不同劑量右美托咪定在闌尾切除術患者椎管內麻醉中的應用

甘文鵡

【摘要】 目的 探討不同劑量右美托咪定在闌尾切除術患者椎管內麻醉中的應用效果。方法 選取2020年3月—2021年10月在豐城市人民醫院就診的86例闌尾炎患者，均采用右美托咪定輔助椎管內麻醉行闌尾切除術。根據右美托咪定使用劑量的不同將患者分為3組，A組28例給予0.6 μg/kg，B組31例給予0.4 μg/kg，C組27例給予0.2 μg/kg。比較3組患者術后視覺模擬評分（visual analogus scale，VAS）、疼痛介質[神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）、降鈣素相關基因肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）]、應激狀態[心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）]、牽拉反應。結果 術后6 h、12 h A組、B組VAS評分低于C組（P<0.05），A組、B組VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后24 h 3組血清NPY、CGRP水平均高于術前，術后24 h A組、B組血清NPY、CGRP水平低于C組（P<0.05）;切皮前1 min、術畢即刻A組、B組HR、MAP水平均低于C組（P<0.05），A組、B組HR、MAP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）;A組、B組抑制牽拉反應優良率高于C組（P<0.05），A組、B組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 闌尾切除術選擇右美托咪定輔助椎管內麻醉具有較高價值，可有效減輕術后疼痛，改善應激狀態，抑制牽拉反應，其中右美托咪定劑量選擇0.4～0.6 μg/kg具有更好效果。

【關鍵詞】 闌尾切除術;椎管內麻醉;右美托咪定;鎮痛;應激狀態

文章編號：1672-1721（2024）07-0041-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R614.3

椎管內麻醉在腹部、下肢手術中應用較多，能夠起到良好的鎮痛、鎮靜效果。作為創傷性療法，闌尾切除術可促使患者出現血流動力學波動、躁動等應激狀態，導致神經呈現興奮狀態，且術中牽拉、疼痛均可對應激反應造成影響，進一步誘發血管反應，增加心腦血管不良事件發生率，增加手術風險，甚至影響患者預后[1]。為確保手術安全性和患者預后，臨床應采取必要措施緩解應激反應。右美托咪定具有良好鎮靜、鎮痛效果，可抑制牽拉反應，對提高手術安全性有一定價值。本研究選取豐城市人民醫院闌尾炎患者，旨從鎮痛、應激狀態、牽拉反應等方面分析不同劑量右美托咪定在椎管內麻醉中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年10月在豐城市人民醫院就診的86例闌尾炎患者，均采用椎管內麻醉行闌尾切除術，根據使用右美托咪定劑量的不同分為3組。A組28例，男性17例，女性11例;年齡29～52歲，平均（40.52±5.08）歲;體質量指數19.5～26.4 kg/m2，平均（22.93±1.54）kg/m2;美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級19例，Ⅱ級9例。B組31例，男性19例，女性12例;年齡27～54歲，平均（40.27±5.64）歲;體質量指數19.0～27.1 kg/m2，平均（23.02±1.60）kg/m2;ASA分級，Ⅰ級20例，Ⅱ級11例。C組27例，男性17例，女性10例;年齡28～55歲，平均（41.03±5.25）歲;體質量指數18.9～26.8 kg/m2，平均（22.87±1.59）kg/m2;ASA分級，Ⅰ級17例，Ⅱ級10例。3組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），均衡可比。本次研究經豐城市人民醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 入選標準

納入標準：經超聲檢查、X射線檢查、腹腔鏡檢查確診為闌尾炎;合并右下腹疼痛或麥氏點壓痛，白細胞水平輕度提高;ASA分級Ⅰ級—Ⅱ級;均行闌尾切除術，且麻醉方法采用椎管內麻醉。

排除標準：術前1個月服用α受體拮抗劑;長期服用鎮靜或鎮痛藥物;麻醉藥物過敏史;合并嚴重臟器功能障礙;合并心律失常或傳導阻滯;麻醉平面過高;合并聽力或視覺障礙。

1.3 方法

術前6 h禁食（肉食及油性食物禁食8 h以上），術前2 h禁飲，進入手術室后開放靜脈通道，常規監護HR、MAP、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。進行椎管內麻醉，硬膜外穿刺L1—T12間隙，置管，根據需要追加麻醉藥物;穿刺L3—L4間隙給藥，2 mL質量分數為0.75%的布比卡因與1 mL質量分數為10%的葡萄糖混合液，麻醉平面調整至T6—S5并固定。A組給予右美托咪定0.6 μg/kg，B組給予右美托咪定0.4 μg/kg，C組給予右美托咪定0.2 μg/kg，泵注10 min，速率0.5 μg/（kg·h）。3組均在泵注完畢5 min后切皮。術中收縮壓低于85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時靜脈注射0.5～1.0 mg甲氧明或1.0～2.0 mg多巴胺，HR低于50次/min則靜脈注射0.2～0.6 mg阿托品，SpO2低于90%時給予輔助通氣。

1.4 觀察指標

（1）術后疼痛。采用VAS量表于術后1 h、術后6 h、術后12 h、術后24 h進行評估，選取帶有0～10刻度的標尺，其中0刻度代表無痛，10刻度代表疼痛難以忍受，指導患者選擇可代表自身疼痛的刻度值，并以刻度值為相應分值評估患者疼痛程度，分值0～10分，分值越高表明疼痛程度越嚴重。（2）疼痛介質。于術前、術后24 h分別抽取3組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（離心10 min、轉速3 000 r/min），取上層清液以酶聯免疫法檢測NPY、CGRP水平。（3）應激狀態。監測患者HR、MAP以評估應激狀態，觀察時間點分別為術前（T0）、切皮前1 min（T1）、術畢即刻（T2）、術后1 h（T3）。（4）牽拉反應。根據術中實際情況評估牽拉反應抑制效果，未見鼓腸或牽拉痛，患者無不適情況為優;未見鼓腸或牽拉痛，患者僅存在輕度不適感為良;無鼓腸現象，存在牽拉痛，患者感受到上腹部不適為差;存在鼓腸、牽拉痛現象，患者有腹痛、惡心、嘔吐癥狀為極差。差、極差表明術中存在明顯牽拉反應，優、良表示術中牽拉反應受到抑制。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較以LSD-t檢驗;計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛情況比較

術后1 h、24 h 3組VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后6 h、12 h A組、B組VAS評分低于C組（P<0.05），A組、B組VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 疼痛介質水平比較

術前3組血清NPY、CGRP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后24 h 3組血清NPY、CGRP水平均高于術前，且A組、B組血清NPY、CGRP水平低于C組（P<0.05），A組、B組血清NPY、CGRP水平比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 應激狀態比較

T0、T3時間點3組HR、MAP水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。T1、T2時間點A組、B組HR、MAP水平均低于C組（P<0.05），A組、B組HR、MAP水平比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 牽拉反應比較

A組、B組抑制牽拉反應優良率高于C組（P<0.05），A組、B組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

椎管內麻醉多用于下肢、會陰及腹部相關手術，相較于全身麻醉，具有安全性高、操作簡單、經濟、保持患者清醒等優勢，是闌尾切除術常用麻醉方案[2]。但由于手術為創傷性治療方案，患者易出現應激狀態、術后疼痛，對術后身體康復、生活質量改善有一定影響。因此，如何通過調整麻醉方案改善患者應激狀態、緩解術后疼痛是臨床研究的重點。

術后疼痛是外科常見并發癥之一，若未能有效、及時處理術后疼痛，則可能影響患者心理、生理狀況，提高相關并發癥發生風險，甚至影響預后，延長住院時間。相關研究表明，有效的鎮痛方案可緩解患者緊張情緒、減輕疼痛感，且有助于糾正術后高代謝、內分泌異常狀況，對促進術后恢復有積極作用[3]。右美托咪定是新型α-2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感作用，安全性高，在臨床麻醉中應用廣泛[4]。有報道證實，右美托咪定應用于腹腔鏡手術可有效抑制術后疼痛，且對惡心、嘔吐等不良反應有一定預防作用[5]。本研究對采用不同劑量右美托咪定輔助椎管內麻醉進行闌尾切除術的患者進行比較，結果發現給予0.4～0.6 μg/kg右美托咪定鎮痛效果較好。右美托咪定鎮痛機制在于激活脊髓角神經元突觸前α-2受體，減少去甲腎上腺素釋放，以實現直接鎮痛的效果;同時可收縮血管，延長其他麻醉藥物作用時間，具有間接鎮痛作用。NPY為胰多肽家族成員，主要分布于外周神經系統，作為內源性抗傷害物質在機體受到損傷后表達增加。有研究[6]指出，炎癥疼痛模型可提高NPY表達。CGRP同樣是廣泛存在于外周神經系統和中樞系統的神經肽，具有致痛效應，其高水平表達表明機體疼痛受損更加明顯[7]。本研究檢測發現，術后24 h 3組血清NPY、CGRP水平均高于術前，這是由于手術造成的疼痛刺激所致;而術后24 h A組、B組血清NPY、CGRP水平低于C組，這是由于右美托咪定可激活脊髓背角α-2腎上腺素能受體，抑制傷害性神經遞質CGRP釋放，且對其引發的瀑布式炎癥級聯反應有一定抑制效果，從而起到鎮痛作用，疼痛刺激減輕可在一定程度上減少NPY代償性分泌。因此，上述結果提示給予0.4～0.6 μg/kg劑量的右美托咪定相較于0.2 μg/kg具有更好的鎮痛效果。

應激狀態是機體受到傷害性刺激后出現的常見生理現象，手術是臨床常見應激源。應激狀態會促使出現非特異性神經內分泌反應，并興奮交感神經，促進腎上腺皮質分泌，具體表現為血糖和血壓升高、心率加快、呼吸加速等[8]。一般情況下應激狀態程度受多種因素影響，若應激程度較輕微，則損傷較小;若應激程度較嚴重，則可能影響患者生命體征，造成機體受損，增加手術風險，提高不良反應發生率[9]。因此，調節術中患者應激狀態具有重要意義。本研究中T1、T2時間點A組、B組HR、MAP水平更低，表明給予0.4～0.6 μg/kg右美托咪定對應激狀態的改善效果更好。有研究表明，右美托咪定可維持血流動力學平穩，降低躁動發生率，穩定呼吸和血壓[10]。右美托咪定可直接作用于α-2腎上腺素受體以起到鎮靜作用，且能降低交感活性，這對改善應激狀態具有積極作用[11]。另外，本研究發現，闌尾切除術中通過給予0.4～0.6 μg/kg右美托咪定有助于抑制牽拉反應。牽拉反應在闌尾切除術中較常見，與疼痛、應激狀態可相互影響，牽拉反應越嚴重則疼痛感、應激反應越強烈。右美托咪定鎮靜效果受到臨床廣泛認可，具有獨特的易喚醒效果，在術中可產生抗焦慮、催眠作用，引起組織超極化，增強局部麻醉效果[12];且右美托咪定與其他局麻藥物具有協同作用，可進一步增強鎮痛、鎮靜效果，有助于減輕牽拉反應。

綜上所述，右美托咪定應用于椎管內麻醉對闌尾切除術患者具有良好的效果，選擇0.4～0.6 μg/kg劑量在緩解術后疼痛、改善應激狀態、預防牽拉反應等方面具有更明顯優勢，可作為臨床一般參考劑量。

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（編輯：許 琪）

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（編輯：許 琪）