中西醫(yī)結(jié)合治療胃火上蒸型牙周炎的臨床療效評價(jià)

張 源，鄒慧儒，張 淼，張 研

天津市口腔醫(yī)院，天津市口腔功能重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津 300041

牙周炎是最常見的口腔疾病之一，是發(fā)生在牙周支持組織的慢性感染性疾病，臨床表現(xiàn)為牙齦炎癥、牙周附著喪失、牙槽骨吸收，最終導(dǎo)致牙齒松動(dòng)脫落［1］。研究表明，菌斑生物膜引起的宿主免疫炎癥反應(yīng)是牙周組織破壞的主要原因［2］。目前臨床牙周炎的治療是去除菌斑和牙石等局部因素的機(jī)械治療，忽略了對患者全身因素即宿主免疫功能的調(diào)節(jié)，治療效果較局限。中醫(yī)理論認(rèn)為，牙周炎屬“牙宣”“齒衄”等范疇，引起牙周炎的主要病機(jī)有胃火上蒸、腎氣虧虛、氣血不足等［3］。足陽明胃經(jīng)循行上齒，胃熱熾盛則循經(jīng)上蒸，從而導(dǎo)致牙周病變，表現(xiàn)為牙齦腫痛，并伴有牙齦出血、口臭。清胃黃連丸由黃連、石膏、黃芩、黃柏、地黃、連翹等14 味中藥組成，具有清胃瀉火、解毒消腫的作用，臨床常用于治療口舌生瘡、齒齦或咽喉腫痛［4］。本研究旨在探討牙周基礎(chǔ)治療中，結(jié)合清胃黃連丸治療胃火上蒸型牙周炎的效果，以期為中西醫(yī)結(jié)合開展牙周病臨床診療提供一定借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年 5—10 月天津市口腔醫(yī)院牙周病科收治的胃火上蒸型牙周炎患者 60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對照組（n=30）和試驗(yàn)組（n=30）。對照組男15 例，女 15 例，平均年齡 37.73 歲；試驗(yàn)組男 16 例，女 14 例，平均年齡39.48 歲。經(jīng)比較，2 組患者主要基線資料間差異不顯著（P＞0.05），能夠進(jìn)行比較分析。本研究經(jīng)患者知情同意，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2018年牙周病和植體周病國際新分類的牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照胃火上蒸型牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：牙齦紅腫，伴有輕度疼痛及少量膿血性分泌物滲出，口臭口苦，喜冷飲，煩渴，胃脘嘈雜，尿黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈洪大或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2018年牙周病和植體周病國際新分類中牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為胃火上蒸型牙周炎者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

在6 個(gè)月內(nèi)接受過牙周炎治療者；年齡在18 歲以下或60 歲以上者；對本研究所用藥物有過敏史者；患有冠心病、血液病、惡性腫瘤等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；孕期或哺乳期婦女；合并其他嚴(yán)重口腔疾病患者；吸煙者；不同意參與試驗(yàn)，未簽署知情同意書者。

1.5 治療方法

所有病例在入組前均粗略潔治齦上，以去除大塊齦上牙石，便于檢測牙周袋。記錄患者全口所有牙的6 個(gè)位點(diǎn)牙周探診深度（Probing Depth，PD）及頰舌2 個(gè)位點(diǎn)的菌斑指數(shù)（Plaque Index，PLI）、出血指數(shù)（Bleeding Index，BI）為基線。基線檢查結(jié)束后受試者均接受口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，試驗(yàn)組患者服用清胃黃連丸（同仁堂，口服，9 g/次，一日2 次，服用4 周），對照組不服中藥。服藥2 周后，試驗(yàn)組予以牙周基礎(chǔ)治療（包括齦上潔治、齦下刮治、根面平整），并繼續(xù)服用2 周中藥，而對照組僅作牙周基礎(chǔ)治療。基礎(chǔ)治療分3 次進(jìn)行、每次間隔1 周，并記錄患者初次接受齦下刮治治療時(shí)的視覺疼痛模擬評分表（Visual Analogue Scale，VAS）值。每次復(fù)診同時(shí)詢問患者用藥后的副作用。8 周后復(fù)查臨床指標(biāo)。

1.6 觀察指標(biāo)

①使用牙周探針測量2 組患者治療前后PD的變化，以mm為單位。

②評估2 組患者治療前后BI、PLI 的牙齦指數(shù)（Gingival index，GI）評分差異。BI分級：0 級，牙齦健康，無炎癥及出血；1 級，牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血；2 級，探診后有點(diǎn)狀出血；3 級，探診出血沿齦緣擴(kuò)散；4 級，出血流滿并溢出齦溝；5 級，有自發(fā)出血。PLI分級：0 級，齦緣區(qū)無菌斑；1 級，用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2 級，在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3 級，齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。

③比較2 組患者治療時(shí)的疼痛程度。治療后，利用VAS評估疼痛感受，設(shè)計(jì)一條長約10 cm的直線，0 分表示無痛，10 分表示劇烈難以忍受的疼痛。根據(jù)患者牙周治療過程中的感受，記錄疼痛分值。

④記錄2 組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

上述數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析；PD、BI、PLI的GI、VAS評分均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率以百分率%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組治療前臨床指標(biāo)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前，試驗(yàn)組和對照組無論在PD、BI還是PLI方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 治療前臨床指標(biāo)的比較（±s）Tab.1 Comparison of clinical indexes before treatment（mean±SD）

2.2 2 組治療前后臨床指標(biāo)比較

2 組牙周炎患者治療前后，PD、BI、PLI均明顯下降，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異（P＜0.05）。治療后，BI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而PD、PLI下降程度無顯著差異（P＞0.05）（表2）。

表2 牙周炎患者治療前后臨床指標(biāo)的比較（±s）Tab.2 Comparison of clinical indexes of periodontitis patients before and after treatment（mean ± SD）

表2 牙周炎患者治療前后臨床指標(biāo)的比較（±s）Tab.2 Comparison of clinical indexes of periodontitis patients before and after treatment（mean ± SD）

試驗(yàn)組對照組PD（mm）BIPLIPD（mm）BIPLI治療前4.87±1.093.50±0.552.38±0.374.91±1.093.88±0.222.40±0.35治療后4.07±0.672.04±0.420.90±0.374.00±1.032.64±0.840.92±0.38 P值0.0010.0010.0010.0010.0010.001

2.3 2 組治療后即刻VAS評分比較

治療后，試驗(yàn)組的即刻VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 2 組患者 VAS 評分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS scores of patients in two groups（mean ± SD）

表3 2 組患者 VAS 評分比較（±s）Tab.3 Comparison of VAS scores of patients in two groups（mean ± SD）

組別nVAS試驗(yàn)組303.63±1.41對照組306.33±1.71

3 結(jié) 語

目前研究表明，雖然菌斑微生物是牙周病的始動(dòng)因子，牙菌斑中致病性微生物可通過毒性產(chǎn)物進(jìn)入或直接破壞牙周組織，但宿主對局部菌斑的免疫炎癥反應(yīng)也非常重要［7］。近年來，隨著對涉及宿主免疫反應(yīng)的牙周病發(fā)病機(jī)制的了解，牙周病治療策略也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，更加注重局部與整體的協(xié)同及免疫調(diào)控［8］。牙周炎是一個(gè)局部因素和全身因素共同參與的疾病，目前西醫(yī)治療牙周炎仍主要采取機(jī)械治療法，清除局部致病、促進(jìn)因素，以消除牙周炎癥，忽略了對宿主免疫方面的調(diào)節(jié)。而中醫(yī)治療牙周炎多從內(nèi)因與外因兩方面考慮，不僅注重調(diào)整局部病變引起的機(jī)能紊亂，還強(qiáng)調(diào)整體觀念，如《外臺秘要》中言“凡療齒見有此物，先以鉗刀略去之，然后依方用藥”。中醫(yī)治療作為牙周基礎(chǔ)治療的輔助措施，可通過改善患者全身?xiàng)l件，獲得更好的治療效果，從而彌補(bǔ)西醫(yī)偏重局部治療的缺陷。

中醫(yī)認(rèn)為牙周炎屬“牙宣”“齒衄”及“食床”等范疇，病機(jī)復(fù)雜，目前臨床上尚無明確的辨證分型，而較為熟知而認(rèn)可的分型將牙周炎分為胃火上蒸型、腎陰虧虛型、氣血兩虛型。胃火上蒸型牙周炎臨床較為多見，表現(xiàn)為：起病較急，牙齦紅腫，伴有輕度疼痛及少量膿血性分泌物滲出，口臭口苦，胃脘嘈雜，尿黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈洪大或滑數(shù)。《血證論·齒衄》中指出：“牙床繞胃經(jīng)脈絡(luò)，故凡衄血，皆是胃火上炎所致，唯清理胃火治之”，故采用清胃黃連丸治療胃火上蒸型牙周炎。清胃黃連丸收錄于2020年版中國藥典［9］，由黃連、石膏、桔梗、甘草、知母、玄參、地黃、牡丹皮、天花粉、連翹、梔子、黃柏、黃芩、赤芍14 味中藥經(jīng)過打粉、水泛丸干燥而成。此藥方中黃連為君藥，可以起到清胃瀉火的作用；石膏、黃柏、黃芩、地黃、牡丹皮、梔子、赤芍、連翹為臣藥；知母為佐藥，可以起到清火養(yǎng)陰生津的作用；甘草為使，清熱解毒。選擇60 例胃火上蒸型牙周炎患者，在采用常規(guī)牙周治療的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組接受4 周的中醫(yī)治療。治療后，2 組患者PLI均有改善，且無顯著性差異，表明2 組患者經(jīng)過牙周治療及口腔衛(wèi)生宣教后能獲得良好的自我菌斑控制能力，但試驗(yàn)組患者治療后BI明顯下降，且較對照組更顯著。牙齦出血是牙齦炎癥的早期準(zhǔn)確征兆，通常先于其他臨床癥狀［10］，試驗(yàn)組患者BI的顯著下降說明患者牙齦炎癥更快得到了控制，改善更為明顯。由于2 組患者都接受了牙周基礎(chǔ)治療，所以PD在8 周后比基線時(shí)都有下降。

牙周炎，尤其是胃火上蒸型的患者在接受西醫(yī)治療時(shí)，由于牙齦已腫痛，治療時(shí)往往出血較多，且感受較為痛苦，依從性較差，不能定期復(fù)查、復(fù)治，導(dǎo)致牙周炎不能得到有效控制［11］。李寶紅等［12］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)清胃黃連丸有鎮(zhèn)痛作用。本研究也表明，試驗(yàn)組患者在服用清胃黃連丸2 周后，牙周基礎(chǔ)治療時(shí)的疼痛明顯較對照組減輕，降低了患者對于口腔診療的焦慮，提高了依從性。

薛洪海等［13］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用以黃連為主要成分的黃連湯加減聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療重度慢性牙周炎可有效降低患者血清炎癥因子白介素-1β、IL-6、IL-23、腫瘤壞死因子-α水平。張江琳等［14］研究表明，應(yīng)用復(fù)方黃芩片可通過抑制人牙周膜細(xì)胞表面破骨、細(xì)胞核因子、kB受體活化因子配基的表達(dá)來下調(diào)護(hù)骨素的比例。同時(shí)，經(jīng)復(fù)方黃芩片灌胃治療后，可以促進(jìn)實(shí)驗(yàn)性牙周炎大鼠牙槽骨中OPG的表達(dá)，提示黃芩苷可能通過RANKL/OPG通路抑制牙周炎時(shí)牙槽骨吸收，從而減緩牙周破壞。以上研究均為中西醫(yī)結(jié)合治療牙周炎提供了理論基礎(chǔ)。

綜上所述，清胃黃連丸聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療后，臨床療效顯著，能有效減輕治療中的疼痛和增加患者依從性，適合臨床推廣應(yīng)用。