不同年齡近視患者長期配戴增加壓迫系數的角膜塑形鏡控制眼軸的療效

李亮亮,蔡晶晶,曾 勝,朱梓奧

0引言

迄今為止,角膜塑形鏡被認為是延緩眼軸增長最有效的手段之一。其中鏡片的壓迫系數在控制眼軸增長中起到重要作用。壓迫系數又稱為Jesson factor,是指BC區的曲率比目標曲率還要平坦+0.50-+0.75 D,鏡片設計壓迫系數的初衷是為了避免第2 d摘鏡后,由于角膜回彈導致視力回退而做的“過矯正”。目前普遍公認角膜塑形鏡能夠延緩眼軸增長,控制近視進展的理論依據是視網膜周邊近視性離焦原理。在臨床研究中發現,適當增加壓迫系數的數值,使得角膜中周部變得更陡,形成的周邊視網膜離焦量更大,眼軸增長的速度會更加緩慢。

Wan等[1]實施為期2 a的縱向研究旨在觀察6-12歲配戴增加壓迫系數角膜塑形鏡的患者近視控制效果和長期眼部安全性,發現壓迫系數增加1.00 D,與常規壓迫系數相比,2 a內近視控制效果提高34%,增加壓迫系數的鏡片對角膜安全性無影響。然而目前研究,對于不同年齡段長期配戴增加壓迫系數的鏡片,延緩眼軸增長及安全性缺乏相關研究報道,尤其大齡兒童用眼強度更大,長期配戴增加壓迫系數的鏡片是否會造成眼表健康問題有待進一步證實。本研究的目的通過比較不同年齡近視患者配戴增加壓迫系數鏡片和常規壓迫系數鏡片2 a后眼軸的增長情況,并同時觀察配戴者角膜點染情況,為不同年齡、用眼習慣差異等配戴者制定個性化的近視防控方案提供臨床依據。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2020-07/2021-07在佛山愛爾眼科醫院總院視光科門診驗配角膜塑形鏡的8-15歲近視患者141例,其中男59例,女82例。入選標準：(1)近3 mo內未配戴角膜接觸鏡、低濃度阿托品滴眼液及近視紅光治療儀等近視控制治療史;(2)睫狀肌麻痹后主覺驗光,等效球鏡度-1.00--6.00 DS,順規角膜散光<1.50 DC,逆規角膜散光<0.75 DC;(3)單眼最佳矯正遠視力≥1.0,最佳矯正近視力≥1.0;(4)角膜地形圖示角膜水平曲率減去降幅≥36 D;角膜水平曲率40.00-47.00 D且垂直曲率40.00-47.00 D,水平e值0.4-0.6;(5)能夠理解角膜塑形鏡的作用機制和實際效果,依從性好,能及時、定期按要求前往醫院就診復查。排除標準：(1)眼部患有器質性疾病者,如斜視、弱視、圓錐角膜、先天性眼部疾病、活動性角膜炎、淚囊炎、眼瞼疾病及眼瞼異常、眼壓異常及青光眼等;(2)自理能力差、個人衛生習慣不良者;(3)有眼部外傷及手術史者;(4)患有全身性疾病造成免疫功能低下,或對配戴角膜塑形鏡有影響者(急慢性鼻竇炎、糖尿病、唐氏綜合征、類風濕關節炎、精神疾病患者等);(5)有接觸鏡或接觸鏡護理液過敏史;(6)觀察周期內若有角膜塑形鏡破損,丟失需要補片或因自身原因中途停戴角膜塑形鏡者。納入研究的患者及其監護人均自愿選擇矯正方式,并向其詳細檢查過程及意義,征得患者及其監護人知情同意。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,并經過佛山愛爾眼科醫院總院倫理委員會審核批準,所有患者及其監護人均簽署知情同意書。

1.2方法所有納入研究的患者均按照初次驗配前檢查和復查流程：詢問病史,戴鏡前檢查視力、眼壓、裂隙燈、驗光、眼軸、角膜地形圖、角膜內皮及眼底等,所有患者均按標準驗配程序由同一眼科醫生進行評估、試戴、確定參數。所有患者均配戴同一品牌的角膜塑形鏡。配戴前對患者及其監護人進行摘戴培訓及護理程序,均連續夜間配戴,每晚配戴時長8-10 h,持續配戴2 a。

隨訪觀察戴鏡1 d,1 wk,1、6 mo,1、2 a的裸眼視力(UCVA)、水平角膜曲率(K1)及角膜染色情況;戴鏡6 mo,1、2 a的眼軸(AL)數據。觀察兩組患者戴鏡期間不良反應。檢查時間統一為8∶00-10∶00 AM。檢查者為同一名眼科醫師。

2結果

2.1兩組患者戴鏡前一般資料比較本研究共納入符合條件的近視患者141例141眼(均取右眼數據),按照壓迫系數不同分為兩組：配戴常規壓迫系數為0.75 D的角膜塑形鏡(CCF)組患者70例70眼和配戴增加壓迫系數為1.25 D的角膜塑形鏡(ICF)組患者71眼71眼,兩組患者戴鏡前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2兩組患者戴鏡后不同時間UCVA比較兩組患者戴鏡后不同時間UCVA比較差異有統計學意義(F組間=24.490,P組間<0.001;F時間=17.639,P時間<0.001;F交互=3.393,P交互=0.006)。兩組間戴鏡1 d,1 wk,1 mo UCVA比較差異均有統計學意義(P<0.05),戴鏡6 mo,1、2 a UCVA比較差異均無統計學意義(P>0.05),各組內兩兩比較結果見表2,圖1。

2.3兩組患者戴鏡后不同時間K1比較兩組患者戴鏡后不同時間K1比較差異有統計學意義(F組間=5.430,P組間<0.001;F時間=54.751,P時間<0.001;F交互=7.912,P交互<0.001)。兩組間戴鏡1 d,1 wk,1 mo K1比較差異均有統計學意義(P<0.05),戴鏡6 mo,1、2 a K1比較差異均無統計學意義(均P>0.05),各組內兩兩比較結果見表3,圖2。

2.4不同年齡患者配戴不同角膜塑形鏡比較

2.4.1不同年齡患者配戴不同角膜塑形鏡前一般資料比較本研究以12歲作為年齡的分界線,分為8-11歲患者78例78眼和12-15歲組共63例63眼,不同年齡患者配戴不同角膜塑形鏡前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表4、5。

2.4.2不同年齡患者配戴不同角膜塑形鏡后眼軸變化量比較8-11歲患者ICF組眼軸增長量低于CCF組,差異均有統計學意義(P<0.05)。12-15歲患者配戴ICF組眼軸增長量均低于CCF組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表6、7。

表1 兩組患者戴鏡前一般資料比較

表2 兩組患者戴鏡后不同時間UCVA比較

表2 兩組患者戴鏡后不同時間UCVA比較

組別眼數戴鏡1 d戴鏡1 wk戴鏡1 mo戴鏡6 mo戴鏡1 a戴鏡2 aCCF組700.14±0.130.07±0.25a-0.01±0.05c-0.03±0.05-0.03±0.06-0.03±0.06ICF組710.01±0.02-0.03±0.04a-0.05±0.05c-0.04±0.05-0.03±0.12-0.05±0.05 t3.9333.2664.0711.988-0.1301.456P<0.001<0.001<0.0010.0500.8900.149

注：CCF組：配戴壓迫系數 0.75 D角膜塑形鏡;ICF組：配戴壓迫系數1.25 D角膜塑形鏡。a P<0.05 vs 戴鏡1 d;c P<0.05 vs 戴鏡1 wk。

表3 兩組患者戴鏡后不同時間K1比較

表3 兩組患者戴鏡后不同時間K1比較

組別眼數戴鏡1 d戴鏡1 wk戴鏡1 mo戴鏡6 mo戴鏡1 a戴鏡2 aCCF組7041.32±1.3040.91±1.42a40.62±1.27c40.34±1.2640.38±1.1640.29±1.29ICF組7140.75±1.4040.27±1.45a40.09±1.48c40.08±1.4740.08±1.4740.07±1.48 t2.4902.6352.2831.1041.3470.961P0.0140.0090.0240.2720.1800.338

注：CCF組：配戴壓迫系數 0.75 D角膜塑形鏡;ICF組：配戴壓迫系數1.25 D角膜塑形鏡。a P<0.05 vs 戴鏡1 d;c P<0.05 vs 戴鏡1 wk。

表4 8-11歲患者配戴不同角膜塑形鏡前一般資料比較

表5 12-15歲患者配戴不同角膜塑形鏡前一般資料比較

圖1 兩組患者戴鏡后UCVA交互效應輪廓圖。

圖2 兩組患者戴鏡后K1交互效應輪廓圖。

2.5兩組患者戴鏡期間不良反應比較隨訪期間,兩組患者均未出現畏光、視近困難及結膜炎等并發癥。復查時,ICF組6眼(8.5%)、CCF組7眼(10%)出現角膜點染,均為1級點染,兩組患者角膜點染率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

兒童青少年近視已成為全世界關注的一個重大公共衛生問題,在東亞及東南亞國家及其地區尤其普遍。目前,我國兒童青少年近視率高達52.7%,同時呈現低齡化、快速進展及高度化的特點。2022年由行業專家補充編撰的《近視管理白皮書(2022)》[2]當中提出對進展性近視的控制手段主要有：角膜塑形鏡、多焦點軟性角膜接觸鏡、特殊設計的框架眼鏡及低濃度阿托品滴眼液等方法,各有其優缺點。多點離焦框架眼鏡雖然配戴方便,不良反應較少,在一定程度上可以起到近視延緩的作用,在臨床上應用也較廣泛,但在配戴的過程當中容易滑落,造成光學中心偏離,一方面成像效果差,視物模糊引起視疲勞,更重要的是防控效果會受影響[3]。Yam等[3-4]通過隨機對照臨床試驗研究發現,低濃度阿托品滴眼液具有良好延緩近視進展的作用,然而部分使用者出現短暫的畏光,近視力下降及少數眼壓升高等不良反應,且需長期用藥,部分患者的依從性差,且長期用藥的安全性尚未得到證實。角膜塑形鏡雖然是一項成熟可靠的光學干預技術,但對于低齡低度數近視患者有效率仍然偏低,為了應對目前近視低齡化、進展較快的特點,急需進一步提高角膜塑形鏡的控制效能,近年來相關領域的專家發現并提出一些優化措施。例如縮小光學區設計,使得旁中央離焦環更陡、更寬,產生更多的高階像差、更好地控制眼軸增長,但是隨之而來小光學區可能會導致配戴者產生更多的光暈、對比度視力下降等視覺質量問題[5-6]。Lau等[7]研究發現,將Jesson factor由傳統的0.75 D提高至1.75 D,所誘導的球面像差可提升40%,2 a內近視控制效果將提高34%,眼表無明顯影響[1]。

表6 8-11歲患者配戴不同角膜塑形鏡后眼軸變化量比較

表6 8-11歲患者配戴不同角膜塑形鏡后眼軸變化量比較

組別眼數戴鏡后6 mo-戴鏡前戴鏡后1 a-戴鏡前戴鏡后2 a-戴鏡前CCF組390.17±0.120.28±0.170.48±0.26ICF組390.07±0.070.18±0.130.35±0.17t-4.601-2.996-2.632P<0.0010.0040.010

注：CCF組：配戴壓迫系數 0.75 D角膜塑形鏡;ICF組：配戴壓迫系數1.25 D角膜塑形鏡。

表7 12-15歲患者配戴不同角膜塑形鏡后眼軸變化量比較

表7 12-15歲患者配戴不同角膜塑形鏡后眼軸變化量比較

組別眼數戴鏡后6 mo-戴鏡前戴鏡后1 a-戴鏡前戴鏡后2 a-戴鏡前CCF組310.10±0.100.16±0.140.31±0.29ICF組320.04±0.080.08±0.100.16±0.15t-2.518-2.467-2.616P0.0140.0160.011

注：CCF組：配戴壓迫系數 0.75 D 角膜塑形鏡;ICF組：配戴壓迫系數1.25 D 角膜塑形鏡。

本研究按照近視兒童不同年齡段分別將CCF組與ICF組各分為8-11歲及12-15歲患者進行為期2 a的觀察。研究發現,8-11歲及12-15歲患者配戴ICF鏡片眼軸增長明顯減緩,尤其8-11歲ICF組雖然眼軸增長在配戴后期稍快于12-15歲CCF組,但明顯低于8-12歲CCF組。本次發現與以往類似文獻研究[1, 8]比較的創新點在于,我們將近視患者按年齡分組,不同年齡段患者給與不同的角膜塑形鏡干預,得到的結論應用于臨床,提高低齡兒童近視控制效能,對于12歲以下兒童避免發展成為高度近視的意義較大。既往研究采用增加壓迫系數為1.75 D,本研究嘗試1.25 D壓迫系數,既提升近視控制效果,又減輕了角膜負擔。并且根據《角膜塑形鏡驗配流程專家共識(2021)》8歲以下近視患者是配戴角膜塑形鏡的禁忌證,同時也考慮8歲以下近視患者配戴角膜塑形鏡的潛在風險及副作用,因此年齡低于8歲以下不作為本研究對象。另外,根據相關Meta分析顯示中國9-11歲近視患者近視發展更快,以及Li等[9]研究發現12歲之后近視增長較12歲之前有明顯延緩,從生理發育的角度出發近視發生后每年增幅是逐漸降低直至度數穩定,因此本研究將12歲作為年齡的分界線。

與國內外相關研究相比,Wan等[1]觀察年齡在6-12歲,近視度數-0.50--4.00 D患者,配戴常規壓迫系數0.75 D的患者眼軸增長0.53±0.29 mm和配戴增加壓迫系數1.75 D的患者眼軸增長為0.35±0.29 mm。這與我們的8-11歲ICF組與8-11歲CCF組的結果一致。唐文婷等[8]分別研究低度近視和中度近視組配戴增加壓迫系數鏡片1 a發現,中度近視組配戴增加壓迫系數鏡片的總高階像差、球差均有所增加,眼軸增長更加緩慢,但對于低度近視兒童眼軸無明顯延緩。這與我們的研究結果有差異,可能是因為我們未將兒童的近視度數分組,但是我們試驗入組的是低中度近視兒童,在CCF組和ICF組屈光度無統計學差異的前提下,無論是8-11歲還是12-15歲配戴增加壓迫系數的鏡片都可以更好的延緩眼軸增長,可能與增加視網膜周邊近視離焦量有關[10]。

本研究中的8-11歲ICF組和12-15歲ICF組戴鏡2 a后眼軸增長分別為0.35±0.17和0.16±0.15 mm,這些數據反映出8-11歲配戴角膜塑形鏡眼軸增長快于12-15歲兒童,可能與8-11歲兒童快速的身體發育有關。國內外多項研究數據也表明,初次配戴角膜塑形鏡年齡越小,眼軸增長相比大齡配戴者快[11-13]。Li等[9]的研究發現隨著年齡增加,兒童近視度數進展速度本身會變慢。一項來自廣州的隊列研究[14],從2006年開始橫跨12 a,在校正年齡和性別后,發現不同近視年齡平均每年度數及眼軸的進展情況。7歲近視平均每年進展-0.92 D,眼軸平均每年增加0.49 mm,12歲近視平均每年進展-0.61 D,眼軸平均每年增加0.24 mm。陳娟等[15]發現隨著患者年齡增長,學業負擔加重、近距離用眼及用眼強度逐漸增加,眼表疾病及干眼的逐漸增加。從有效控制近視眼軸增長的方面考慮,對于8-11歲兒童,建議適當增加鏡片的壓迫系數;對于12-15歲兒童,可根據配戴者的用眼習慣、配戴前眼表的健康狀況及視功能等選擇性增加鏡片的壓迫系數。

從有效性方面出發,本研究結果顯示,ICF組在戴鏡1 d,1 wk,1 mo后UCVA的提升更為為顯著。配戴1 mo后兩組的UCVA趨于平穩狀態,無統計學差異。周珺等[16]為期13 mo的研究發現角膜塑形鏡在戴鏡后1 wk UCVA明顯提高,隨后逐漸提高并于1 mo后進入穩定期,與本研究結果一致。Matsubara等[17]發現角膜塑形鏡矯正近視的原理可能是角膜上皮層細胞由中央向中周區的移行。據此,我們分析可能原因是鏡片壓迫系數越大,角膜上皮組織由中央區向中周部遷移所需的時間越短,角膜形態改變越明顯,從而導致中周部角膜暫時性增厚較多,進而形成周邊視網膜近視性離焦信號就越大,這可能也是配戴增加壓迫系數的角膜塑形鏡能夠更好地抑制近視患者眼軸增長速度的原因之一。

角膜曲率的變化是評估角膜塑形鏡矯正近視療效的重要指標。方燕等[11]對年齡在8-18歲的角膜塑形鏡配戴者進行為期12 mo的研究發現,與戴鏡前相比,戴鏡后3、6、9、12 mo角膜曲率降低,有統計學差異。Cheng等[18]研究結果顯示在配戴角膜塑形鏡4 wk后水平及垂直角膜曲率均變平坦,之后進入平臺期。本研究中,CCF組和ICF組角膜曲率于戴鏡后1 mo內下降最為明顯,于戴鏡1 mo后趨于穩定,其結論與上述研究相似。由此可見角膜塑形鏡的矯正效果主要發生在戴鏡的早期,并且鏡片壓迫系數越高,角膜曲率下降越多。這與Kim等[19]研究結果類似,角膜塑形后角膜曲率變化主要是由于角膜中央上皮層變薄,而中周上皮和基質層變厚,并且角膜上皮中央的變化會影響屈光度的改變。

本研究配戴角膜塑形鏡眼表安全性評估主要項目是角膜染色,隨訪中由眼科醫師記錄配戴者的眼部情況,角膜染色也是配戴角膜塑形鏡最常見的眼部并發癥[20]。本研究發現,CCF組和ICF組患者的角膜點染發生率差異無統計學意義,提高鏡片的壓迫系數不會增加角膜點染的風險。Wan等[1]研究發現配戴增壓迫系數1.75 D角膜塑形鏡不會增加角膜點染風險。理想的近視防控手段應該是療效與安全性的平衡,本文在安全性方面只是針對角膜點狀上皮染色進行評估,后期還會對其他的眼表情況、視功能及角膜內皮細胞等進行分析。

本研究也存在一定的局限性：(1)所有配戴角膜塑形鏡兒童均未停戴過鏡片,所以無法測量配戴者2 a后的近視度數變化情況。(2)未將低度近視和中度近視分組,無法觀察不同程度近視的控制效果,后續將完善相關試驗。(3)需加大樣本量長期隨訪觀察配戴增加壓迫系數角膜塑形鏡療效及安全性。(4)需進一步評估配戴增加壓迫系數鏡片的角膜安全性參數：角膜中央厚度、角膜內皮細胞密度及面積、角膜內皮六邊形細胞比例及變異系數等。

綜上所述,從控制眼軸的長期效果來看,配戴增加壓迫系數的角膜塑形鏡比常規壓迫系數的鏡片會更好,特別是低齡近視兒童。因此,如何有效地延緩近視兒童眼軸快速增長,應具體分析每個兒童的近視發生發展的相關因素,比如初次配戴角膜塑形鏡的年齡,學習壓力及眼表情況等,選擇相對個性化的防控方案。