控制性階梯式減壓術治療重型顱腦損傷的臨床療效研究

陳春峰，陸秀芬，沈倩

1.江蘇盛澤醫(yī)院神經外科，江蘇蘇州 215228；2.江蘇盛澤醫(yī)院藥學部，江蘇蘇州 215228

顱腦損傷患者常有顱腦功能缺損的表現，損傷來自機械負荷力的直接作用或間接作用，如工傷、墜落、交通事故等[1-2]。關于重型顱腦損傷，臨床上有專用的計分法以及判斷標準，只有傷后昏迷且昏迷>6 h[3-4]，或短暫清醒又再次昏迷的情況，才可視作重型患者。臨床方面以緊急搶救，維持呼吸及有效循環(huán)，阻止腦組織進一步損害為根本治療原則[5]，最為常用的術式是標準大骨瓣減壓術，但治療經驗表明，該術式雖可用于改善癥狀、控制病情，但仍存在并發(fā)癥多、遠期預后不理想等問題[6]，對此，臨床方面也做了諸多嘗試，以控制性階梯式減壓術最受矚目。為說明控制性階梯式減壓術的優(yōu)勢及應用價值，本研究選取2016年9月—2023年9月江蘇盛澤醫(yī)院收治的90例重型顱腦損傷患者為研究對象，探究控制性階梯式減壓術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的90例重型顱腦損傷患者為研究對象，依據術式不同分為兩組。對照組（45例）中男27例，女18例；年齡19～71歲，平均（45.72±2.36）歲。觀察組（45例）中男26例，女19例；年齡20～70歲，平均（45.78±2.44）歲。患者均由家屬陪同入院，已知曉風險、研究內容，簽訂同意書。研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（20160719）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①既往無顱腦外傷史；②臨床已有明確的重型顱腦損傷診斷；③急診手術治療且具備手術指征；④于傷后12 h內入院；⑤無顱內占位性病變問題。

排除標準：①術區(qū)有接觸性皮炎者；②患感染性疾病者；③3個月內有放療行為者；④患免疫缺陷性疾病者；⑤彌漫性腦腫脹者；⑥嚴重腦疝者；⑦長期慢性高血壓、血管硬化者；⑧慢性腦萎縮者；⑨患精神性疾病者；⑩處于孕期或哺乳期的女性。

1.3 方法

標準大骨瓣減壓術（對照組術式）流程如下：①于患者額顳頂部做一個問號形狀的手術切口，需要完全的切開頭皮并予以止血處理；②按照標準參數（12 cm×15 cm）取出大骨瓣，繼續(xù)剪開硬膜，將血腫物、壞死腦組織清除干凈，再予以止血處理；③對硬膜進行減張縫合修補術，留置引流管，確認無誤后關顱。

控制性階梯式減壓術（觀察組術式）流程如下：①依據手術需求做全麻，確保消毒到位、器具準備齊全，記錄初始的顱內壓水平，需輔助以顱內壓監(jiān)測探頭，將其置于較大側腦室前角，若發(fā)現壓值過高，通過釋放腦脊液的方式實現初步的降壓目的；②按標準術式的流程將頭皮切開再常規(guī)止血，以腦挫裂傷處對應的顱骨作為鉆孔點，還可以硬膜下血腫厚度最厚的部位對應的顱骨開孔，在挑開硬膜的同時做好顱內壓的監(jiān)測工作，緩緩釋放血性液體，以此減輕血腫；③常規(guī)切開頭皮并擴大骨窗（骨窗參數參考標準術式），切開硬膜，釋放壓力，確認完全＜20 mmHg方可完全剪開；④對缺損處急性人工修復，置引流管，再關顱。

1.4 觀察指標

顱內壓及血供：①顱內壓（Intracranial Pressure,ICP），應為70～180 mmH2O；②血氧飽和度（Oxygen Saturation, SpO2），正常為95%～100%；③動脈血氧分壓（Arterial Partial Pressure of Oxygen, PaO2），應為80～100 mmHg。

預后情況：①格拉斯哥昏迷分級量表（Glasgow Outcome Scale, GOS）[7]，總分（0～12分）越高表明昏迷程度越輕、意狀態(tài)越好；②美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）[8]，總分（0～45分）越低表明其神經缺損程度越嚴重；③日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living, ADL）[9]，總分（0～100分）越高表明其的生活能力越好。

并發(fā)癥：包括急性腦膨出、腦膜炎、腦梗死、遲發(fā)性出血、切口感染。

1.5 統計方法

以SPSS 27.0統計學軟件分析數據。病理指標、預后量表評分均為計量資料，符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率為計數資料，用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關病理指標比較

術前，兩組患者的相關病理指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組ICP評分低于對照組，SpO2和PaO2高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關病理指標比較(±s)

表1 兩組患者相關病理指標比較(±s)

注：ICP：顱內壓，SpO2：血氧飽和度，PaO2：動脈血氧分壓。

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值ICP（mmH2O）術前193.35±3.64 193.34±3.65 0.013 0.990術后93.46±5.88 161.45±5.23 57.958＜0.001 SpO2（%）術前94.12±1.19 94.13±1.20 0.040 0.968術后98.23±0.64 95.77±0.49 20.473＜0.001 PaO2（mmHg）術前91.53±2.24 91.59±1.98 0.135 0.893術后104.24±3.43 95.34±1.35 16.197＜0.001

2.2 兩組患者預后量表評分比較

觀察組的GOS、ADL評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者預后量表評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者預后量表評分比較[(±s)，分]

注：GOS：格拉斯哥昏迷分級量表，NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表，ADL：日常生活活動能力量表。

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值GOS NIHSS ADL術后89.67±3.43 80.27±2.28 15.310＜0.001術前4.45±0.25 4.49±0.22 0.806 0.423術后9.53±0.19 7.28±0.23 50.593＜0.001術前22.43±2.19 22.47±1.97 0.091 0.928術后7.24±0.29 13.24±0.53 66.621＜0.001術前56.65±2.35 56.69±2.28 0.082 0.935

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

顱腦損傷由于傷及中樞神經系統，致殘及致死率較高。輕型患者有頭痛頭暈、惡心、嘔吐等表現[10]，中型患者多合并有輕微的神經系統陽性體征，重型患者常有意識障礙且漸加重，合并明顯神經系統陽性體征，開始治療的時間越晚，療效就越差，容易發(fā)展至去大腦強直及晚期腦疝[11-12]，有生命危險。尤其是重癥患者，入院后應優(yōu)先考慮做控制性階梯式減壓術，幫助患者降低損傷程度，以此改善血液供給、預防損傷加重、促使功能恢復，加之現代醫(yī)學對于重型顱腦損傷病理的了解不斷加深[13]，技術也在不斷完善。

控制性階梯式減壓術的臨床應用得以推廣，適用于各類原因導致的顱腦損傷患者之中，對于改善損傷程度、改善血液供給有重要意義[14]。本研究證實，經控制性階梯式減壓術治療的觀察組，其ICP水平相對更低、SpO2、PaO2水平相對更高（P均＜0.05），這意味著該術式不僅可以降低并有效控制顱內壓水平，還可改善其血供，避免患者因缺氧而導致神經損傷、局部梗阻。兩組患者在預后方面亦有差異，控制性階梯式減壓術治療的患者其昏迷程度相對更低、神經缺損程度更低、日常生活能力更高，具體表現為GOS、ADL評分更高，而NIHSS評分更低（P均＜0.05），這是因為控制性階梯式減壓術實現了對血供的改善，保證了腦組織活動所需的氧，避免了神經缺損進一步加重，這對于術后生活能力迅速改善有重要意義。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的22.22%（P＜0.05），這與張清超等[15]的研究結果高度一致[觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%（11/60），明顯低于對照組的41.67%（25/60）（P＜0.05）]，這表明控制性階梯式減壓術后少有并發(fā)癥出現，原因可能在于，早期輔助以探頭，明確顱內壓并適當的引出腦脊液、釋放部分內容物[16]，盡快改善灌注不足的問題，這對于預防急性腦膨出等并發(fā)癥有重要意義，此外手術始終堅持多處鉆孔、分次剪開，可避免不必要損傷，有效預防繼發(fā)性出血，可預防再灌注損傷及術后大面積梗死，不僅可以挽救重癥腦損傷患者生命，還可以促使患者功能恢復、改善手術預后。

綜上所述，顱腦損傷的發(fā)生率較高，重癥患者尤其需要明確的判斷標準，手術降壓治療是不二選擇。行控制性階梯式減壓術在重癥顱腦損傷治療工作中的應用價值顯著，表現為更快、更好地控制顱內壓并改善腦組織血供情況，對早期喚醒昏迷患者有重要意義，阻止神經損傷加重、梗死面積增大，術后并發(fā)癥也相對更少。