科學(xué)認(rèn)識(shí)靜脈血栓，抗凝藥物是關(guān)鍵

作者：齊會(huì)紅，李亞靜，董淑杰

單位：1 唐山市工人醫(yī)院藥學(xué)部，河北 063000;2 北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191；3 河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河北 050000

靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大心血管疾病。靜脈血栓栓塞，通俗來(lái)講就是靜脈血管中血液凝固形成“血塊”堵塞了靜脈回流。如果把血管比喻成一條悠長(zhǎng)的“隧道”，那血栓就像沙石淤泥，出現(xiàn)了交通事故，導(dǎo)致“隧道”由寬敞的雙車(chē)道變成了狹窄的單車(chē)道，甚至出現(xiàn)塌方。當(dāng)下肢靜脈血管出現(xiàn)了血栓，引起腿部疼痛、腫脹、紅腫、肢端局部壓痛等，我們稱(chēng)為下肢深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓一旦脫落，會(huì)順著靜脈血管回流到肺里，形成肺栓塞，多表現(xiàn)為不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)咯血、暈厥，甚至?xí)＜吧?/p>

■ 靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素有哪些

靜脈血栓栓塞的形成比較復(fù)雜，但一般認(rèn)為靜脈血流淤滯、血管損傷和血液高凝狀態(tài)是3個(gè)主要的因素。長(zhǎng)時(shí)坐位者（如長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)久坐不動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具等）、長(zhǎng)期臥床者（如四肢癱瘓、大手術(shù)后臥床者）、骨折后石膏固定者、肢體制動(dòng)者、妊娠期女性等人群比較容易發(fā)生靜脈血流淤滯。血管損傷多見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、炎癥、中央靜脈置管等患者。高齡、肥胖、妊娠期、感染、腫瘤患者等血液多呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，長(zhǎng)期口服避孕藥影響凝血和止血平衡也會(huì)形成血液高凝狀態(tài)［1-2］。

■ 靜脈血栓栓塞的治療

靜脈血栓栓塞的治療方式包括抗凝治療、溶栓治療、手術(shù)取栓、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)以及下腔靜脈濾器［2］。其中，抗凝治療是靜脈血栓栓塞最基本也是最有效的治療手段，一般分為急性抗凝期（目前推薦7天）、長(zhǎng)療程抗凝期（3個(gè)月）和延續(xù)抗凝期（＞3個(gè)月） 3個(gè)階段［3］。急性抗凝期需快速阻止血栓延展和防止血栓脫落，患者往往需要住院治療，故大多采用起效迅速的UFH或LMWH，以期快速達(dá)到足量抗凝。長(zhǎng)療程抗凝期和延續(xù)抗凝期主要目的是維持機(jī)體低凝狀態(tài)，有利于血栓的自身溶解，防止血栓復(fù)發(fā)。目前常用的抗凝藥物根據(jù)給藥途徑不同分為注射劑型和口服劑型，前者包括普通肝素（unfractionated heparin，UFH，如肝素鈉注射液等）、低分子肝素（low molecular heparin，LMWH，如依諾肝素鈉注射液等）、磺達(dá)肝癸鈉注射液、阿加曲班注射液、注射用比伐蘆定等，后者包括華法林鈉片、達(dá)比加群酯膠囊、利伐沙班片、阿哌沙班片、甲磺酸艾多沙班片等。由于UFH或LMWH需注射給藥，使用不便，故出院患者首選口服抗凝藥治療。靜脈血栓栓塞的口服抗凝治療周期較長(zhǎng)，使用時(shí)應(yīng)注意什么呢？

■ 口服抗凝藥知多少

1 初識(shí)口服抗凝藥物

口服抗凝藥物根據(jù)作用機(jī)制分為維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）和非維生素K拮抗劑兩大類(lèi)，主要作用于體內(nèi)凝血過(guò)程中的凝血因子，從而抑制纖維蛋白的生成。VKA主要代表藥物為華法林，作用靶點(diǎn)包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ［4］。以非維生素K拮抗劑為主的新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulants，NOACs），包括Ⅱa因子抑制劑（如達(dá)比加群酯）與Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）［5-6］。目前，臨床上應(yīng)用最廣的3種靜脈血栓栓塞治療的口服抗凝藥物有華法林、達(dá)比加群以及利伐沙班，因此本文主要對(duì)以上3種口服抗凝藥物進(jìn)行介紹。

2 如何使用口服抗凝藥物

如果患者正在服用華法林（以華法林片，規(guī)格3mg為例）：應(yīng)盡量保持在每日同一時(shí)間服用，定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）。對(duì)于剛開(kāi)始服用華法林或由于INR異常而調(diào)整藥物劑量時(shí)，需要每周監(jiān)測(cè)INR 2～3次，INR穩(wěn)定后可1周監(jiān)測(cè)1次，持續(xù)穩(wěn)定一段時(shí)間后可以2周甚至1個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。INR一般維持在2.0～3.0，以確保在發(fā)揮最佳抗凝作用的同時(shí)減少出血風(fēng)險(xiǎn)［4］。如果當(dāng)天忘記服用華法林，在4h內(nèi)可以補(bǔ)服，一旦超過(guò)4h，應(yīng)停用當(dāng)天的華法林，第2天按照醫(yī)生定下來(lái)的劑量正常用藥，切記不要因?yàn)槁┓幎孕性黾铀幜俊?/p>

如果患者正在服用達(dá)比加群酯（以達(dá)比加群酯膠囊，規(guī)格150mg為例）：每日2次，每次1粒，必須整粒吞服，不能掰開(kāi)服用。達(dá)比加群酯可能對(duì)食管有損傷，建議服藥時(shí)飲用足量水（100ml以上），餐時(shí)或餐后即刻服用。若距下次用藥時(shí)間＞6h，仍能服用漏服的劑量。如果距下次用藥不足6h，直接服用下次劑量，不可為彌補(bǔ)漏服劑量而使用2倍劑量的藥物。

如果患者正在服用利伐沙班（以利伐沙班片，規(guī)格10mg為例）：前3周為每日2次，每次15mg，此后每日1次，每次20mg，盡量與食物同服。如果存在吞咽困難的患者，可將藥片壓碎后，與水或蘋(píng)果醬等混合后及時(shí)服用。如果在每日2次治療期間（前3周）發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即補(bǔ)服，以確保每日服用利伐沙班30mg，之后繼續(xù)按照原方案服用。如果在每日1次治療期間發(fā)生漏服，應(yīng)立即補(bǔ)服單次劑量，并于次日繼續(xù)接受每日1次給藥。不應(yīng)為了彌補(bǔ)漏服的劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍。

3 口服抗凝藥物，足療程是關(guān)鍵

保證抗凝足療程，是治療靜脈血栓栓塞的關(guān)鍵。①靜脈血栓栓塞的抗凝治療療程需要3個(gè)月及以上的抗凝治療。②抗凝治療的持續(xù)時(shí)間不固定，需要臨床醫(yī)生診斷后決定是否停藥。

4 使用口服抗凝藥物要“小心翼翼”

口服抗凝藥是把雙刃劍，如果劑量偏低，不足以預(yù)防血栓形成；如果劑量過(guò)高，又有可能會(huì)導(dǎo)致出血，如牙齦出血、皮膚瘀斑、消化道出血等，一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。日常生活中使用軟毛牙刷和牙線(xiàn)；避免進(jìn)食堅(jiān)硬、刺激性的食物；避免碰撞及跌倒，如盡量不要在光滑的地面上行走；避免使用如刀等鋒利的工具，以免割傷出血。若就醫(yī)或需要接受手術(shù)時(shí)，一定要告知醫(yī)生自己正在使用抗凝藥物。

■ 小結(jié)

靜脈血栓栓塞的臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀到呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀都可出現(xiàn)，缺乏典型性，容易被忽視。了解其癥狀、危險(xiǎn)因素以及規(guī)范抗凝治療，對(duì)于保護(hù)我們的健康至關(guān)重要。如果出現(xiàn)下肢突然腫脹（雙下肢不對(duì)稱(chēng)）、小腿后方和（或）大腿內(nèi)側(cè)有壓痛、皮膚局部溫度升高或伴不明原因的呼吸短促、喘息、胸痛、心率加快、咯血等癥狀，都可能提示發(fā)生了靜脈血栓栓塞，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以便早期診斷和治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。使用抗凝藥物治療期間，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，堅(jiān)持用藥，不得擅自停藥、調(diào)整劑量及更換藥物品種。