難治性青光眼患者內路直視睫狀體光凝手術前后脈絡膜厚度、血流密度變化及其與視力改善相關性

陳 潔,陳 琦

青光眼是一種慢性進行性視神經疾病,在全球40～80歲人群中的患病率為3.5%,已成為全球不可逆失明的主要原因[1-2]。青光眼的發病機制尚未完全明確,已知眼壓是該病唯一可改變的危險因素,藥物治療仍然是改善成人青光眼眼壓的一線治療方法[3]。部分青光眼患者通過一線藥物治療或常規濾過手術仍難以控制眼壓,被稱為難治性青光眼。難治性青光眼可導致眼部疼痛難忍,視力預后很差[4]。臨床治療難治性青光眼多采用內窺鏡下睫狀體光凝,該手術通過破壞睫狀體減少房水生成,有助于降低眼壓,是控制難治性青光眼癥狀的安全有效方法[5-6]。但內窺鏡價格昂貴,國內尚未普遍開展,而通過眼內激光完成睫狀體光凝的思路逐漸擴展開來。有研究顯示,脈絡膜是眼部代謝最旺盛的組織之一,眼球90%的血供由脈絡膜提供,脈絡膜也是青光眼等眼部疾病易侵犯的組織[7-8]。有研究指出脈絡膜厚度、血流密度與視力水平密切相關[9],但內路直視睫狀體光凝治療對難治性青光眼患者脈絡膜厚度、血流密度的影響尚未明確。本研究重點分析難治性青光眼患者內路直視睫狀體光凝治療前后脈絡膜厚度、血流密度變化及相關性,以期為難治性青光眼患者臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年1月南寧市紅十字會醫院擬行內路直視睫狀體光凝手術的難治性青光眼130例(130只患眼),將130只患眼作為研究組,130只對側正常眼作為對照組。納入標準:經確診藥物無法控制眼壓的難治性青光眼[10];術前最佳矯正視力≤4.7;年齡40～70歲;無嚴重全身疾病或精神病史;術前眼部B超檢查無視網膜脫離和脈絡膜脫離;凝血功能正常。排除標準:藥物治療眼壓能控制在≤21 mmHg的難治性青光眼者;術前最佳矯正視力>4.7者;年齡不在40～70歲者;合并嚴重全身疾病或精神病史無法耐受手術者;術前眼部B超檢查提示視網膜脫離、脈絡膜脫離或玻璃體視網膜牽拉。經詳細知情告知,130例難治性青光眼均同意入組。130例中男78例,女52例;年齡38～72(60.36±5.39)歲;體質量指數18.5～27.6(23.49±1.65)kg/m2;病程1～8(4.26±1.13)年;側別:左側72例,右側58例;眼壓22.0～46.5(33.71±5.42)mmHg;原發性閉角型青光眼71例,原發性開角型青光眼56例,惡性青光眼3例。本研究經南寧市紅十字會醫院醫學倫理委員會批準進行(倫理審批號:20231004),所有患者簽署相關知情同意書。

1.2 研究方法

1)指標檢測方法:所有患者均于術前和術后6個月行最佳矯正視力、Goldman眼壓(測量3次連續接近數據后取平均值)和眼前節檢查等常規檢查,隨后進行擴瞳處理(復方托吡卡胺滴眼液,滴3次,瞳孔擴大到5 mm左右),采用眼科診斷儀(Mirante)(日本尼德克)對患者雙眼進行光學相干斷層掃描(OCT)血流成像檢查,測量黃斑區脈絡膜血流密度。對眼球中心凹顳側2 500 μm處(T2.5)、從眼球中心凹處往鼻側(N0.5～N2.5)黃斑區脈絡膜血流密度進行測量,每個截面掃描120次。隨后用Angio Scan OCT(德國高視遠望)行OCT檢查,測定脈絡膜厚度,掃描范圍3 mm×3 mm,軸向分辨率5.7 μm,橫向分辨率5.7 μm,Bruch膜高反射線與鞏膜表面高反射線的垂直距離即為脈絡膜厚度。Image J軟件分析T2.5、N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜血流密度。以上檢測均由同一專業眼科醫生在上午(9～12點)嚴格按照操作規范完成。所有患者均由同一高年資副高級別手術醫生行內路直視睫狀體光凝手術。術后通過門診、電話及微信方式隨訪6個月,復查T2.5、N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜厚度、血流密度,并采用ETDRS視力表測定患眼裸眼視力,與術前患眼裸眼視力比較,評估視力改善情況,患眼裸眼視力與術前相同判定為視力保持不變,患眼裸眼視力與術前比較有提高判定為視力改善,患眼裸眼視力與術前比較降低判定為視力降低。

2)手術方法:經睫狀體平坦部玻璃體切除術采用25 G標準平坦部三切口,顳下方鞏膜套管接入眼內灌注,分別經鼻上、顳上方鞏膜套管插入導光纖維、玻切頭,非接觸廣角鏡直視下使用鞏膜頂壓器頂推,切除基底部玻璃體。非接觸廣角鏡直視下睫狀體光凝術經原有25 G標準平坦部三切口,鼻上、顳上方鞏膜套管插入導光纖維、激光纖維,使用鞏膜頂壓器頂推對側眼球壁使睫狀突暴露于瞳孔區,使用532 nm激光,于非接觸廣角鏡直視下逐個光凝睫狀突,光凝距睫狀突 2～3 mm,激光脈沖時間100 ms、起始能量為 100 mW,以睫狀突光凝后收縮、塌陷并呈白色或聽到爆破音為度,調整激光能量,所有患者光凝范圍均為180°。手術結束后拔出鞏膜套管,用8-0縫線縫合各鞏膜切口。

1.3 觀察指標

1)測量比較研究組和對照組術前T2.5、N0.5～N2.5。2)分析研究組術前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜厚度與血流密度的相關性。3)測量比較研究組手術前后(術前和術后6個月)T2.5黃斑區脈絡膜厚度、血流密度。4)比較研究組不同視力改善情況患者患眼手術前后(術前和術后6個月)T2.5黃斑區脈絡膜厚度、血流密度及其手術前后變化值絕對值。5)分析手術前后T2.5黃斑區脈絡膜厚度、血流密度變化值絕對值與難治性青光眼患者視力改善情況的相關性。6)分析手術前后T2.5黃斑區脈絡膜厚度、血流密度變化值絕對值評估視力改善的價值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 黃斑區脈絡膜厚度比較

研究組術前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜厚度薄于對照組(P<0.01),見表1,典型病例黃斑區脈絡膜厚度檢測圖見圖1。

右眼患病,黃斑區脈絡膜厚度檢測圖顯示T2.5黃斑區脈絡膜厚度最厚(209 μm),由顳側向鼻側逐漸變薄;T2.5為眼球中心凹顳側2 500 μm處。

表1 2組難治性青光眼術前黃斑區脈絡膜厚度比較

2.2 黃斑區脈絡膜血流密度比較

研究組術前T2.5和N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜血流密度低于對照組(P<0.01),見表2。典型病例黃斑區脈絡膜血流密度檢測圖見圖2。

右眼患病,黃斑區脈絡膜血流密度檢測圖顯示T2.5黃斑區脈絡膜血流密度最大(13%),由顳側向鼻側逐漸變小;T2.5為眼球中心凹顳側2 500 μm處。

2.3 黃斑區脈絡膜厚度與血流密度相關性

相關性分析顯示,研究組術前T2.5和N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜厚度與血流密度呈正相關(r=0.751、0.684、0.650、0.617、0.609、0.598,P<0.001)。

2.4 手術前后黃斑區脈絡膜厚度和血流密度比較

由2.1和2.2可知,研究組術前T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度最大,本研究以下研究結果中均以T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度為研究指標。研究組術前T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度分別為(185.64±15.31)μm和(43.26±6.15)%,術后6個月T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度分別為(241.35±20.49)μm和(47.12±5.31)%,術后6個月T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度均大于術前(P<0.01)。

2.5 不同視力改善情況手術前后黃斑區脈絡膜厚度、血流密度比較

研究組末次隨訪時視力改善34例,視力不變73例,視力降低23例。不同視力改善情況難治性青光眼患者患眼術前T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度比較差異無統計學意義(P>0.05)。不同視力改善情況難治性青光眼患者患眼術后6個月T2.5黃斑區脈絡膜厚度、血流密度及其手術前后變化值絕對值比較差異有統計學意義(P<0.01),其中視力改善患者術后6個月T2.5黃斑區脈絡膜厚度、血流密度及其手術前后變化值絕對值大于視力不變和視力降低患者,視力不變患者大于視力降低患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同視力改善情況難治性青光眼患者患眼手術前后黃斑區脈絡膜厚度、血流密度比較

2.6 黃斑區脈絡膜厚度和血流密度手術前后變化值絕對值與視力改善情況相關性

相關性分析顯示,T2.5黃斑區脈絡膜厚度、血流密度手術前后變化值絕對值與難治性青光眼患者患眼視力改善情況呈正相關(r=0.660、0.721,P<0.05),見圖3。

2.7 黃斑區脈絡膜厚度和血流密度手術前后變化值絕對值評估內路直視睫狀體光凝手術后視力改善價值

以研究組視力改善患者為陽性樣本,視力未改善患者(視力降低和視力不變患者)為陰性樣本,繪制T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度手術前后變化值絕對值評估難治性青光眼患者患眼內路直視睫狀體光凝手術后視力改善價值的ROC曲線,結果顯示二者單獨評估的曲線下面積(AUC)分別為0.760和0.829,聯合評估的AUC為0.911,二者聯合評估的AUC大于單獨評估的AUC(Z=2.014、2.353,P<0.05),見圖4和表4。

△為手術前后變化值絕對值,ROC為受試者工作特征。

表4 黃斑區脈絡膜厚度和血流密度評估難治性青光眼患者患眼內路直視睫狀體光凝手術后視力改善價值ROC曲線分析結果

3 討論

難治性青光眼病因復雜,治療方法多樣且效果不一,現仍是眼科醫生管理眼內壓的一個重要挑戰[11-12]。降低眼壓是難治性青光眼治療的主要原則,脈絡膜在促進房水排出和調節眼壓等方面具有重要作用[13-14]。相關研究顯示,脈絡膜是一個富含血管的組織,黃斑區脈絡膜厚度變薄與原發性閉角型青光眼的發生和發展密切相關[15-16]。本研究結果顯示,與對側正常眼比較,難治性青光眼患者患眼術前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜厚度變薄,與上述研究結果基本一致,進一步說明T2.5、N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜厚度變薄與難治性青光眼的發生有關。

有學者認為,青光眼患者不僅存在黃斑區脈絡膜厚度異常變化,還伴有不同程度黃斑區脈絡膜血流密度異常[17-18]。CENNAMO等[19]報道指出,黃斑區脈絡膜血流密度與青光眼病程進展有關,可作為評估青光眼脈絡膜血管變化的敏感指標。本研究結果顯示,難治性青光眼患者患眼術前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜血流密度明顯低于對側正常眼。表明難治性青光眼患者患眼存在明顯黃斑區脈絡膜血流密度降低。考慮其原因,當眼壓異常升高時,脈絡膜血流灌注受到明顯影響,導致脈絡膜靜脈阻力增大,長期的脈絡膜靜脈阻力引起渦靜脈異常充血,尤其是渦靜脈壺腹部擴張引起血管內皮細胞結構功能發生變化,造成脈絡膜血管阻塞或缺血,進而導致脈絡膜變薄及血流密度降低[20-21]。梁換換等[22]研究共納入29例單眼患病原發性閉角型青光眼,通過對比分析發現患者黃斑區脈絡膜血流密度明顯低于對側正常眼,本研究結果與其一致。本研究進一步通過相關性分析發現,難治性青光眼患者患眼術前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜厚度與血流密度呈正相關。說明隨著難治性青光眼黃斑區脈絡膜厚度的變薄,脈絡膜血流密度逐漸減小,二者存在一定相關性。

目前,內路直視睫狀體光凝術是治療難治性青光眼的重要方法,原理是通過激光光凝破壞睫狀體上皮,導致睫狀體萎縮,減少房水產生,從而降低眼壓[23-24]。本研究結果顯示,難治性青光眼患者患眼術后6個月T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度均明顯大于術前。說明內路直視睫狀體光凝術能改善難治性青光眼T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度。這可能與治療后難治性青光眼患者眼壓降低有關,術后眼壓對黃斑區脈絡膜的影響減小,脈絡膜厚度和血流密度恢復[25-26]。本研究結果顯示難治性青光眼患者患眼術后6個月T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度并未恢復至對側正常眼水平。說明內路直視睫狀體光凝術并不能完全糾正黃斑區脈絡膜厚度及血流密度,部分患者仍存在黃斑區脈絡膜厚度和血流密度異常,從而影響視力水平。本研究發現,不同視力改善情況難治性青光眼患者患眼術后6個月T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度及其手術前后變化值絕對值存在明顯差異,T2.5黃斑區脈絡膜厚度、脈絡膜血流密度手術前后變化值絕對值與難治性青光眼患者患眼視力改善情況呈正相關。進一步說明內路直視睫狀體光凝手術前后黃斑區脈絡膜厚度和血流密度變化情況與患者視力改善情況密切相關。據此推測T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度手術前后變化值絕對值有助于評估患者視力改善情況。本研究ROC曲線分析結果顯示,T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度手術前后變化值絕對值評估難治性青光眼患者內路直視睫狀體光凝術后視力改善的AUC均在0.7以上,具有一定評估效能,特別是二者聯合評估的AUC提高至0.911,可為臨床評估難治性青光眼患者術后視力改善情況提供更準確參考依據。

綜上可知,難治性青光眼患者患眼術前T2.5、N0.5～N2.5黃斑區脈絡膜厚度與血流密度呈正相關,且內路直視睫狀體光凝手術前后脈絡膜厚度、血流密度變化情況與視力改善情況密切相關,其中T2.5黃斑區脈絡膜厚度和血流密度手術前后變化值絕對值可為臨床評估難治性青光眼患者術后視力改善情況提供可靠依據,在難治性青光眼療效評估中具有一定意義。