兇險的主動脈夾層如何防與治
——專訪北京安貞醫院成人心臟外科醫學中心主任朱俊明

◎文/閆佳惠 王淑君

主動脈夾層是一種嚴重威脅國人生命健康的危重癥心血管疾病，它靜靜地隱藏在我們的血管中，一旦時機成熟就會爆發，對生命造成巨大威脅。主動脈夾層可分為急性和慢性兩類，其中急性主動脈夾層是除常見的急性心肌梗死、惡性心律失常、大面積肺栓塞以外可導致猝死的又一兇險疾病，因此早期識別主動脈夾層尤為重要。那么主動脈夾層發作時有哪些明顯癥狀？一旦發作應該如何提高患者的生存機會？主動脈夾層又應該如何預防？為此，本刊編輯部近日采訪了首都醫科大學附屬北京安貞醫院成人心臟外科醫學中心主任朱俊明教授，請他為大眾普及主動脈夾層防治的相關知識，希望您血管中的“不定時炸彈”永遠不被引爆。

【專家簡介】

朱俊明，主任醫師，教授，博士研究生導師，現任首都醫科大學附屬北京安貞醫院成人心臟外科醫學中心主任，首都醫科大學心臟外科學系副主任，享受政府特殊津貼。兼任中國醫師協會心血管外科醫師分會副會長兼全國大血管外科專業委員會主任委員，北京醫學會心臟外科學分會主任委員，首都醫科大學主動脈疾病臨床診療和研究中心副主任，中國醫藥生物技術協會心血管外科技術與工程分會副主任委員及大血管專業委員會主任委員，國家科技信息資源綜合利用與公共服務中心心臟外科大數據聯合實驗室專家委員會副主任，北京醫師協會心血管外科專科醫師分會常務理事兼委員，中國醫藥教育協會心臟外科專業委員會常務委員等。

從事心血管外科臨床工作37 年，主持并參與主動脈相關課題26 項。獲發明專利10 項，實用新型專利3 項。發表SCI、核心期刊文章近三百篇。任《中國研究型醫院雜志》《中國心血管病研究》副主編，《中華胸心血管外科雜志》《中華臨床醫師雜志（電子版）》《疑難病雜志》等編委和《中國循證心血管醫學雜志》通訊編委。牽頭制定國內診療規范6 部，參與發布國際共識1 部。主辦全國學術會議二十余次，指導治療病例1.5 萬余例次，提升了我國復雜重癥主動脈疾病的診療水平。獲國家技術發明獎1 項，國家科技進步獎二等獎2 項，中華醫學科技獎一等獎2 項，中華醫學科技獎三等獎2 項等多項國家級和省市級獎項。

1.為什么主動脈夾層疾病這么兇險?

朱主任：想要了解主動脈夾層這個疾病，首先要先了解心臟主動脈的組織結構。主動脈壁在組織結構上可分為內膜、中層和外膜，類似于“三明治”的結構，正常情況下這三層結構緊緊貼合，形成一道堅固的壁壘。主動脈夾層是指主動脈內膜破裂，主動脈內的血液在壓力作用下經內膜破口進入主動脈中層，造成主動脈中層發生與主動脈腔平行的剝離，形成新的主動脈腔。這是一個有血液在其中流動的假腔，假腔中的血流壓迫內膜，導致全身臟器的供血障礙，同時血液沖擊外膜導致破裂后，若不能得到有效醫治，患者則會出血死亡。主動脈夾層從臨床分型上可分為A 型主動脈夾層和B型主動脈夾層，其中急性A 型主動脈夾層以發病急、變化快、后果惡為典型特征。從發病開始，死亡率呈小時上升，若未經及時治療，24 小時內的死亡率超過30%，48 小時內的死亡率超過50%，一個月后可升至90%。

2.主動脈夾層有哪些危險因素?

朱主任：目前認為主動脈夾層發病主要和以下三類危險因素有關。第一類是增加主動脈壁張力的各種因素，如高血壓、主動脈縮窄、外傷等。高血壓可使動脈壁長期處于應激狀態，彈力纖維發生囊性變性或壞死，導致夾層形成；主動脈縮窄可繼發高血壓，進而導致主動脈夾層；嚴重外傷可引起主動脈峽部撕裂，增加主動脈夾層發生風險。第二類是導致主動脈壁結構異常的因素，如動脈粥樣硬化、遺傳性結締組織疾病（如馬方綜合征等）、家族性遺傳性主動脈夾層或主動脈瘤、大動脈炎等，其中動脈粥樣硬化患者占比最多。主動脈粥樣硬化患者的硬化斑塊內膜發生破裂時，容易導致主動脈夾層，特別是長期吸煙、血脂異常、合并糖尿病等疾病的患者。最后一類是包括妊娠、醫源性主動脈夾層等其他因素。

3.主動脈夾層發作時有哪些明顯癥狀值得我們防范?

朱主任：劇烈疼痛是主動脈夾層患者最為普遍的主訴。主動脈夾層導致的疼痛常被描述為“撕裂樣”或“刀割樣”持續性難以忍受的銳痛。疼痛的部位和性質可提示主動脈夾層破口的部位及進展情況。A 型夾層常表現為前胸痛或背痛，B 型夾層常表現為背痛或腹痛，但兩者疼痛部位可存在交叉。與急性心肌梗死、急性心包炎等其他心臟疾病的發作相比，急性心肌梗死多表現為壓榨性疼痛，口服硝酸甘油癥狀會緩解；急性心包炎通常為銳性和胸膜炎性疼痛，坐位且身體前傾可使其改善。

國內多中心研究進行的急性主動脈夾層統計結果顯示，88.1%的主動脈夾層患者發病時有疼痛癥狀，70.3%的患者為突發疼痛；A 型夾層患者有疼痛表現占89.4%，其中前胸痛76.3%，背痛66.8%，遷移痛12.3%；B 型夾層患者中背痛占73.8%，腹痛占14.2%。因此，對于劇烈胸背痛且伴高危病史及體征者應懷疑主動脈夾層的可能；出現遷移性疼痛可能提示夾層進展，如患者出現下肢疼痛，則提示夾層可能累及髂動脈或股動脈。部分患者亦可無疼痛癥狀。

普通人辨識主動脈夾層并不容易，但仍有規律可循。正常人的上肢血壓一般低于下肢血壓10～20 毫米汞柱，如果上肢血壓高于下肢血壓或者身體一側肢體血壓低，而另一側血壓高，這可能是主動脈疾病在作怪，需要及時到醫院檢查。再有就是如果您突然出現胸、背部的劇烈疼痛，一定要考慮可能是主動脈夾層；身高臂長且伴有高血壓的人，也是主動脈夾層的一個高發群體。一旦懷疑自己發生主動脈夾層，請立即呼叫120，嚴格平臥，疼痛劇烈可以口服一點兒止痛藥，等待醫療救援。

4.主動脈夾層常見的治療手段有哪些?

朱主任：藥物治療是主動脈夾層患者的基本治療方式，通過鎮靜、鎮痛，降低心率和血壓，防止夾層進一步擴展或破裂。A 型主動脈夾層一經發現均應積極手術治療，國內外對于急性A 型主動脈夾層應進行緊急外科手術治療已經達成共識，長期的隨訪結果也表明，A 型夾層外科手術的效果明顯優于內科保守治療。外科手術仍是急、慢性A 型主動脈夾層最有效的治療方法。此外，其他的手術治療方法有雜交手術、全腔內修復術等。關于B 型主動脈夾層治療，目前在藥物之外其他治療方式的選擇仍有待更多高質量前瞻性隨機對照研究證據支持，對于急性高危型B 型主動脈夾層，推薦行胸主動脈腔內修復術治療。

5.如何有效預防主動脈夾層的發生?

朱主任：國內多中心研究結果表明，主動脈夾層發病的主要獨立危險因素有高血壓、馬方綜合征、吸煙、飲酒、主動脈瓣二葉畸形、動脈粥樣硬化等，合理控制危險因素是有效預防主動脈夾層發生的最重要手段。因此，嚴格規律有效控制血壓是基本預防原則，戒煙戒酒、規律生活、控制體重、減輕動脈粥樣硬化也是重要防治策略。此外情緒波動、勞累、飲食不規律及作息不規律等因素也是主動脈夾層的誘因，一定要加強防范。