高度近視患者ICL V4c植入術(shù)后早期雙眼視覺功能評(píng)估

唐凱莉,王 靜,趙振波,韓 冬,丁雨溪,張勁松,馬立威

0引言

高度近視的患病率正在急劇增加,有流行病學(xué)調(diào)查表明,預(yù)計(jì)到2050年會(huì)增長(zhǎng)到9.38億人(占世界人口的9.8%)患有高度近視[1]。對(duì)于高度近視患者,除了易并發(fā)眼底并發(fā)癥外,視力低下和視覺質(zhì)量差也會(huì)極大地影響他們的日常生活,臨床上高度近視的矯正方法包括：框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜激光手術(shù)、有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens,ICL)植入手術(shù)及屈光性晶狀體置換術(shù)等[2]。框架眼鏡矯正是目前生活中最廣泛的近視矯正方法,但高度近視患者配戴的較厚眼鏡片,會(huì)造成明顯的眼部不適和生活不便,同時(shí)凹透鏡成像和棱鏡效應(yīng)使遠(yuǎn)處物體在視網(wǎng)膜上成像遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于實(shí)際物體[3],因此高度近視患者通過手術(shù)脫鏡的意愿也愈來(lái)愈強(qiáng)烈。ICL植入術(shù)由于具有可逆性、無(wú)需角膜切削、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)[4-5],逐漸成為高度近視患者摘鏡的普遍選擇。據(jù)統(tǒng)計(jì)截止于2022年ICL全球植入量超200萬(wàn)例,而隨著我國(guó)屈光手術(shù)的廣泛開展,ICL植入術(shù)也得到逐步推廣,植入術(shù)后的視覺效果也被越來(lái)越關(guān)注,以往臨床研究主要是對(duì)術(shù)后單眼視功能評(píng)估,但眾所周知雙眼視覺是典型人類視覺功能的基本組成部分[6],因此本文旨在通過全面評(píng)估高度近視患者ICL V4c植入術(shù)后早期雙眼立體視、對(duì)比敏感度等主客觀視覺指標(biāo)變化,以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。觀察2019-05/2021-05在我院行雙眼ICL植入術(shù)的高度近視患者35例70眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《中國(guó)有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)專家共識(shí)(2019年)》[7]手術(shù)適應(yīng)證;(2)患者依從性好,能按期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《中國(guó)有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)專家共識(shí)(2019年)》[7]手術(shù)禁忌證;(2)檢查不能良好配合者。本研究已通過我院倫理委員會(huì)的審批,患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師完成。術(shù)前每日4次,連續(xù)3 d應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)雙眼,術(shù)前30 min復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳至6.0-8.0 mm。鹽酸丙美卡因滴眼液對(duì)術(shù)眼進(jìn)行表面麻醉,按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾、開瞼,在上方制3.0 mm透明角膜主切口,前房注入適量黏彈劑,用推注器將ICL植入前房,用特制的調(diào)位鉤將腳襻埋至虹膜下,調(diào)節(jié)人工晶狀體至光學(xué)中心居中,若為散光型ICL則需根據(jù)定位圖表和角膜標(biāo)記將人工晶狀體調(diào)整至計(jì)劃的軸位,前房水灌注清除黏彈劑,水密切口,保證眼壓適中,術(shù)畢敷料遮蓋術(shù)眼。術(shù)后1 mo常規(guī)抗炎治療,妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次用2 wk、左氧氟沙星滴眼液每日4次用1 wk;玻璃酸鈉滴眼液每日4次用1 mo;復(fù)方托吡卡胺滴眼液每晚1次連續(xù)用3 d。術(shù)后1 d,1 wk,1 mo復(fù)診。常規(guī)檢查患者角膜及眼部傷口愈合情況,觀察前房炎癥反應(yīng)、眼壓及拱高,對(duì)于植入散光型ICL眼術(shù)后常規(guī)散瞳核對(duì)軸位。

1.2.2視力檢查應(yīng)用雙目視力儀檢查雙眼視力：受試者坐位,前額緊貼額托,采集患者術(shù)前雙眼最佳矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity,CDVA),最佳矯正遠(yuǎn)視力下的雙眼80 cm中距離視力(distance-corrected intermediate visual acuity,DCIVA)、60 cm DCIVA,最佳矯正遠(yuǎn)視力下的雙眼40 cm近距離視力(distance-corrected near visual acuity,DCNVA)。術(shù)后1 mo測(cè)量雙眼裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity,UDVA)、80 cm 中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity,UIVA)、60 cm UIVA及40 cm近距離視力(uncorrected near visual acuity,UNVA)。視力結(jié)果轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.3對(duì)比敏感度檢查應(yīng)用雙目視力儀測(cè)定雙眼對(duì)比敏感度,在設(shè)備模擬正常白天照明下,視標(biāo)對(duì)比度逐漸下降,以檢測(cè)患者的分辨能力,從80%-2.5%逐漸降低(視標(biāo)變得越來(lái)越模糊),分別為80%、40%、25%、20%、15%、10%、7.5%、5%、2.5%,讓患者識(shí)別視標(biāo)開口方向, 每一等級(jí)有5個(gè)視標(biāo),測(cè)試通過標(biāo)準(zhǔn)為,在5個(gè)視標(biāo)中至少辨識(shí)出3個(gè)。據(jù)德國(guó)Tubingen大學(xué)的研究,0.4視標(biāo)下的正常臨界值為15%[8]。

1.2.4立體視檢查應(yīng)用雙目視力儀測(cè)定雙眼立體視,該設(shè)備是基于偏振光原理,檢測(cè)背景光照為0.032 cd/m2,視標(biāo)為黑色十字視標(biāo),手術(shù)前后對(duì)其分別進(jìn)行近距離(40 cm)、遠(yuǎn)距離(5 m)立體視檢查,分為600″、400″、200″、100″、80″、60″、45″、30″、15″九個(gè)等級(jí),每個(gè)等級(jí)為5個(gè)視標(biāo),直至不能準(zhǔn)確辨認(rèn)凸起的十字視標(biāo)時(shí),在5個(gè)視標(biāo)中至少辨識(shí)出3個(gè),記錄結(jié)果。

1.2.5雙眼中間視覺及眩光敏感度檢查應(yīng)用雙目視力儀測(cè)定雙眼中間視覺,暗適應(yīng)5 min,應(yīng)用雙目視力儀檢測(cè),無(wú)眩光模式(背景亮度0.032 cd/m2),眩光模式(背景光亮度0.1 cd/m2),對(duì)比度按照四個(gè)等級(jí)逐級(jí)下降,分別為1∶23、1∶5、1∶2.7、1∶2,識(shí)別C字視標(biāo),每一等級(jí)有5個(gè)視標(biāo),記錄可見視標(biāo)個(gè)數(shù)。

1.2.7主觀視覺質(zhì)量評(píng)估應(yīng)用美國(guó)國(guó)家眼科研究院屈光不正生活質(zhì)量量表(National Eye Institute Refractive Error Quality of Life instrument,NEI-RQL)-42中文版對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1 mo主觀視覺質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。主要包括視力是否清晰、是否達(dá)到預(yù)期、近視力、遠(yuǎn)視力、視力波動(dòng)、活動(dòng)受限度、眩光、眼部癥狀、矯正視力依賴程度、擔(dān)憂、欠佳矯正、外表變化、總體滿意度等方面。最低分為0分,代表最差,最高分為100分,代表最優(yōu)。由患者根據(jù)自己情況填寫量表,解釋和調(diào)查工作由同一位專業(yè)眼科醫(yī)師完成。

2結(jié)果

2.1納入患者手術(shù)前后一般資料本研究納入在我院行雙眼ICL植入術(shù)的高度近視患者35例70眼,其中男10例,女25例。年齡18-36(平均28.89±9.26)歲。所有患者手術(shù)均順利完成,均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。納入患者手術(shù)前后一般資料見表1。

2.2手術(shù)前后雙眼全程視力比較術(shù)后1 mo雙眼UDVA ≤0.00(LogMAR)者35例(100%),術(shù)后1 mo雙眼UDVA≥術(shù)前CDVA者16例(46%)。術(shù)后1 mo雙眼UDVA、UIVA(80 cm)較術(shù)前CDVA、DCIVA(80 cm)均改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3手術(shù)前后雙眼視功能比較術(shù)后1 mo雙眼對(duì)比敏感度測(cè)試較術(shù)前好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。5m立體視術(shù)后1 mo較術(shù)前好轉(zhuǎn),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.142);40 cm立體視手術(shù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.302)。術(shù)后1 mo雙眼中間視覺及眩光敏感度(無(wú)眩光)、中間視覺及眩光敏感度(有眩光)較術(shù)前均提升4個(gè),但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.205、0.176),見表3。

表1 納入患者手術(shù)前后一般資料

表1 納入患者手術(shù)前后一般資料

參數(shù)右眼左眼等效球鏡(D) 術(shù)前-10.36±2.72-9.88±3.01 術(shù)后1mo-0.09 ±0.12-0.04±0.10眼壓(mmHg) 術(shù)前17.0±2.216.2±2.9 術(shù)后1 mo17.4±2.016.9±2.8術(shù)前角膜曲率(D) 平坦K值43.04±0.2442.83±1.30 陡峭K值44.60±0.2744.62±0.27術(shù)前眼軸(mm)27.68±0.2527.58±0.25術(shù)前中央角膜厚度(μm)528.03±5.68525.51±5.21術(shù)前前房深度(mm)3.72±0.043.74±0.04術(shù)前晶狀體厚度(mm)3.62±0.053.50±0.04術(shù)前白到白(mm)12.01±0.0812.01±0.07術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(cells/mm2)3190.00±381.433235.00±371.37術(shù)后拱高(μm)616.83±33.68605.60±39.60

表2 手術(shù)前后雙眼全程視力比較 [M(P25,P75),LogMAR]

表3 手術(shù)前后雙眼視功能比較 M(P25,P75)

2.5手術(shù)前后主觀視覺質(zhì)量比較患者術(shù)前及術(shù)后1 mo的主觀視覺質(zhì)量量表評(píng)分總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),視覺清晰度、期望、遠(yuǎn)視力、活動(dòng)受限、矯正視力依賴程度、欠佳矯正、外表和滿意度較術(shù)前改善明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);近視力、視力波動(dòng)、眼部不適、擔(dān)憂的評(píng)分較術(shù)前并無(wú)明顯變化;眩光均值較術(shù)前增加,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表8,圖1。

表4 右眼瞳孔直徑3 mm下全眼高階像差比較 [M(P25,P75),μm]

表5 右眼瞳孔直徑5 mm下全眼高階像差比較 [M(P25,P75),μm]

表6 左眼瞳孔直徑3 mm下全眼高階像差比較 [M(P25,P75),μm]

表7 左眼瞳孔直徑5 mm下全眼高階像差比較 [M(P25,P75),μm]

表8 手術(shù)前后主觀視覺質(zhì)量調(diào)查評(píng)分 分)

圖1 手術(shù)前后NEI-RQL-42量表調(diào)查評(píng)分情況。

3討論

高度近視通常定義為等效球鏡屈光度≤-6.00 D或眼軸長(zhǎng)度> 26.5 mm[9]。眾所周知,高度近視患者裸眼遠(yuǎn)視力損害明顯,有研究表明隨高度近視度數(shù)增加最佳矯正遠(yuǎn)視力下降[10],考慮為因各種原因無(wú)法實(shí)現(xiàn)足矯,而且超高度近視患者需高度數(shù)負(fù)透鏡矯正視力,視網(wǎng)膜成像減小而導(dǎo)致視力損失[11],故高度近視的矯正在臨床中一直備受關(guān)注。ICL植入術(shù)具有不受角膜厚度限制,微創(chuàng)可逆,保留晶狀體調(diào)節(jié)功能及矯正度數(shù)高等優(yōu)點(diǎn),已成為矯正中高度近視越來(lái)越流行的選擇[12]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICL V4c矯正高度近視的臨床效果已有眾多報(bào)道[13-15],但大部分集中在對(duì)術(shù)后單眼視功能評(píng)估,而雙眼視功能是人類最高級(jí)的視覺功能[16],正是因?yàn)樾纬闪穗p眼視功能,人們才能更準(zhǔn)確地獲得外界物體形狀、方位、距離等概念,才能正確判斷并適應(yīng)自身與客觀環(huán)境間的位置關(guān)系,故本研究對(duì)高度近視患者ICL植入術(shù)后早期雙眼視功能進(jìn)行了全面評(píng)估。

視力主要反映黃斑區(qū)的視功能,是臨床評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量的常用指標(biāo)[17],以往臨床研究中通常使用傳統(tǒng)視力表進(jìn)行單眼手術(shù)前后視力比較,雙目視力儀可通過內(nèi)置軟件根據(jù)需要進(jìn)行隨意設(shè)置檢查距離,在檢查過程中不需要對(duì)患者進(jìn)行額外遮蓋,設(shè)備內(nèi)部根據(jù)眼別選擇會(huì)有擋片自動(dòng)遮住患者的非檢眼,既可保證單眼視力測(cè)量的可信度也可進(jìn)行雙眼不同距離視力測(cè)定。本研究對(duì)植入ICL V4c的高度近視患者術(shù)后1 mo進(jìn)行雙眼視力評(píng)估,發(fā)現(xiàn)雙眼全程視力在術(shù)后得到明顯提升,術(shù)后雙眼UDVA明顯優(yōu)于術(shù)前CDVA,術(shù)后雙眼UIVA(80 cm)優(yōu)于術(shù)前DCIVA(80 cm)。這跟高度近視患者術(shù)前在屈光矯正方面往往存在不同程度的缺陷有關(guān),包括框架眼鏡驗(yàn)配度數(shù)的不足、鏡眼距變化使其有效屈光度數(shù)波動(dòng)、高度數(shù)負(fù)透鏡產(chǎn)生的視網(wǎng)膜圖像失真等。但在進(jìn)行ICL植入矯正后,可有效解決框架鏡在對(duì)高度近視矯正方面的劣勢(shì)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)由于術(shù)后視力的大幅提高和視覺質(zhì)量的改善,患者術(shù)后雙眼對(duì)比度敏感度較術(shù)前提升1個(gè)等級(jí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與Bai等[18](一項(xiàng)對(duì)后房型人工晶狀體植入術(shù)后短期視功能評(píng)估)的研究結(jié)果相一致。雖然雙眼中間視覺及眩光敏感度在眩光或是無(wú)眩光模式下術(shù)前及術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但術(shù)后較術(shù)前均有4個(gè)提升。這與Shimizu等[19]最早進(jìn)行的ICL V4c的臨床研究數(shù)據(jù)類似,其研究?jī)H納入單眼結(jié)果,表明ICL V4c具有良好的屈光矯正能力和獲得持久滿意視力的功能。本研究中還發(fā)現(xiàn)雙眼術(shù)后5m立體視與術(shù)前結(jié)果比較雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但中位數(shù)較術(shù)前提升2個(gè)等級(jí),Kato等[20]也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。在對(duì)雙眼40 cm立體視研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后與術(shù)前無(wú)差異,但Bai 等[18]在對(duì)ICL植入術(shù)后早期按照分級(jí)比較雙眼近立體視分析中發(fā)現(xiàn)術(shù)后立體視覺較術(shù)前有所改善,考慮本研究樣本量相對(duì)較小,可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)偏差。

波前像差是評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量的客觀方法,是實(shí)際光學(xué)系統(tǒng)產(chǎn)生的實(shí)際波陣面和理想光學(xué)系統(tǒng)產(chǎn)生的理想波陣面值得的偏差[21]。通常情況下,低階像差對(duì)視覺質(zhì)量的影響較高階像差大,在進(jìn)行ICL V4c植入術(shù)后往往幾乎可全矯正低階像差,但在高階像差中,輕微的像差影響并不明顯,當(dāng)像差超過0.25 μm時(shí),才有時(shí)會(huì)對(duì)視覺質(zhì)量產(chǎn)生一定影響[17]。在高階像差中,不同類型的像差對(duì)視覺系統(tǒng)的影響不同,在Zernike多項(xiàng)式描述的單一像差中,第三、四階像差對(duì)視覺質(zhì)量的影響相對(duì)較大,隨著階次增高,對(duì)視覺質(zhì)量的影響隨之減小[17]。本研究采用瞳孔直徑3 mm及5 mm下全眼高階像差進(jìn)行比較觀察,參考Hoffer等[22]發(fā)表的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法規(guī)范,分別對(duì)左右眼分別進(jìn)行全眼總高階像差、垂直三葉草像差、垂直彗差、水平彗差、水平三葉草像差及球面像差測(cè)定,比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后全眼總高階像差普遍比術(shù)前增大。在3 mm瞳孔直徑下雙眼球差明顯增加,且由術(shù)前正球差轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)球差,這可能與ICL材料相關(guān),Collamer膠原蛋白制成的ICL由中心到邊緣含水量逐漸增加,折射率逐漸減小,雖然為球面表面但有非球面效果,使得雖為負(fù)透鏡植入但未增加正球差。Hashemian等[23]也獲得了類似的結(jié)果,證明在高度近視患者中植入ICL雖然會(huì)引起一定負(fù)球差,對(duì)彗差的影響可以忽略不計(jì)。同一作者指出,如果ICL位置居中,則ICL植入術(shù)后彗差不會(huì)增加。在瞳孔直徑為3 mm時(shí),ICL植入術(shù)后像差雖有所增加但對(duì)視覺質(zhì)量未見明顯影響,主要考慮為ICL植入對(duì)角膜及眼內(nèi)晶狀體影響較小,這與Shin 等[24]報(bào)告內(nèi)容相似。Pérez-Vives等[25]在對(duì)高度近視患者植入ICL后發(fā)現(xiàn),在3 mm瞳孔直徑下,任何ICL植入前后高階像差變化均未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。本研究中無(wú)論右眼還是左眼在5 mm瞳孔直徑下的全眼總高階像差、彗差均明顯增加,說明在ICL植入術(shù)后夜間可能會(huì)增加光暈、眩光等視覺干擾,這可能與患者夜間瞳孔明顯大于ICL光學(xué)直徑(4.9-5.8 mm)有關(guān)。這與Niu等[26]的研究中結(jié)果相一致,其研究發(fā)現(xiàn)91.9% 的眼睛的暗視瞳孔直徑大于5.8 mm,因此,這部分患者夜間時(shí)偶爾會(huì)出現(xiàn)光暈或眩光等癥狀為正常現(xiàn)象。

本研究中患者術(shù)后的主觀視覺質(zhì)量量表評(píng)分較術(shù)前明顯提升,這說明優(yōu)秀的視力及良好的視覺質(zhì)量可提升患者術(shù)后滿意度,即便術(shù)后可能引入部分高階像差,但不足以影響日常生活。關(guān)于中央孔ICL視覺效果的爭(zhēng)議一直存在,雖然已有研究證實(shí)ICL V4c中央孔直徑360 μm既可以保證眼內(nèi)房水流通順暢,同時(shí)又不會(huì)引起ICL植入術(shù)后視覺質(zhì)量下降[27],但仍有學(xué)者認(rèn)為ICL V4c中央孔的存在會(huì)引起不良視覺干擾,中央孔的存在可能會(huì)影響高階像差,從而降低術(shù)后的視覺質(zhì)量,出現(xiàn)諸如眩光和光暈等并發(fā)癥。本研究中患者表明術(shù)后早期夜間確實(shí)存在不同程度的視覺干擾,隨著時(shí)間推移癥狀明顯改善,通過在眩光模式下測(cè)量雙眼中間視覺發(fā)現(xiàn)ICL V4c植入術(shù)后與術(shù)前相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明ICL V4c植入術(shù)后不會(huì)增加患者眩光不適。這與姚浩英等[28]和Martínez-Plaza 等[29]的研究中結(jié)果相一致,研究發(fā)現(xiàn)即使在眩光不斷增加的情況下,植入帶有中央孔的ICL V4c都能獲得術(shù)后良好的視覺效果。

ICL植入手術(shù)是矯正高度近視的有效方法,在改善雙眼視覺效果的同時(shí),未明顯增加視覺干擾,明顯提高生活質(zhì)量,患者術(shù)后滿意度高。然而本研究納入病例數(shù)較少,未按照屈光度進(jìn)行分組且隨訪時(shí)間相對(duì)較短無(wú)法確定ICL植入術(shù)后長(zhǎng)期雙眼視功能變化,下一步研究方向可對(duì)更長(zhǎng)期更大樣本量進(jìn)行臨床觀察,以便更好地指導(dǎo)臨床工作。