飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術治療近視性屈光參差

李 青,岳 鐘,郭敬云

0引言

屈光參差是指同一個體雙眼屈光度不同的屈光狀態,通常定義為雙眼球鏡屈光度數相差≥1.50 DS,或柱鏡屈光度數相差≥1.00 DC[1]。近視性屈光參差由于眼球的眼軸過長或角膜彎曲度增大導致光線在視網膜前聚焦,從而造成遠處視物不清,而近處視物清晰[2-3]。對于成年且屈光度穩定的近視性屈光參差患者可以考慮進行屈光手術,以幫助恢復或部分恢復雙眼視功能[4-5]。近年來,隨著飛秒激光技術在眼科屈光手術領域的廣泛應用,角膜屈光手術逐漸向微創或無創方向發展,最具代表性的手術方式包括飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction,SMILE)和飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond assisted laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)[6-8]。其中,無需制作開放式角膜瓣的SMILE可極大程度上規避角膜瓣相關并發癥的發生,加之可對角膜帽進行針對性的設計制作,保留角膜皮下基底神經叢,減小手術對角膜周圍神經的影響,具有手術切口小、神經損傷小、恢復快、患者舒適度高等優點[9-10]。然而目前關于上述兩種手術方式對近視性屈光參差治療效果的研究數據相對較少,為進一步探究SMILE治療近視性屈光參差的臨床效果及優勢,本研究選取本院收治的行SMILE和FS-LASIK治療的近視性屈光參差患者76例作為研究對象,進行如下研究,以期為近視性屈光參差的治療提供數據支持。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2021-01/2022-12于本院行SMILE或FS-LASIK治療的近視性屈光參差患者76例146眼的臨床資料,根據選擇手術方式分為SMILE組和FS-LASIK組。SMILE組患者39例77眼,其中男21例,女18例;年齡18-36(平均23.10±4.89)歲;術前屈光度(等效球鏡度)平均為-4.79±2.20 D,雙眼屈光參差度(雙眼等效球鏡差值)平均為2.54±0.62 D。FS-LASIK組患者37例69眼,其中男19例,女18例;年齡18-35(平均22.08±4.17)歲;術前屈光度(等效球鏡度)平均為-4.77±2.04 D,雙眼屈光參差度(雙眼等效球鏡差值)平均為2.56±0.64 D。兩組患者性別、年齡、術前屈光度及雙眼屈光參差度比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過保定市第一中心醫院倫理委員會審批。

1.1.1納入標準(1)自愿接受近視激光手術并簽署手術知情同意書者;(2)年齡≥18歲;(3)術前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)均優于0.8(小數視力);(4)術前雙眼屈光參差度(雙眼等效球鏡差值)≥2.00 D;(5)1 a內屈光度變化不超過±0.50 D;(6)術前角膜厚度≥500 μm,預期術后角膜基質床厚度≥280 μm;(7)軟性角膜接觸鏡停戴時間≥15 d,硬性角膜接觸鏡停戴時間≥30 d,角膜塑形鏡停戴時間≥3 mo。

1.1.2排除標準(1)妊娠期、哺乳期婦女;(2)合并角膜炎、圓錐角膜、青光眼等眼部器質性病變患者;(3)合并風濕病、糖尿病、瘢痕體質等全身疾病患者;(4)對治療藥物存在過敏史者。

1.2方法

1.2.1術前準備兩組患者術前均已完成裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、BCVA、眼壓、眼軸、角膜厚度、Sirius三維角膜地形圖檢查、散瞳驗光和眼底檢查等檢查。術前3 d,所有患者均常規使用加替沙星滴眼液(規格0.3%,國藥準字H20110119),每天4次,連續使用3 d。

1.2.2手術過程SMILE組患者手術均由同一位操作熟練的醫師使用同一臺飛秒激光設備(VisuMax飛秒激光儀)完成。患者平臥位,調整合適位置使用弧形壓平鏡對術眼進行負壓吸引,使用飛秒激光儀依次對透鏡后表面、前表面、側切及角膜帽2 mm邊切口進行掃描,于顯微鏡下進行鈍性分離最后取出完整基質透鏡,術畢。參數設置：采用90°弧形切口,邊切口長度2 mm,激光脈沖頻率500 kHz,脈沖能量175 nJ,微透鏡直徑6.5 mm,角膜帽直徑7.5 mm,厚度120 μm。

FS-LASIK組患者手術均由同一位操作熟練的主任醫師使用同一臺飛秒激光設備(VisuMax飛秒激光儀)和同一臺準分子激光設備(MEL-80準分子激光系統)完成。先用VisuMax飛秒激光儀進行角膜瓣的制作,隨后將患者頭部調整至MEL-80準分子激光儀下,掀開角膜瓣,利用準分子激光對角膜基質床進行屈光性消融,最后進行角膜瓣復位,術畢。參數設置：準分子激光切削光學區直徑6.5 mm,激光脈沖頻率500 kHz,脈沖能量175 nJ,角膜瓣直徑8.0 mm,厚度110 μm。

1.2.3術后用藥兩組患者術后均使用氟米龍滴眼液(規格0.1%,國藥準字H20010693),術后第1 wk每天4次,之后每周用藥頻率較上周每天減少1次,直至第4 wk后停藥;術后1 wk常規使用加替沙星滴眼液(規格0.3%,國藥準字J20180068),每天4次;術后1 mo常規使用玻璃酸鈉滴眼液(規格0.3%,國藥準字H20183444),每天4次。

1.2.4隨訪觀察術后至少隨訪3 mo,觀察術后1 wk,1、3 mo視力、屈光度、屈光參差度、角膜像差和術后干眼、角膜炎、眼壓升高、層間異物、上皮細胞植入等并發癥發生情況。使用國際標準對數視力表評估UCVA,并將結果轉換為LogMAR視力[10]進行統計分析。使用NIDEK AR-310A全自動電腦驗光儀測量患眼屈光度,重復測量3次取平均值,并計算等效球鏡度(等效球鏡度=球鏡度數+1/2柱鏡度數)和屈光參差度(雙眼等效球鏡差值)。使用Sirius三維角膜地形圖儀檢測瞳孔直徑5 mm角膜像差,重復測量3次,選取采集質量最佳圖像,記錄高階像差(角膜總高階像差、彗差、三葉草和球差),像差大小用均方根(RMS)表示。

2結果

2.1兩組患者手術前后視力比較手術前后各時間點兩組患者UCVA比較,具有時間差異性(F時間=2663.494,P時間<0.001),但無組間差異性和交互效應(F組間=0.773,P組間=0.381;F交互=0.754,P交互=0.417),見表1。術后1 wk,1、3 mo,兩組患者UCVA均較術前改善,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者手術前后屈光度與屈光參差度比較手術前后各時間點兩組患者屈光度、屈光參差度比較,均具有時間差異性(F時間=672.952、918.678,均P時間<0.001),但無組間差異性和交互效應(F組間=0.019、0.073,P組間=0.891、0.787;F交互=0.070、0.111,P交互=0.903、0.814),見表2、3。術后1 wk,1、3 mo,兩組患者屈光度和屈光參差度均較術前降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者手術前后角膜像差比較手術前后各時間點兩組患者彗差、三葉草、球差、總高階像差比較,均具有時間差異性、組間差異性和交互效應(F時間=47.102、48.143、59.622、144.944,F組間=44.793、22.012、127.837、40.127,F交互=7.723、3.493、14.303、4.853,均P<0.001),見表4。術后1 wk,1、3 mo,兩組患者彗差、三葉草、球差、總高階像差均較術前顯著增加,且FS-LASIK組彗差、三葉草、球差、總高階像差均顯著高于SMILE組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4兩組患者術后并發癥發生情況比較術后隨訪3 mo,SMILE組患者術后并發癥總發生率為5.2%(4/77),低于FS-LASIK組(15.9%,11/69),差異有統計學意義(χ2=4.560,P=0.033),見表5。

表1 兩組患者手術前后UCVA比較

表1 兩組患者手術前后UCVA比較

組別眼數術前術后1 wk術后1 mo術后3 moSMILE組771.08±0.220.02±0.05a-0.01±0.06a,c-0.02±0.03a,cFS-LASIK組691.04±0.240.02±0.07a-0.01±0.04a,c-0.02±0.07a,c

注：aP<0.05 vs 同組術前;cP<0.05 vs 同組術后1 wk。

表2 兩組患者手術前后屈光度比較

表2 兩組患者手術前后屈光度比較

組別眼數術前術后1 wk術后1 mo術后3 moSMILE組77-4.79±2.20-0.05±0.24a-0.02±0.27a-0.04±0.32aFS-LASIK組69-4.77±2.04-0.09±0.32a-0.04±0.36a-0.05±0.35a

注：aP<0.05 vs 同組術前。

表3 兩組患者手術前后屈光參差度比較

表3 兩組患者手術前后屈光參差度比較

組別例數術前術后1 wk術后1 mo術后3 moSMILE組392.54±0.620.22±0.18a0.18±0.12a0.20±0.11aFS-LASIK組372.56±0.640.19±0.22a0.21±0.15a0.22±0.15a

注：aP<0.05 vs 同組術前。

表4 兩組患者手術前后角膜像差比較

表4 兩組患者手術前后角膜像差比較

組別眼數彗差術前術后1 wk術后1 mo術后3 mo三葉草術前術后1 wk術后1 mo術后3 moSMILE組770.19±0.060.32±0.19a0.29±0.20a0.27±0.18a0.09±0.070.18±0.08a0.16±0.09a0.18±0.07aFS-LASIK組690.20±0.070.46±0.17a0.44±0.20a0.43±0.21a0.10±0.090.23±0.12a0.21±0.11a0.22±0.09a t0.9124.6394.5425.0450.8443.2222.8572.668P0.363<0.001<0.001<0.0010.4000.0020.0050.009組別眼數球差術前術后1 wk術后1 mo術后3 mo總高階像差術前術后1 wk術后1 mo術后3 moSMILE組770.17±0.070.25±0.12a0.27±0.17a0.24±0.14a0.31±0.070.56±0.12a0.52±0.15a0.52±0.16aFS-LASIK組690.16±0.080.42±0.14a0.43±0.15a0.40±0.16a0.32±0.080.63±0.14a0.65±0.15a0.60±0.17a t0.6527.7085.8916.4450.7723.2445.1642.921P0.516<0.001<0.001<0.0010.4220.001<0.0010.004

注：aP<0.05 vs 同組術前。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況 眼(%)

3討論

近年來,近視患病率逐年上升,其中近視性屈光參差為其中一種特殊類型,癥狀嚴重者雙眼視功能遭到破壞,還可能引發斜視、視疲勞等并發癥,嚴重影響患者的生活質量,目前已證實該病形成或與遺傳因素、環境因素、疾病因素等有關[11-12]。近視性屈光參差可采取屈光手術進行矯正,準分子激光手術精準度高、適用范圍廣、術后反應輕且效果穩定,手術效果良好,在多項研究[13-16]中均有體現。本研究比較了SMILE與FS-LASIK的應用效果,結果顯示,兩組患者UCVA、屈光度及屈光參差度均明顯改善,但兩組間無顯著性差異,說明SMILE與FS-LASIK均能有效降低近視性屈光參差患者近視嚴重程度,并緩解屈光參差,進而極大提升視力水平。馬代金等[17]研究顯示SMILE與FS-LASIK均能有效治療近視及散光。郎敏等[18]研究顯示SMILE與FS-LASIK兩種手術方式矯正高度近視具有相似的有效性、安全性和穩定性。

SMILE與FS-LASIK均會造成角膜形態發生變化,引入角膜高階像差,從而影響近視性屈光參差患者的視覺清晰度和視覺質量,導致患者出現眩光、干眼等癥狀[19-21]。汪濤等[22]研究發現,角膜像差可作為評估屈光手術后視覺質量的客觀指標,治療過程中不僅要關注視力恢復情況,還需定期檢查角膜像差,以便及時進行治療和矯正,提高患者的視覺質量和舒適度。本研究中,兩組患者術后彗差、三葉草、球差、總高階像差均較術前顯著增加,且FS-LASIK組患者彗差、三葉草、球差、總高階像差顯著高于SMILE組。而鄭洪玲等[23]研究表明,FS-LASIK和SMILE術后垂直彗差、球差及總高階像差均較術前增加,但應用眼球自旋控制功能的FS-LASIK術后垂直彗差的絕對值低于SMILE術后,而球差高于SMILE術后。張亞麗等[24]研究表明,FS-LASIK和SMILE均改變了角膜前表面非球面性,術后角膜前表面Q值均向正值方向變化,且SMILE對角膜前表面Q值和角膜像差的改變均小于FS-LASIK。分析原因可能是由于FS-LASIK術中準分子激光切削角膜基質邊緣能量丟失產生的余弦效應導致球差增加,本研究中所采用的準分子激光系統具有Q值調整波前像差優化功能,補償了部分周邊的余弦效應,但仍顯示了較明顯的球差增加[25-27]。

雖然SMILE與FS-LASIK在近視矯正方面相對安全且有效,但仍然存在潛在并發癥風險,包括干眼、角膜炎、眼壓升高等[28]。為降低并發癥風險,醫生須通過全面咨詢和評估以確定患者是否適合手術,并在術后嚴密監督,囑患者遵循指導以獲得預期康復收益。本研究發現,SMILE組患者并發癥發生率顯著低于FS-LASIK組,說明SMILE能有效降低近視性屈光參差患者術后并發癥發生率。分析原因如下：(1)兩種手術難免會造成一定程度的角膜神經損傷,影響淚液分泌和眼表濕潤功能,術后角膜表面平滑度下降促進淚液蒸發率增加,導致干眼的發生[29];(2)SMILE切口較小,角膜形態更加穩定,減少角膜神經損傷、水腫與炎癥,可降低干眼、角膜炎和眼壓升高的風險。

綜上所述,SMILE與FS-LASIK均可有效矯正近視性屈光參差,兩種手術方法治療效果相似,均可有效提高患者UCVA,改善視覺質量,但SMILE術后角膜高階像差更低、并發癥發生率更小,整體效果更好。然而,本研究僅是對SMILE與FS-LASIK矯正近視性屈光參差的小樣本、短期觀察研究,且考慮本研究中使用的MEL-80設備使用年限較長,手術技術、醫生的經驗等其他因素,未來需要更大樣本量以及較為先進的準分子激光設備手術進行全面、長期的隨訪研究,驗證SMILE和FS-LASIK的臨床效果。