重癥創傷性膈疝合并心包破裂漏診分析

陳宇晟,崔 俊

在創傷中膈疝發生非常少見[1],合并心包破裂更為罕見[2],容易漏診、誤診。嚴重的膈疝導致呼吸、循環衰竭[3],在需要搶救時留給醫生思考的時間不足,更容易診斷錯誤。搶救方向錯誤會導致災難性后果。本文呈現1例重癥創傷性膈疝合并心包破裂病例,分析被漏診誤治到確診治愈的過程,探討診療中可以更加完善的步驟。

1 病例資料

男,76歲。入院24 h前騎自行車時被小貨車撞倒,頭、胸、腹部疼痛,意識清醒,呼吸困難12 h。在當地醫院住院治療,予頭皮清創縫合、抗感染、止痛等治療。12 h后呼吸困難進行性加重,意識障礙,轉入我院急診科。立即予鎮痛、鎮靜、氣管插管、機械通氣、靜脈滴注去甲腎上腺素。呼吸機供氧濃度100%,但患者血氧飽和度仍持續下降,帶呼吸機、升壓藥轉入重癥醫學科。查體:體溫36.2 ℃,心率121/min,呼吸37/min,血壓78/43 mmHg,血氧飽和度0.74。意識模糊,頭部傷口已縫合,其他部位未發現傷口。右肺呼吸音可聞及,左肺呼吸音未聞及。動脈血氣分析(吸氧濃度100%):氧分壓53 mmHg、二氧化碳分壓33 mmHg、血乳酸6.8 mmol/L。胸、腹CT示:雙側肋骨骨折;左側氣胸,外壓性不張,壓縮約80%;縱隔右移;雙側胸腔積血;雙側創傷性濕肺;腹腔未見明顯異常(圖1)。患者入重癥醫學科時診斷:多發傷;創傷性肋骨骨折合并左側氣胸;Ⅰ型呼吸衰竭;梗阻性休克。入重癥醫學科后,急性生理學與慢性健康狀況評分系統評分為40分。予中心靜脈置管,去甲腎上腺素0.43 mg/(kg·min)泵入,維持目標平均動脈壓65 mmHg。胸外科醫生床旁行左側胸腔閉式引流,僅引出血性液體200 mL,無氣泡溢出。血氧飽和度降至0.74。再次行胸、腹部CT及主動脈增強CT檢查報告:左側氣胸,外壓性不張,縱隔右移,左肺動脈管腔受壓移位,無大血管夾層及破裂(圖2)。但臨床醫生閱讀增強CT片發現左肺受壓上移,左胸氣腔與食管相通,考慮創傷性膈疝。更正診斷:多發傷;創傷性膈疝;Ⅰ型呼吸衰竭;梗阻性休克。立即送入手術室,胸外科醫生全麻下開左胸探查。于左前外側第7肋間切口進胸。發現胸腔內少許積血,膈肌破裂長約15 cm;下肺表面裂傷長約1 cm;心包裂傷長約10 cm;胃、部分結腸、脾臟和大網膜疝入胸腔(圖3)。將胃減張后,和結腸、脾臟、大網膜一起還納至腹腔,7號絲線間斷縫合膈肌修補膈肌裂傷,1號絲線褥式縫合下肺裂傷。擴大心包裂傷口,將心臟滌綸補片剪呈條帶狀,4號絲線間斷縫合,修補心包裂傷,于心包裂傷最低處預留1 cm裂口。留置左胸腔下部硅膠引流管,創面徹底止血,清點器械紗布無誤后,分層次縫合胸壁各層。術后患者帶氣管插管返回重癥醫學科,呼吸、循環迅速好轉,呼吸機供氧可降至50%,氧分壓升至85 mmHg。去甲腎上腺素術中已減停,血壓升至130/84 mmHg,血乳酸降至1.6 mmol/L。術后復查CT:左側胸腔內氣腔消除,左肺復張(圖4)。患者1周后意識清醒,脫離呼吸機,1月余后痊愈出院。

1a.肺窗;1b.縱隔窗;1c.縱隔窗。

2a.胸部CT肺窗;2b.胸部CT縱隔窗;2c.主動脈增強CT。

3a.膈肌破裂;3b.心包裂傷可見裸露心臟;3c.胃、結腸、脾臟、大網膜疝入胸腔。

4a.肺窗;4b.縱隔窗;4c.縱隔窗。

2 討論

膈肌是分隔胸腔與腹腔的肌肉纖維結構,由外周肌肉組織和中央的腱膜組成。腹腔內容物通過缺損的膈肌進入胸腔稱為膈疝,外傷引起膈肌破裂導致的膈疝稱為創傷性膈疝[4]。其機制是外傷在胸、腹部之間產生了過高的壓力梯度,導致膈肌破裂,腹腔內容物被擠入胸腔[5]。左側膈肌破裂常見,是因為創傷時肝臟對右側膈肌有保護作用、大多數人習慣使用右手來保護自己免受傷害[6]。膈肌破裂導致橫膈功能下降;腹腔內容物疝入胸腔導致心肺受壓、縱隔向健側移位,因此創傷性膈疝可以導致呼吸、循環衰竭[7]。疝入胸腔的臟器中最常見的是胃,其次是結腸,再次是脾臟[8]。創傷性膈疝發生率低,在所有創傷中占比不到0.5%[9];合并心包破裂更為罕見,在創傷性膈疝中僅有0.2%～3.3%[2]。因此在搶救時更容易漏診,加劇病情[10]。本文分享此例重癥創傷性膈疝合并心包破裂的病例,以搶救、漏診、確診、手術、痊愈的過程,分別從診斷、評估、治療方面總結心得。

2.1 診斷方面

患者病情轉折點是膈疝的確診。在確診前,呼吸、循環衰竭進行性加重;而在確診后立即手術,呼吸、循環迅速好轉,患者得以幸存。但膈疝在早期漏診率高達50%[11]。創傷性氣胸是胸部外傷常見的并發癥,在致命外傷中發生率為40%～50%[12]。而所有外傷中,創傷性膈疝占比不到0.5%[9]。該患者胸部外傷嚴重導致肋骨骨折,CT見胸腔內有大量氣體,急診、影像、重癥醫學、胸外科醫生都經驗性想到了氣胸,而遺忘了罕見的膈疝。雖然,仰臥位或餐后呼吸困難加重的病史、聽診胸部聞及腸鳴音的體征,有助于膈疝的診斷[13]。但遇到呼吸、循環難以維持的患者,醫生的重點都放在搶救上,無暇思考、查閱罕見疾病的鑒別診斷,有了CT報告便疏忽胸部聽診,導致接診重癥創傷患者時膈疝極易漏診。BALL等[11]的研究認為,保持對膈疝的懷疑,有助于提高診斷。因此,在接診重癥創傷患者時,要有鑒別膈疝的意識;對于考慮氣胸者,尤其左側,應聽診胸部是否有腸鳴音。多排螺旋CT診斷創傷性膈疝的敏感度為左側78%、右側50%[14],常見特征有:膈肌不連續、膈肌增厚、“領口征”、腹內臟器疝入胸腔、“內臟依靠征”等[6]。該患者多排螺旋CT出現漏診,但在增強CT中發現被擠壓向肺尖的肺組織;而大量氣胸時肺組織一般被擠壓向肺門,通常合并縱隔積氣、皮下氣腫,從而引導臨床醫生確診膈疝。這也提示增強CT可能有助于創傷性膈疝的診斷。創傷性膈疝的漏診、誤診會導致嚴重的后果。因最初誤診為氣胸,為患者行胸腔閉式引流術,所幸使用傳統的胸壁切口置入胸管,沒有采用穿刺置導絲引導胸管,因而未將胸管置入胃腔。但有報道因將創傷性膈疝誤診為氣胸,行胸腔閉式引流術,將胸管插入胃腔,導致胃穿孔、膿胸、膿毒癥等嚴重并發癥[15]。

胃管應盡早置入,但該患者至手術室才置入胃管。通過胃管持續胃腸減壓可減少患者胃內容物,從而減少胃腔對肺、縱隔的壓迫[16]。肺臟與縱隔中的心臟、血管受壓減輕后,呼吸、循環衰竭可部分改善,而且胃管置入后的影像學檢查也有助于膈疝的診斷[17]。

創傷性膈疝合并心包破裂雖然罕見,但與病死率增加相關[18]。發生機制為,膈肌中央的中心腱與其上方的纖維心包在心包膈平面融合,當膈肌中心腱撕裂時,有撕裂至心包的可能。心包破裂最常見于左側胸膜心包,約占62%;其次在心包膈部,約占22%[19]。胸膜心包破裂時,心臟可疝入胸膜腔,造成致命性絞窄,大血管可完全扭轉,導致猝死;心包膈部破裂時,腹腔內容物可疝入心包囊,壓迫心臟導致休克[20]。該患者心包破裂位于左側胸膜心包,長度約10 cm,雖然術中易于發現,但術前無特異性臨床及影像學表現。以致初始誤診為左側氣胸,在手術探查時才發現合并心包破裂。因此,在創傷性膈疝合并呼吸、循環衰竭時,應思考是否合并心包破裂;在創傷性膈疝手術時,應常規檢查心包形態,避免漏診小的心包破裂。

2.2 評估方面

血乳酸水平與組織缺氧之間有相關性[21],血乳酸增高提示組織缺氧[22]。該患者膈疝壓迫左肺引起呼吸衰竭,壓迫縱隔引起梗阻性休克;血流攜氧少、輸送差,導致組織缺氧。患者術前血乳酸6.8 mmol/L,手術解除壓迫后血乳酸迅速下降至1.6 mmol/L,反映患者組織缺氧明顯改善。可見,血乳酸對重癥創傷性膈疝的病情評估有指導意義。如果患者術后血乳酸水平仍居高不下,還需排查膈疝以外原因,如失血、脊髓損傷、膿毒癥、肺栓塞等疾病。

2.3 治療方面

創傷性膈疝一經確診必須盡快手術,任何延誤都可能導致腹腔臟器的絞窄、嵌頓加重[23-24];合并心包破裂的,撕裂可能進一步擴大,導致心包疝或心臟疝入胸腔,造成致命的梗阻性休克。手術入路一般分為剖腹、剖胸及胸腹部聯合切口[25]。TURHAN等[26]推薦對于早期診斷病例,應選擇剖腹手術,以便探查腹腔臟器是否合并損傷;對于晚期診斷病例,應選擇開胸手術,以便安全地分離腹腔臟器和胸壁之間的粘連。該患者術前存在嚴重的胸部外傷、肋骨骨折、胸腔積血,腹部CT未見明顯異常,因此選擇了剖左胸入路。正是經胸手術,才發現了合并的心包破裂。術中擴大了心包裂口,以便探查有無心臟挫裂傷;探查后行心臟滌綸補片加固縫合,以免心包開裂;縫合時于心包裂傷最低處預留1 cm裂口,利于術后心包引流。確診后應盡早置入胃管減壓;在無禁忌證時應盡早手術解除呼吸、循環梗阻,手術入路需根據病情具體情況而定,術中應仔細檢查心包形態。

2.4 防范漏誤診措施

創傷性膈疝合并心包破裂雖然罕見,但可導致呼吸、循環衰竭,危及生命。如果漏診、誤診,會導致治療延誤、錯誤,甚至死亡。臨床醫生接診重癥創傷患者時間緊迫,平時就要養成鑒別膈疝的意識;多排螺旋CT提示胸腔積氣時,要仔細閱片尋找氣體來源,如果行胸部增強CT也可從中獲取提示。重癥創傷性膈疝合并心包破裂,可以通過血乳酸評判病情的嚴重程度。利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。作者貢獻聲明：陳宇晟資料整理、數據收集及分析、文獻檢索、論文撰寫;崔俊手術操作、圖片收集、研究指導、論文修改。