四種人工晶狀體屈光度計算公式預(yù)測高度近視白內(nèi)障人工晶狀體屈光度的準(zhǔn)確性

邱 威,危清泉,龔瑩瑩,蔣炎云

0引言

自1960年代,白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)逐漸發(fā)展以來,準(zhǔn)確預(yù)測人工晶狀體屈光度也越來越重要,其中人工晶狀體屈光度計算公式的合理應(yīng)用和選擇也越來越受到白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)生的重視,而人工晶狀體屈光度的預(yù)測公式也經(jīng)歷了從簡單到復(fù)雜并不斷修正的過程。其中,第一代公式主要有Thijssen、Binkhorst公式[1];第二代公式為SRK、SRK Ⅱ公式[2];第三代公式如SRK/T、Holladay 1、Hoffer Q、Haigis、Holladay 2公式等[3]。有學(xué)者將Haigis和Holladay 2公式劃歸第四代公式[4]。此外還有新公式如Barrett Universal Ⅱ、Olsen、Kane公式等[5]。目前常用的人工晶狀體屈光度計算公式則為第三、四代公式,隨著眼軸的延長,眼球生物測量的準(zhǔn)確性及人工晶狀體屈光度計算公式的準(zhǔn)確性也隨之下降,對于眼軸的修正也隨之減小[6]。所以高度近視白內(nèi)障術(shù)后易出現(xiàn)較大的屈光誤差,使患者的視覺質(zhì)量和生存質(zhì)量下降[7-8]。對于高度近視使用測量方法及人工晶狀體屈光度計算公式目前的研究說法不一。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2017-08/2021-11于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障,并行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者168例168眼,其中男85例,女83例,年齡51-87(平均67.43±10.63)歲。根據(jù)術(shù)前IOL Master 700測得眼軸長度(AL)將納入患者分為5組,其中A組患者37例37眼,26 mm≤AL<27 mm;B組患者34例34眼,27 mm≤AL<28 mm;C組患者42例42眼,28 mm≤AL<29 mm;D組患者28例28眼,29 mm≤AL<30 mm;E組患者27例27眼,AL≥30 mm。本研究符合《赫爾辛基宣言》,經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院倫理委員會審批,納入患者均對本研究知情同意,并簽署知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障;(2)眼軸長度≥26 mm(IOL Master 700測量的SNR值>2.1);(3)術(shù)后最佳矯正視力≥20/40[9]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有眼病史,如角膜混濁、嚴(yán)重的葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、翼狀胬肉、青光眼、后鞏膜葡萄腫及黃斑部疾病等眼部病變;(2)既往有角膜或內(nèi)眼創(chuàng)傷史及影響屈光狀態(tài)的眼部手術(shù)史,如玻璃體切割術(shù)、角膜屈光術(shù)、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)、鞏膜環(huán)扎術(shù)等;(3)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂、晶狀體核墜入玻璃體腔及術(shù)中前部玻璃體脫出等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥者;(4)有嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,如角膜內(nèi)皮失代償、嚴(yán)重的葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等。

1.2方法納入患者術(shù)前均行Topolyzer角膜地形圖、IOL Master 700和A超等眼科檢查,均順利行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),術(shù)中植入Zeiss CT ASPHINA 409M、Hoya 251、Rayner Superflex及Human Optics Aspira-a AY人工晶狀體。術(shù)前使用IOL Master 700的生物測量結(jié)果,聯(lián)合Haigis、Holladay 2、Holladay 1和SRK/T四種公式計算預(yù)測屈光度。術(shù)后3 mo進行主覺驗光,計算各預(yù)測屈光度的平均算術(shù)誤差(MNE)和平均絕對誤差(MAE),其中MNE=術(shù)前預(yù)測等效球鏡度-術(shù)后實際等效球鏡度,MAE=|術(shù)前預(yù)測等效球鏡度-術(shù)后實際等效球鏡度|,等效球鏡度(SE)=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)。

2結(jié)果

2.1納入患者基線資料比較術(shù)前,各組患者眼軸長度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但性別構(gòu)成、年齡、平均角膜曲率(Km)和前房深度(ACD)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2四種人工晶狀體屈光度計算公式的準(zhǔn)確性比較各組中Haigis與Holladay 2公式的MNE與MAE相對較小,且隨著眼軸的增長MNE與MAE并未明顯增加,而SRK/T、Holladay 1公式隨著眼軸的增長MAE與MNE則明顯增大,其中C、D、E組中Holladay 1公式的MNE與MAE增大更為明顯,見表2,圖1。

各組中Haigis公式MNE在±0.5 D以內(nèi)的百分比均在68%及以上,±1.0 D以內(nèi)的百分比均在85%及以上,±2.0 D以內(nèi)的百分比均為100%;SRK/T公式MNE在±0.5 D以內(nèi)的百分比均在54%及以上,±1.0 D以內(nèi)的百分比均在80%及以上,±2.0 D以內(nèi)的百分比均為100%;Holladay 2公式在±0.5 D以內(nèi)的百分比均在63%及以上,±1.0 D以內(nèi)的百分比均在83%以上,±2.0 D以內(nèi)的百分比均在95%及以上;Holladay 1公式MNE在±0.5 D以內(nèi)的百分比均在24%及以上,±1.0 D以內(nèi)的百分比均在69%及以上,±2.0 D以內(nèi)的百分比均為100%,見表3。各組中Haigis與Holladay 2公式的預(yù)測表現(xiàn)均較好,而Holladay 1與SRK/T公式隨著眼軸的增長MNE在±0.5 D以內(nèi)的百分比明顯低于Haigis與Holladay 2公式。

表1 納入患者基線資料比較

圖1 四種人工晶狀體屈光度計算公式的準(zhǔn)確性比較 A：A組各公式MNE比較;B：A組各公式MAE比較;C：B組各公式MNE比較;D：B組各公式MAE比較;E：C組各公式MNE比較;F：C組各公式MAE比較;G：D組各公式MNE比較;H：D組各公式MAE比較;I：E組各公式MNE比較;J：E組各公式MAE比較。

表2 四種人工晶狀體屈光度計算公式的準(zhǔn)確性比較 [M(P25,P75),D]

表3 四種人工晶狀體屈光度計算公式MNE的分布情況 %

3討論

高度近視伴隨著全眼一系列的病理改變,如鞏膜膠原積聚減少,鞏膜變薄擴張導(dǎo)致眼軸增長,玻璃體腔液化[10]。眼底改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、顳側(cè)弧形斑、色素上皮層變薄、豹紋狀眼底改變、Fuchs斑等。同樣隨著眼軸的增長,高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光預(yù)測誤差也逐漸增大,由于生物測量誤差以及選用不同的人工晶狀體計算公式,隨著患者眼軸的增長,軸性高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后屈光結(jié)果均與目標(biāo)屈光度存在一定誤差[11-13],植入的人工晶狀體屈光度是否合適成為長眼軸白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量恢復(fù)的重要影響因素,也使得長眼軸患者白內(nèi)障手術(shù)不僅是一種復(fù)明手術(shù),更是一種屈光手術(shù)。

本研究術(shù)前使用光學(xué)相干生物測量儀IOL Master 700測量眼軸長度、角膜曲率、前房深度計算人工晶狀體屈光度,結(jié)果顯示,各組中Haigis和Holladay 2公式的MNE相對較小,而Holladay 1和SRK/T公式的MNE則相對較大。總體來講,各組中Haigis與Holladay 2公式的MAE與MNE最小,且隨著眼軸的增長MAE與MNE并未明顯增加,而SRK/T與Holladay 1公式則隨著眼軸的增長,MAE與MNE明顯增大,其中Holladay 1公式MAE與MNE在C、D、E組中增大更為明顯。既往研究結(jié)論與本研究類似,Bang等[14]研究分析Holladay 1、Holladay 2、SRK/T、Hoffer Q和 Haigis五種公式預(yù)測眼軸大于27 mm的白內(nèi)障患者人工晶狀體屈光度的準(zhǔn)確性,發(fā)現(xiàn)Haigis公式的MAE最小,且隨著眼軸的增長五種公式的MAE增加,且在0.5、1.0、2.0 D誤差范圍的百分比,Haigis公式表現(xiàn)最好,而該研究中各公式MAE與本研究相比偏大。Ghanem等[15]研究Holladay 2、SRK/T、Hoffer Q和Haigis公式預(yù)測人工晶狀體屈光度的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn),眼軸>26 mm時,在植入負(fù)度數(shù)人工晶狀體時Haigis公式準(zhǔn)確性最高。Terzi等[16]研究納入眼軸>26 mm的白內(nèi)障患者44例發(fā)現(xiàn),Haigis公式相較于Holladay 2、Hoffer Q和 SRK/T公式術(shù)后屈光度更準(zhǔn)確。鄭虔等[17]研究顯示,SRK/T公式MAE較優(yōu)化Haigis公式有顯著差異,眼軸長度26-28 mm的患眼較眼軸長度30-34 mm的患眼誤差小,這與本研究結(jié)論一致,而Haigis公式的MNE隨著眼軸的增長而增加。本研究發(fā)現(xiàn),SRK/T公式在眼軸長度為26-28 mm患者中表現(xiàn)較好,而隨著眼軸的增長準(zhǔn)確性下降,分析可能與SRK/T公式使用的是修正后理論視網(wǎng)膜厚度,眼軸長度越長修正值越小有關(guān)[18]。然而,El-Nafees等[19]研究納入眼軸25.5-31.4 mm的白內(nèi)障患者53例,發(fā)現(xiàn)SRK/T、Haigis、Holladay 1公式對于預(yù)測術(shù)后屈光狀態(tài)并沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。Yildiz[9]研究發(fā)現(xiàn)對于眼軸>26 mm的白內(nèi)障患者,Haigis、Sanders-Retzlaff-Kraff-Theoretical、Hoffer Q和Holladay 2公式中,Haigis公式的MNE最小。Haigis公式可以更加準(zhǔn)確地預(yù)測有效人工晶狀體位置,公式中的三個系數(shù)相互獨立,即三個系數(shù)分別從人工晶狀體本身性質(zhì)、前房深度、眼軸長度三個方面確保公式的準(zhǔn)確性,從而更精確計算有效人工晶狀體位置[20]。同時,根據(jù)測量的結(jié)果通過測量儀器的優(yōu)化程序改進優(yōu)化相關(guān)常數(shù),使得結(jié)果更為可靠[1,17,21]。這與其他第三代人工晶狀體屈光度計算公式僅納入角膜曲率與眼軸長度兩個變量相比有明顯進步。所以理論上Haigis公式較本研究中的第三代人工晶狀體屈光度計算公式更為準(zhǔn)確。

既往研究多認(rèn)為高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后隨著眼軸的增長可能出現(xiàn)屈光漂移。鄭虔等[22]研究納入眼軸>26 mm的軸性高度近視白內(nèi)障患者137眼,發(fā)現(xiàn)隨著眼軸的增長,MNE正向增大,表示隨著眼軸增長術(shù)后屈光結(jié)果逐漸向遠視漂移。El-Nafees等[19]和Amulya Padmini等[23]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后屈光漂移與很多因素有關(guān),如前房深度、眼軸長度、角膜曲率等[24]。另有研究顯示,有效人工晶狀體位置、術(shù)后驗光準(zhǔn)確性、眼軸長度分別占人工晶狀體屈光度計算誤差的35%、27%、17%[25],可見有效人工晶狀體位置對人工晶狀體術(shù)后屈光預(yù)測誤差極為重要,有效人工晶狀體位置后移可能導(dǎo)致術(shù)后遠視漂移。Olsen[26]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后前房深度每變化1 mm會產(chǎn)生至少0.32 D的屈光漂移,而眼軸長度每變化1 mm則會產(chǎn)生約3 D的屈光漂移[22,27]。分析術(shù)后發(fā)生遠視漂移可能是由于兩方面原因：(1)高度近視白內(nèi)障囊袋較大,人工晶狀體易在囊袋內(nèi)向后移位;(2)高度近視患者后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率較高,無論是使用A超或IOL Master測量眼軸,由于后鞏膜葡萄腫的存在,使得儀器對黃斑的辨認(rèn)不清,如測量的眼軸長度未準(zhǔn)確測量視軸長度,而是測量了后鞏膜葡萄腫的頂點,則術(shù)后易出現(xiàn)遠視漂移。

綜上所述,對于高度近視白內(nèi)障患者,術(shù)前基于IOL Master 700的眼生物測量參數(shù)預(yù)測人工晶狀體屈光度時,Haigis公式與Holladay 2公式的預(yù)測誤差較小,SRK/T和Holladay 1公式隨著眼軸長度的增加預(yù)測誤差逐漸增大。眼軸長度為26-28 mm時,也可使用SRK/T公式,但當(dāng)眼軸長度>28 mm時,使用SRK/T公式時則建議適當(dāng)減少人工晶狀體的屈光度,以期達到更好的術(shù)后效果。眼軸長度為26-28 mm時,Holladay 1公式預(yù)測術(shù)后屈光度的準(zhǔn)確性尚可,但當(dāng)眼軸長度>28 mm時,使用Holladay 1公式建議減少人工晶狀體屈光度0.5-1.0 D。