近20年吞咽障礙患者誤吸研究動態的可視化分析

黃龍賢， 左燕， 陳麗梅， 顧思佳， 蔣金梅， 張志偉

1.重慶醫科大學附屬第一醫院護理部，重慶市 400042；2.重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院，a.健康管理中心；b.神經內科，重慶市 400042；3.重慶醫科大學護理學院，重慶市 400016

0 引言

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和/或功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的進食障礙[1]。吞咽障礙常見的并發癥為誤吸、肺炎和營養不良，其中誤吸是最常見且需要優先處理的并發癥。誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數量不一的液體或固體物包括分泌物或血液等，進入到聲門以下的氣道[2]。吞咽障礙患者中1/3～1/2 發生誤吸，因誤吸導致吸入性肺炎，死亡率高達58.33%，平均住院日和醫療費用大大增加[3]。

CiteSpace軟件可對科學知識研究變化過程和核心文獻進行分析，繪制知識圖譜，已被應用于眾多領域[4-5]。本研究采用CiteSpace 軟件對近20 年中國知網和Web of Science (WOS)收錄的相關文獻進行分析。

1 資料與方法

1.1 數據來源

中文數據來源于中國知網，英文數據來源于WOS核心合集。

中文檢索式：(吞咽障礙 OR 吞咽困難) AND (誤吸 OR 吸入性肺炎)

文獻類型選擇期刊，排除會議、報紙，新聞報導、資訊、與主題不符、重復發表的文獻，最終共納入1 240篇。

英文檢索式：(deglutition OR dysphasia OR swallowing disorder) AND (aspiration OR aspiration pneumonia OR inhalation pneumonia)

語言：English。文獻類型：論著或綜述。排除與主題不符、重復發表的文獻，共納入文獻1 991篇。

時間范圍：2003年1月1日至2023年6月30日。

1.2 數據處理及可視化

采用CiteSpace 6.1.R6進行分析，分別以國家、作者、機構等為節點繪制圖譜；以關鍵詞為節點進行共現和突顯分析；以被引文獻為節點繪制共被引圖譜。

中文文獻以Refworks格式導出，英文以純文本格式導出。以年為時間切片。

2 結果

2.1 發文量

近20年吞咽障礙患者誤吸相關研究的中、英文發文量均呈波動上升階段，趨勢相似，英文發文量和增長速度均大于中文。見圖1。

圖1 近20年中、英文發文量Figure 1 English and Chinese articles published in last 20 years

2.2 英文文獻來源國家

以國家為節點對WOS 文獻進行分析，發文頻次前3 的國家依次是美國、日本和德國，中國位列第11；中介中心性排名前3 的國家依次是法國、瑞士和中國，中國的中介中心性為0.44。見圖2。

圖2 英文文獻國家合作關系Figure 2 Country collaboration in English articles

2.3 關鍵詞

2.3.1共現分析

以關鍵詞共現為節點，得到中、英文關鍵詞共現圖譜。見圖3和圖4。

圖3 英文文獻關鍵詞共現網絡Figure 3 Network of keywords co-occurrence in English articles

圖4 中文文獻關鍵詞共現網絡Figure 4 Network of keywords co-occurrence in Chinese articles

剔除檢索詞，英文關鍵詞頻次排名前5 的依次為prevalence、stroke、risk、quality of life 和fiberoptic endoscopic evaluation；中文關鍵詞頻次排名前5 的依次為腦卒中、護理、吞咽功能、康復護理和老年人。

英文關鍵詞中心性排名前5 的依次是risk (0.48)、prevalence (0.27)、complication (0.22)、quality of life(0.18)和stroke (0.13)；中文關鍵詞中心性排名前5 的依次是護理(0.78)、腦卒中(0.73)、腸內營養(0.64)、假性球麻痹(0.45)和吞咽訓練(0.33)。高頻關鍵詞見表1。

表1 中、英文高頻關鍵詞和中心性Table 1 Keywords with most frequence or centrality in English or Chinese articles

2.3.2 聚類分析

CiteSpace 將模塊值Q 值和輪廓值S 值作為評定圖譜繪制效果的依據。其中Q 值 ＞ 0.3 提示劃分結構顯著，S 值 ＞ 0.5 提示聚類合理，達到0.7 提示聚類高效令人信服。

英文關鍵詞聚類的模塊值(Q) = 0.7056，輪廓值(S) = 0.8787；中文關鍵詞聚類的Q = 0.777，S =0.9384。聚類合理，結構區分明顯。見圖5 和圖6。中、英文文獻的聚類標簽和輪廓值見表2和表3。

表2 英文文獻關鍵詞聚類Table 2 Keywords clusters in English articles

表3 中文文獻關鍵詞聚類Table 3 Keywords clusters in Chinese articles

圖5 英文文獻關鍵詞聚類網絡Figure 5 Network of keywords clusters in English articles

圖6 中文文獻關鍵詞聚類網絡Figure 6 Network of keywords clusters in Chines articles

2.3.3 突顯分析

關鍵詞突顯是指某時間段內出現的高頻關鍵詞[6]。突顯分析分別得到20 個有意義的關鍵詞，見圖7 和圖8。中文文獻中近年持續受到關注的關鍵詞是針刺、吞咽功能、生活質量、循證護理、容積-黏度吞咽測試、進食、營養狀況。英文文獻中近年持續受到關注的 關 鍵 詞 是impact、outcome、therapy、validation、penetration aspiration、validity、scale和neck cancer。

圖7 英文文獻關鍵詞突顯圖Figure 7 Keywords bursting in English articles

圖8 中文文獻關鍵詞突顯圖Figure 8 Keywords bursting in Chinese articles

2.4 被引文獻

因CiteSpace 無法實現對CNKI 中文文獻共被引分析[7]，本研究只對英文文獻進行分析。以參考文獻為節點，繪制共引文獻圖譜，見圖9。文獻被引頻次和中心度排名見表4 和表5。被引頻次和中心度排名前5的英文文獻研究內容主要涉及吞咽障礙的發生率，吞咽功能的篩查、評估和診斷工具，以及誤吸的預防等[8-16]。

表4 共引頻次排名前5的文獻Table 4 Top 5 of frequence of English articles co-cited

表5 共引頻次中心性排名前5的文獻Table 5 Top 5 of centrality of English articles co-cited

圖9 英文文獻共被引網絡Figure 9 Network of English articles co-cited

3 討論

高頻關鍵詞是反映核心內容的自然語言，可直觀反映研究熱點[17]。聚類分析是針對不同數據源的相似性進行比較并將數據源分在不同的簇中[18]。結合高頻關鍵詞和聚類分析，吞咽障礙誤吸的研究熱點聚焦于誤吸風險評估和預防，以及營養和康復治療。早期篩查和評估可減少誤吸發生，改善患者預后[19]。誤吸評估包括問題篩查、風險評估、臨床評估和儀器檢測4個步驟。

洼田飲水試驗[20]是一個國內常用的臨床篩查工具，特異性較高，能夠快速了解患者有無吞咽障礙，在國內得到廣泛應用[21]。但飲水試驗的準確性與水量、是否連續啜飲有關，大量連續啜飲有較好敏感性，而小量和大量單啜飲有良好的特異性。床旁使用小劑量水，對體積依賴的隱性誤吸患者難以引出明顯的特征行為，易出現假陰性[22]。進食評估調查工具-10 (Eating Assessment Tool-10, EAT-10)能早期發現和識別誤吸征兆[23]。Gussing 吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)是評估誤吸風險敏感性較高的工具，其次為容積-黏度吞咽測試和EAT-10[24]。

吞咽障礙比較理想的評估方法是儀器檢查，電視透視吞咽檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)和纖維內窺鏡吞咽檢查(flexible endoscopic evaluation swallowing, FEES)是吞咽障礙診斷的金標準。VFSS 可以觀察并記錄整個吞咽過程，是唯一可以直接確定吞咽障礙患者發生誤吸的途徑，還可發現臨床難以識別的隱性誤吸[25]。李振亞等[26]基于VFSS 發現，腦卒中患者口腔運送時間延長、咽期啟動延遲、會厭折返障礙、梨狀窩殘留是發生誤吸的危險因素。對VFSS 視頻進行時間和運動學參數分析，可以對誤吸進行精準的量化分析[27]。也有研究將Tc-99m用于吞咽功能檢查中[28]。

關于誤吸風險評估的發文量以量表和檢查為多[29]。中國醫護人員研制了一系列誤吸風險評估量表[30]，如老年人誤吸風險評估量表[31]、鼻飼患者誤吸風險評估量表[32]和成人住院患者誤吸風險評估量表[33]。

誤吸風險評估方法較多，常用的洼田飲水試驗、標準吞咽功能評定量表適用于意識清楚、能經口進食且配合程度高的患者；影像學檢查預測誤吸風險的成本較高、操作復雜[32]。誤吸風險評估要考慮評估工具的敏感性和特異性，兼顧便利性和患者接受度，可結合患者病情、年齡和臨床體征等進行準確的評估和分析[34]。

吞咽障礙患者通過吞咽困難篩查、康復訓練、藥物治療、口腔衛生、營養支持、多學科團隊建立、護士培訓等方面干預，能有效預防誤吸發生[35]。誤吸篩查應在入院后24 h 內完成[36]，在評定吞咽安全之前，不要服用任何食物或液體，包括口服藥物[37]。鼻飼患者胃管插入長度應延長10～15 cm，定時監測胃殘余量，保持口腔衛生，每4 小時清除口咽部分泌物，吸痰時分泌物到達梨狀竇再行抽吸等措施，均有明顯臨床效果[38]。經口進食患者使用增稠劑改變食物的性狀和黏稠度、對患者進行攝食訓練，可減少誤吸發生[39]。使用血管緊張素轉化酶抑制劑和生大黃粉可有效降低卒中后誤吸的發生[40-41]。

在臨床實踐中，誤吸篩查和評估多由護理人員完成，而相關調查顯示，僅有36.52%護士按指南推薦方法對患者進行早期吞咽功能篩查[42]。提高護理人員對吞咽功能篩查和評估重要性的認識，并進行篩查和評估方法培訓非常必要[43]。定期進行理論培訓和實踐練習，開展口頭或書面反饋的教育會議，均有助于提高護理人員防范誤吸相關知識水平和能力[44]。

吞咽障礙患者的營養問題嚴重影響生活質量。老年吞咽障礙患者家庭營養管理中國專家共識(2018 年)和中國吞咽困難食物和營養管理專家共識為吞咽障礙患者營養管理提供了可行的指引[45-46]。應根據疾病和吞咽功能制定個性化的營養計劃，最大限度幫助患者自主進食。當食物攝入不能滿足營養需求時，可選擇腸內營養制劑或特殊醫學用途的配方食品，進行規范的膳食營養管理[36]。對于腦卒中吞咽障礙患者可采用間歇經口至食管管飼法改善營養狀況。

針刺、神經肌肉電刺激、經顱磁刺激等結合傳統門德爾松手法、舌肌訓練、閉鎖聲門、冷刺激，以及早期攝食訓練，能有效預防誤吸發生[47]。超聲、球囊擴張聯合肌電引導肉毒毒素注射治療神經源性環咽肌功能障礙有較好療效[48]。自由飲水訓練結合高質量口腔護理和吞咽訓練能更好改善吞咽功能[49]。VFSS 可用于指導吞咽障礙的康復管理，FESS 對腦卒中吞咽障礙患者攝食訓練具有較好的指導價值[50]，可用于評估治療前基線吞咽功能和治療后長期監測[34]。

被引文獻分析指參考文獻被引用的次數以及在同一文獻內共同被引用。通過對被引頻次和中心性較高的文獻進行分析，可了解吞咽障礙引起誤吸研究領域關注度較高的研究成果。Baijens 等[8]2016 年發布的《歐洲吞咽障礙學會-歐盟老年醫學會白皮書：口咽部吞咽障礙作為一種老年綜合征》被引59次，建議把吞咽困難納入老年人常見的綜合征之一，對老年患者吞咽障礙的流行病特點、吞咽困難的篩查和評估方法、喂養方式、診斷和治療等進行全面闡述。引文中心性最高的是Clave 等[13]2008 年發布的口咽吞咽困難和誤吸患者運用容積-黏度吞咽試驗進行臨床篩查的準確性報道。該團隊認為床旁容積-黏度吞咽試驗結合吞咽造影為患者提供安全、有效的風險評估方法，能早期識別滲漏和誤吸。目前該試驗在臨床廣泛使用。

突顯詞可以在一定程度上幫助分析某段時間的研究前沿和發展方向。突顯詞檢測顯示，前10年吞咽障礙導致誤吸的研究重點在腦卒中、假性球麻痹和老年吞咽困難患者的評估和康復護理等。2014年后研究趨于深化，表現為容積-黏度吞咽測試和量表使用、康復治療、滲漏誤吸、結局和效果驗證、生活質量、進食和營養狀況、循證護理等，頸部腫瘤引發吞咽相關問題成為研究的方向之一。

4 結論

近年來，吞咽障礙研究的熱度逐漸上升，研究主題和內容逐漸深入。吞咽障礙患者誤吸管理需要多學科人員共同參與，包括康復醫生、語言治療師、物理治療師、作業治療師、口腔科醫師、耳鼻喉醫師、放射技師、護士和家屬等緊密合作[23]；對腦卒中、神經肌肉疾病、口咽部腫瘤切除術后、氣管插管及老年患者等吞咽障礙重點人群進行早期專業評估和治療；運用早期管理和風險預測模型[51]，可減少誤吸發生。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。