基于簽約服務費的家庭醫生團隊績效“二次分配”指標體系構建研究

高翔，陳紅，周蓉，石建偉，俞文雅，呂奕鵬，周良，王朝昕，黃雷*

1. 200025 上海市，上海交通大學醫學院公共衛生學院

2. 200023 上海市，上海市黃浦區五里橋街道社區衛生服務中心

2019 年，國家衛生健康委辦公廳印發《國家衛生健康委辦公廳關于做好2019 年家庭醫生簽約服務工作的通知》強調，要完善簽約服務考核評價機制，將簽約服務納入基層醫療衛生機構綜合考核［1］。為了向簽約居民提供更好、更有保障的醫療、健康以及其他必要的便民服務，由醫療、護理和預防等不同角色組成的家庭醫生團隊逐漸成為我國家庭醫生簽約服務開展的主要形式［2］。績效考核作為一種激勵措施，已成為家庭醫生簽約服務的重要組成部分［3］，績效分配體系的科學性常會影響家庭醫生團隊的工作熱情和服務質量［4］。在家庭醫生團隊合作的運作模式下，員工個人績效考核方案容易造成團隊成員只關注自身績效而忽視團隊利益的問題［5］，長此以往會阻礙團隊目標的完成，因此，團隊績效考核方案逐漸引起重視。區別于傳統的員工個人績效考核，團隊績效考核增加了“二次分配”的過程，即在組織根據各個團隊的整體績效向團隊支付績效獎勵的“一次分配”的基礎上，根據團隊成員的個體貢獻率大小進行績效獎勵的“二次分配”。這種分配模式可以促使團隊成員在最大限度地提高個人績效薪酬的同時與其他團隊成員相互協作，努力追求整個團隊的更高績效［6］。“二次分配”是以個人考核得分為主要參考依據，在團隊內部成員之間對團隊獎金進行分配的過程，其旨在確認個體對于團隊績效的貢獻，使績效薪酬體現出各崗位工作的價值，從而提升個人的服務效率和質量，促進個人和科室的共同發展［7］。2018 年，衛生健康委、中醫藥局聯合發布《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》［8］，提出家庭醫生團隊在配備家庭醫生和護理人員的基礎上，可根據居民健康需求和簽約服務內容選配其他成員，包括但不限于公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）、專科醫師、藥師、健康管理師、心理治療師或心理咨詢師、團隊助理等。前期文獻調查結果顯示，大部分家庭醫生團隊配備了家庭醫生助理和公共衛生醫師［9］，相較于家庭醫生多按照其標準化工作量來分配績效，相關績效方案的研究較多且較為成熟［10-11］，護理人員根據家庭醫生人數給予績效獎勵，針對家庭醫生助理和公共衛生醫師這兩類人群的績效方案研究卻很少。家庭醫生助理的作用是幫助做好簽約前后的各項工作，使家庭醫生可以全身心投入到診斷和治療中，而公共衛生醫師作為基層醫療衛生體系與公共衛生系統的中堅力量，擔負著傳染病與慢性病管理、婦幼保健、健康教育，配合家庭醫生開展社區衛生服務等工作［12-13］，二者均在家庭醫生團隊中承擔著重要角色。現有研究表明，建立科學的績效考核指標體系對于調動工作積極性、推動社區衛生事業高質量發展均具有重要意義［14］。因此，本研究聚焦于“二次分配”過程，根據《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020 版）》［15］中家庭醫生團隊人員配置的相關要求，通過專家函詢和層次分析法，針對團隊中的家庭醫生助理和公共衛生醫師初步構建基于簽約服務費的家庭醫生團隊績效“二次分配”指標體系。

1 研究方法

1.1 選擇咨詢專家

選取上海市五里橋街道社區衛生服務中心內對家庭醫生簽約服務有一定了解的管理人員或家庭醫生團隊成員68名進行問卷咨詢，被咨詢者要求工作年限2年以上。

1.2 家庭醫生團隊績效考核體系初擬

綜合文獻歸納分析和半結構訪談法，系統搜集并整理家庭醫生簽約服務績效考核指標相關內容，初步擬定以家庭醫生助理和公共衛生醫師為考核對象的家庭醫生團隊績效“二次分配”指標體系草案，并根據草案內容設計專家咨詢問卷，內容包括：（1）問卷引言，介紹該問卷的調查目的和填寫要求。（2）專家基本信息，包括性別、學歷、職稱、工齡等。（3）問卷咨詢內容，要求專家對初擬草案的指標進行重要性、熟悉程度以及判斷依據等打分；指標的重要性分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5 個等級，可操作性分為很可行、可行、一般、不可行、很不可行5 個等級，均分別對應5、4、3、2、1 分的分值；問卷的修改建議一欄用于專家填寫指標的修改、添加或刪除意見及原因；熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5 個等級，分別對應1.0、0.8、0.5、0.2、0 的量化值［16］；專家的判斷依據見表1。

表1 專家判斷依據的評分等級量化表Table 1 Quantitative scale of the bases for experts to assess the values of the questions

1.3 開展專家咨詢活動

第一輪函詢問卷發放時間為2021 年10 月—2022年2 月，函詢問卷通過電子郵件統一發放并回收。對第一輪問卷收到的意見進行統計分析并修改部分指標，形成第二輪專家函詢表。第二輪函詢問卷發放時間為2022 年3—4 月，發放方式與第一輪相同。共實施并完成兩輪問卷咨詢，專家的意見趨于一致，“二次分配”指標體系最終確定。

1.4 確定指標權重

本研究采用層次分析法來確定各指標的權重。確定權重系數的步驟如下：（1）把問題條理化、層次化，構建指標體系遞階層次的結構。（2）由專家按5 標度法對各個指標的重要性和可操作性進行兩兩比較評價，構造判斷矩陣。（3）計算歸一化權重系數，并進行權重系數的一致性檢驗。

1.5 統計學方法

使用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，計算指標的專家積極系數、專家權威程度、專家協調系數；采用層次分析法計算各級指標權重。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家情況

2.1.1 專家基本信息：共有68 名專家完成兩輪咨詢，包括家庭醫生18 名，家庭醫生助理9 名，站點協助簽約的護理人員4 名，公共衛生人員14 名，醫技輔助人員3 名，運行管理人員（領導班子及職能科室相關人員）7 名，其他13 名。基本情況詳見表2。

2.1.2 專家積極程度：專家積極程度用專家咨詢問卷的回收率來表示［17］。共選取68 名專家進行兩輪咨詢問卷發放，兩輪均收回有效咨詢問卷68 份，有效回收率為100.0%，說明專家積極性高，對本研究關注度高。

2.1.3 專家權威程度：專家權威程度用專家權威系數（Cr）來表示，Cr 值為熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）的算術平均值，公式如下：Cr=（Cs+Ca）/2。一般認為，數值越大表明專家對咨詢內容的權威程度越高［10］。本研究中，專家只需在第一輪咨詢時對Cs 和Ca 進行打分。對于家庭醫生助理的二次分配體系，第一輪函詢的Ca為0.830 9，Cs 為0.653 4，Cr 為0.742 2；對于公共衛生醫師的二次分配體系，第一輪函詢的Ca 為0.831 4，Cs為0.652 6，Cr 為0.742 0，兩輪函詢權威系數均＞0.7，專家對咨詢內容的權威程度較高。

2.1.4 專家意見協調程度：專家意見協調程度用Kendalls' W 協調系數來表示，值介于0～1 之間，系數越大說明專家協調程度越高，專家意見越趨向一致。對于家庭醫生助理和公共衛生醫師的二次分配體系，第二輪專家咨詢指標的協調系數分別為0.186 和0.175，Kendall's W 協調系數顯著性檢驗差異有統計學意義（P＜0.001），但二者協調系數均＜0.2，則說明專家之間的一致性程度較差。具體見表3。

表3 兩輪咨詢專家意見的協調程度Table 3 The Kendall's concordance coefficients of the first and second rounds of Delphi expert consultation

2.2 專家咨詢結果

2.2.1 第一輪專家咨詢結果：針對“二次分配”，所有指標條目重要性的賦值均分為3.83～3.96，可操作性的賦值均分為3.63～3.77，變異系數為0.24～0.31，意見較為一致，沒有需要刪除的指標。結合專家的建議，分別對家庭醫生助理和公共衛生醫師增加“導醫”“協助家庭醫生完成巡回醫療”指標和“預防接種證（卡）建證（卡）率”“傳染病疫情報告及時率”“居民健康檔案建檔率”“居民老年人健康管理率”“居民新生兒訪視率”和“居民0～6 歲兒童健康管理率”指標，形成包含3 個維度、10個指標的家庭醫生助理“二次分配”體系的第二輪專家咨詢表和包含3 個維度、13 個指標的公共衛生醫師“二次分配”體系的第二輪專家咨詢表。

2.2.2 第二輪專家咨詢結果：針對“二次分配”，家庭醫生助理指標的重要性評分均值為3.96～4.01，重要性變異系數為0.18～0.21，公共衛生醫師指標的重要性評分均值為3.88～4.01，重要性變異系數為0.19～0.22，表明專家對此輪指標的重要性判斷意見比較一致。經過考慮與斟酌，根據數據統計及處理結果，結合專家意見，沒有指標的增減。

2.2.3 指標體系及權重：本研究通過兩輪專家咨詢，最終確定了包括一級指標3 個、二級指標10 個的家庭醫生助理“二次分配”指標體系和包含一級指標3 個、二級指標13 個的公共衛生醫師“二次分配”指標體系。按照公式計算歸一化權重，最終確定各級指標的權重值并構建指標體系的權重分布。見表4～5。

表4 家庭醫生助理“二次分配”指標體系及權重Table 4 Indices and their weights of the "secondary distribution" indicator system of family doctor assistants

表5 公共衛生醫師“二次分配”指標體系及權重Table 5 Indices and their weights of the "secondary distribution" indicator system of public health physicians

3 討論

3.1 家庭醫生團隊績效“二次分配”指標體系內容

本研究分別針對家庭醫生團隊內的家庭醫生助理和公共衛生醫師這兩種角色構建了家庭醫生團隊績效“二次分配”指標體系。其中，家庭醫生助理在家庭醫生指導下，配合其開展各項工作，工作內容主要涉及家庭醫生服務、基本公共衛生服務和基本醫療服務3 個方面，涵蓋簽約服務宣傳推廣、簽約居民電子健康檔案更新、協助家庭醫生完成慢性病隨訪等多項內容［18］。最終，家庭醫生助理“二次分配”指標體系共納入3 個維度、10 個指標。基層醫療衛生機構中，公共衛生醫師的工作內容涉及領域廣泛，通常承擔著轄區內人群全生命周期健康管理的職責，從孕產婦健康管理服務、0～6 歲兒童健康管理服務、預防接種服務，到建立居民健康檔案服務，直至老年人健康管理服務、慢性病患者健康管理，此外，公共衛生醫師崗位服務內容還包括傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及健康素養促進等，經過兩輪專家函詢，公共衛生醫師“二次分配”指標體系最終納入慢性病管理、傳染病管理、衛生保健3 個維度。

3.2 構建績效“二次分配”指標體系的科學性

本研究在構建指標體系的過程中運用了專家函詢的定性研究方法以及層次分析法的定量研究方法。首先，在文獻回顧的基礎上進行半結構式訪談，系統全面地進行指標收集，構建了家庭醫生團隊內家庭醫生助理及公共衛生醫師“二次分配”指標體系草案；其次，擬定專家函詢問卷，邀請社區衛生服務中心管理人員以及家庭醫生團隊成員進行兩輪函詢。指標可靠性分析結果顯示，兩個指標體系兩輪函詢專家積極系數均為100.0%，說明專家參與本研究的積極程度較高。同時，兩個指標體系函詢的Cr 均大于0.7，說明本研究選取的專家對研究內容較為熟悉且判斷依據充足，在專家選取方面具有較高的科學性。最后，運用層次分析法來進行指標權重系數計算，結合定性和定量方法，通過成對比較來確定層次結構中各因素的相對重要性，分析結果的可信度較高。

3.3 構建績效“二次分配”指標體系的必要性

隨著家庭醫生制度的不斷發展，初級衛生保健的提供者已從以全科醫生為主的專業人員個體轉變為由醫療、護理和預防等不同角色組成的家庭醫生團隊［19］。由于團隊成員之間的相互合作和協助，團隊內個人的實際產出難以被準確測量，因此，傳統的個人績效考核方案等激勵方式常不再適用［20］。有學者將以家庭醫生團隊為單位和以個人為單位的兩類績效考核方案進行比較，發現前者可以更好地提高基層醫務人員的工作積極性［21-22］。“二次分配”指的是在組織根據各個團隊的整體績效向團隊支付績效獎勵的“一次分配”基礎上，團隊再對團隊成員進行績效分配的過程。本研究構建的“二次分配”體系采用的是一種基于工作量的績效分配方式，對工作時間、工作難度等制訂標準，量化并根據每位成員的實際工作內容科學、合理地進行績效分配，多勞多得，可以對員工起到一定的激勵作用，提升團隊成員的工作質量和服務水平［23］，促進個人和科室的共同發展。家庭醫生助理和公共衛生醫師兩類人群在家庭醫生團隊中承擔重要角色，但針對性的績效方案研究卻很少。因此，基于公立醫院戰略發展目標，構建反映團隊及團隊成員貢獻度大小的績效分配體系對于提高家庭醫生簽約服務質量、加快簽約服務高質量發展具有重要意義。

3.4 本研究局限性

第一，兩個指標體系的第二輪咨詢專家協調系數較低，說明各專家之間的一致性程度很差，可能與參與本研究的管理人員數量偏少、而基層人員數量偏多有關。第二，本研究目前僅構建了基于簽約服務費的家庭醫生團隊績效“二次分配”體系，尚未進行實證，未來需將該指標體系運用于實際考核中進行優化與完善。 第三，由于時間限制，本研究僅納入了一家社區衛生服務中心的人員，研究結果局限性較大，限制了研究結果的外推性。

作者貢獻：高翔、黃雷負責文章的構思與設計；陳紅、周蓉、石建偉負責采集數據與分析；高翔、陳紅負責論文撰寫；俞文雅負責統計分析；王朝昕、呂奕鵬、周良負責對文章內容做批評性審閱；黃雷負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。