行手法松解腰大肌、豎脊肌、臀中肌,點按韋氏奇穴：腰下穴、髂前穴、臀中穴、雙側6個穴位,腰椎定點旋轉復位、臥位斜扳法,隔天治療1次,7 d為1個療程,治療2周,囑適度腰背核心肌群訓練配合下肢功能區常規康復治療。1周后復診：患者訴腰痛較前明顯減輕,常于勞累后癥狀明顯,右下肢麻木感較前減輕,舌質淡,苔薄白,脈細。考慮已對癥,上方加絡石藤、獨活各10 g,續14劑,用法同前,配合本院院內制劑外用燙療藥(桂藥制字Z01060103)熱敷于腰背部不適部位上,藥物組成：伸筋藤50 g,威靈仙25 g,姜黃、艾葉、防風、獨活、千年健各15 g,細辛10 g。每次25～30 min,早晚1次。后隨訪患者訴腰痛基本好轉,未再復發。

按：陳鋒教授認為,患者老年女性,病程遷延3年有余,肝筋廢弛,氣血虧虛,筋脈失養,脊柱失衡,基于“肝主筋,為罷極之本”理論指導,結合臨床表現和舌脈,辨為肝血虧虛證,以養血榮筋湯加減,在臨床組方時還需兼顧伴隨癥狀,隨癥治之,若兼有祛寒怕冷、尿頻清長、腰脊酸軟者,可適當添加淫羊藿、杜仲、鹿角膠等扶助陽氣之藥;若見神疲肢倦、少氣懶言、納呆便溏者,可酌情添加山藥、生薏苡仁等健運脾胃之藥;若有腰部游走性疼痛、遇寒痛甚、肢體重著等外感表證較重者,可加減海風藤、秦艽、桑枝等祛風散寒除濕之藥。同時予手法松解肌痙攣,改善和修復椎旁神經肌肉的功能,加強脊柱的穩定性,指導飛燕、八段錦等傳統功法鍛煉,重建腰椎力學平衡,加強腰部核心肌群功能,配合韋氏奇穴多法聯合協調治療亦取得良好的療效。

5 結 語

綜上,陳鋒教授善于將中醫基礎理論與臨床實踐充分結合,認為腰椎間盤突出癥的發病、治療及預后與肝有著密切的聯系,系統地認識到肝是協調機體陰陽平衡、主持全身各臟腑功能和維持人體生命周轉運動的調控樞紐,在“肝主筋、為罷極之本”理論指導下,陳師以肝不束筋骨為始、肝疏泄失司經不絡屬為標、肝筋勞損過度罷極不復為變的核心病機,以肝立論,強調抓主癥、辨主因、守病機的重要性,確立補肝養血、行氣祛瘀為原則,保持肝臟陰陽平衡,氣血沖和調達的正常生理狀態,氣血濡養腰背筋肉骨鞘,進一步促進筋的發育,氣淫于筋、筋脈柔和充盛,才能抵抗機體疲勞。臨證結合中醫藥辨證論治的綜合性、個體化的特點,筋急以疏肝緩急,筋縱養血強筋為治法,酌以行氣祛瘀的內服中藥配合外用燙療藥、針灸推拿及適當的腰背肌功法鍛煉等綜合療法,兼顧伴隨癥狀,標本兼治,靈活加減,隨癥治之,顯示出更全面的價值,為本病的診療提供新的思路和方法。