北京市某區社區衛生服務中心內部績效管理實踐研究與效果評價

甘靜雯，鞏亞楠

101101 北京市通州區梨園鎮梨園社區衛生服務中心

2017 年《北京市衛生和計劃生育委員會關于印發北京市基層醫療衛生機構績效管理指導方案的通知》［1］文件提出，要規范基層醫療衛生機構的基本服務項目，完善基層醫療衛生機構績效管理及考核制度，激發人員服務活力，提高基層衛生服務質量與效率。目前大多數社區衛生服務中心實施績效管理，但在實際考核過程中僅注重考核，未納入績效管理理念。績效考核是績效管理的一種手段，績效管理則是貫穿于組織整個人力資源管理體系，從戰略管理、目標管理到績效管理，涵蓋并超越了傳統意義上的績效考核的概念，是一種提高員工績效和開發團隊、個體潛能，使組織不斷獲得成功的管理思想［2］。通過查閱相關參考文獻，對北京市通州區所有社區衛生服務中心進行調查，發現在實際績效管理中將大量的基本醫療和公共衛生指標納入績效考核，一般分為工作數量、工作質量、滿意度等維度，考核結果僅與獎勵性工資結合，而忽略了方案指標體系設計不合理、考核方案不適時修改、人員工作缺乏積極性、對績效管理滿意度低等問題［3-4］，其他地區也存在以上問題［5-6］。并未達到績效管理的目的，績效管理的理論價值與實際運行效果之間存在著明顯的背離問題［7-9］。

本課題組采用專家研討法確定了績效管理方案，通過德爾菲專家咨詢法確定了國家基本公共衛生考核指標和權重，從績效管理的概念、方案、實施過程與改進方面探索績效管理體系，制定《社區衛生服務中心內部績效管理手冊》（以下簡稱手冊），并在4 所社區衛生服務中心應用，評價其應用效果，為今后社區衛生服務中心建立科學的績效管理體系提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 手冊制訂

2019 年本課題組對北京市通州區18 所社區衛生服務中心的中心崗位設置、考核指標與權重、績效反饋與改進等方面績效管理現狀進行基線調查；將全區社區衛生服務中心按照地理位置和經濟發展水平劃分為三大區域：城市區、城鄉接合區、郊區，先分層后對層內進行PPS 抽樣，結合是否設立病房，最終選取4 所社區衛生服務中心的醫務人員和患者進行問卷調查，對社區衛生服務中心相關領導和從事績效管理的工作人員進行訪談，發現存在考核指標不符合工作實際、基本公共衛生權重遠低于基本醫療、激勵性不強等問題。

通過德爾菲專家咨詢法確定績效管理實施效果的評價指標。遴選18 名專家進行專家研討，其中社區衛生管理中心和公共衛生科主任2 名，社區衛生服務中心主任或副主任4 名，績效考核工作負責人4 名以及基本公共衛生服務相關工作負責人8 名，通過2 輪研討初步確定績效管理實施效果的評價指標。邀請15 名專家進行德爾菲專家咨詢，其中8 名專家工作年限在20 年以上，占53.3%；學歷以本科學歷為主（10 名），占66.7%；職稱以正高級職稱為主（7 名），占46.7%；涵蓋醫院管理、公共衛生、全科醫學、社區衛生服務和績效管理相關領域。本研究通過微信將初步設計的績效管理體系發送給專家，第一輪專家咨詢，根據專家意見修改指標，并就不符合篩選標準和意見差異較大的指標與專家溝通，針對改進后的指標體系進行第二輪函詢。兩輪專家咨詢，積極系數均為100.0%；對專家的熟悉程度和判斷依據進行打分，最終兩輪的熟悉程度綜合得分均為0.863 分，判斷依據綜合得分分別為0.905 分和0.900 分，權威系數分別為0.884 和0.882，說明專家咨詢結果較可靠。兩輪的總變異系數分別為0.194 和0.174；說明第二輪專家之間的分歧減少，變異性變小。采用Kendall's W 系數進行檢驗統計，專家咨詢結果P＜0.001，通過顯著性檢驗，說明專家協調程度較好。經兩輪專家咨詢，根據專家咨詢結合和課題組意見，最終確定6 個一級指標（服務數量、服務利用、服務質量、醫務人員績效評價、患者滿意度和目標管理），34 個二級指標。課題組根據調查結果完善績效管理體系并制定手冊，包括績效管理概念、績效管理方案、績效管理實施過程和持續改進內容，其中考核指標體系包括崗位管理、目標管理（科室和個人目標）、組織管理、服務數量（31 個一級指標、939 個二級指標）、服務質量（11 個一級指標、34 個二級指標、70 個三級指標）、醫德醫風、勞動紀律和滿意度（2 個一級指標、8 個二級指標、46 個三級指標）方面。4 所社區衛生服務中心根據該手冊并結合自身實際工作情況，制定內部績效管理方案并應用1 年。

1.2 手冊應用效果評價

2021 年對績效管理應用效果進行評價，服務數量、服務利用和服務質量數據來源于中心內部業務數據以及北京市常規監測系統、婦幼二期系統、區衛生健康委員會年終考核數據和日?？己斯ぷ饔涗洝ａt務人員績效評價和患者滿意度數據來源于問卷調查結果。2019 年5—6 月（手冊應用前）和2021 年1—2 月（手冊應用后）分別對4 所社區衛生服務中心的醫務人員和患者進行現場問卷調查，前后兩次調查方式統一，醫務人員自行填寫《北京市通州區社區衛生服務中心績效管理現狀調查問卷（醫務人員）》，調查員在規定日期內收回問卷，先后分別共調查490 名和512 名，有效問卷分別為464份和476 份，有效率分別為94.7%和93.0%。通過預調查，依據抽樣理論，確定每所中心就診患者的樣本量為128例，4所中心共512例，考慮到實際調查過程中數據缺失、無應答等問題，將樣本量定為752 例，調查員現場協助患者填寫《北京市通州區社區衛生服務中心患者滿意度》問卷，先后樣本量不變，兩次有效問卷分別為720 份和714 份，有效率分別為95.7%和95.0%。

1.3 質量控制

調查前對調查員進行統一培訓，醫務人員為對調查時間段內所有在崗職工進行調查，患者納入標準為在中心1 年內至少有2 次就診記錄的患者和至少滿足其中一項要求的患者：建立健康檔案、患有慢性?。ǜ哐獕夯蛱悄虿。?、簽訂家醫簽約協議書的患者。排除標準為聽力或眼睛有障礙的患者，堅持不接受調查的患者。

1.4 統計學方法

采用EpiData 3.1 軟件進行數據雙錄入，采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 服務數量、服務利用和服務質量

在重點工作服務數量方面，4 所中心新增家庭醫生簽約人數、高血壓和糖尿病規范管理人數均有所增加，總體分別增長了32.1%、22.1%和20.3%；在服務利用方面，高血壓、糖尿病規范化管理率、血壓和血糖控制率（1 所中心因人口數量增加，導致略有下降）、兒童和孕產婦系統管理率、家庭醫生簽約率和嚴重精神障礙患者規范化管理率均為增長狀態，總體分別增長了1.4%、9.4%、0.8%、1.4%、1.3%、2.4%、12.3%和1.2%；在服務質量方面，病歷書寫合格率、處方合格率、老年人體檢真實率、家醫簽約協議書真實率均有不同程度的提升，總體分別增長4.1%、3.6%、6.5%和3.1%，見表1。與全區平均水平對比發現，除新增家庭醫生簽約人數增長率、家庭醫生簽約率、老年人體檢真實率低于全區水平，其余指標均高于全區水平，見表2。

表2 4 所中心與全區數據對比分析Table 2 Comparative analysis of data between the 4 centers and the whole region

2.2 醫務人員績效管理評價

績效管理實施前后，醫務人員工資與工作量、中心發展目標認知、科室發展目標認知、個人本職工作重點、指標設計是否符合實際工作、考核指標權重值設置合理性、二次分配合理性、績效考核結果了解程度、激勵性評價、績效考核改進情況、績效管理水平評價、績效管理總體滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。醫務人員認為工資與工作量匹配程度越來越高，認為比較匹配和非常匹配的占46.4%，上升了29.8%；了解中心發展目標、科室發展目標和個人本職工作重點的分別占79.6%、89.5%和97.9%，認知率均較實施前有所增長，分別上升了15.6%、13.2%和2.6%；在指標設計方面72.5%醫務人員認為考核指標符合實際工作，較實施前上升了20.6%；醫務人員認為指標權重值和科室、站二次績效分配合理性增強，僅分別有17.7%和11.1%人員認為不合理；醫務人員對績效考核結果了解程度越來越高，僅有15.7%人員不了解，下降了12.4%；關于激勵性評價方面，醫務人員認為激勵性越來越強，67.5%人員認為激勵性較強，較實施前增加了18.3%；對于績效考核改進情況，醫務人員認為改進效果明顯，占60.7%，增加了18.1%；對績效管理水平的認可度略有提高，54.2%人員評價較高；績效管理總體滿意度有所提高，比較滿意和非常滿意占50.2%，上升了11.8%。

表3 醫務人員對績效管理實施前后的差異性比較Table 3 Comparison of differences before and after the implementation of performance management by medical personnel

2.3 患者滿意度

對患者進行問卷調查，先后2 次調查主要以女性為主，分別占60.8%和51.1%；年齡50 歲以上人群最多，分別占80.0%和76.6%，年齡≥65 歲的分別占42.5%和45.7%，績效管理實施前后，患者對慢性病管理、兒童健康管理、老年人健康管理、醫務人員水平和就診結果的滿意度，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。居民對慢性病管理、兒童健康管理、老年人健康管理服務、醫務人員技術水平和就診結果方面的滿意度均有不同程度的提高，其中慢性病管理服務滿意度顯著增長，持比較滿意和很滿意的占93.9%，上升了18.0%；實施后兒童健康管理服務滿意度達99.0%；老年人健康管理服務、醫務人員技術水平和就診結果的滿意度分別為上升了0.4%、0.9%和0.4%（表4）。

表4 患者對績效管理實施前后滿意度方面的差異性比較Table 4 Difference comparison of patients' satisfaction before and after implementation of performance management

2.4 目標管理

區級年終績效考核方面：與2019 年對比，2020 年區級年終績效考核結果顯示排名全區靠前的除梨園中心排名未變，其余中心名次均提高，尤其大杜社中心提高了10 個名次，位居全區第二名。工資薪酬方面：2020年在崗職工、醫生、護士、預防保健人員年人均收入為18.8、22.6、18.1 和17.4 萬元，較全區人均收入分別提高了4.7、8.7、4.4 萬元和3.9 萬元，較上年度分別增長了5.2%、7.6%、8.4%和10.4%。

3 討論

為盡可能全面客觀地評價績效管理體系應用效果，本研究采用德爾菲專家咨詢法確定效果評價指標，包括實施績效管理前后4 所中心工作數量、質量等情況；醫務人員對績效管理的評價和滿意度，患者的滿意度、健康水平等情況，對績效管理應用效果進行綜合測評，結果發現該績效管理體系取得了一定的效果，今后課題組會繼續收集數據評價該體系的應用情況并不斷完善體系，為社區衛生服務中心績效管理實踐提供可靠的依據［10］。

3.1 實施多維度績效管理，提高了服務效率

調查結果顯示4 所中心應用績效管理體系后在服務數量、服務利用和服務質量指標均有不同程度提高，且絕大多數指標增長程度高于全區平均水平。這主要因為本研究制定績效管理方案，從崗位管理、目標管理、組織管理、服務數量、服務質量、醫德醫風、勞動紀律和滿意度方面確定考核指標體系，樹立績效管理理念，從績效計劃制定、績效輔導溝通、績效考核評價、考核結果應用與反饋4 個方面進行績效管理，并遵循PDCA 循環原則，根據考核結果存在的問題，不斷完善績效管理。通過實施該方案，中心提高了醫務人員工作積極性，公共衛生工作量有所增長，尤其家庭醫生簽約服務作為重點工作較實施前提高較快［11］；提升了醫務人員服務質量，規范了醫療服務行為，服務記錄的規范性和真實性略有提高，這與凌文靜等［12］、任玉翠［13］的研究結果一致。此外，各中心根據區級工作要求，結果中心實際情況，制定了工作目標，進一步推動各項工作的發展，增強了綜合競爭力，2020 年3 所中心區級考核成績明顯提升。

3.2 加強績效管理科學性，提高了醫務人員積極性和滿意度

2020 年再次對醫務人員進行調查，發現該績效管理方案在指標設定、權重值和科室內部績效分配更具合理性，能夠科學評價工作，體現了自己的工作價值：根據KPI 原則，專家對考核指標進行論證，剔除煩瑣、不重要的指標，減輕醫務人員考核壓力；調查中有83.8%的醫務人員認為績效與工資掛鉤會產生比較好的激勵效果，針對薪酬不滿意的崗位人員，調整當量值，提升完成時間長、難度大、風險性高的工作當量，如口腔科、中醫科、放射科，降低人力耗費少、難度低的崗位當量，如實驗室檢查科室。同時該體系落實了“增、獎、補”政策：4 所中心的績效獎金每人提高了800 元，全科醫生和公共衛生人員分別每月享有200 元和100 元補助；面對政策性變化和新型冠狀病毒感染疫情期間產生的新任務，特制定了家庭醫生簽約服務績效考核方案，設立了新型冠狀病毒感染疫情防控工作指標及當量，疫苗接種當量、核酸采樣補助等專項獎勵，醫務人員工資水平有所增長，更能帶動其積極性［14］，這與于勇等［15］、徐玉菲等［16］的研究相一致。在本課題首次調查中發現職工滿意度與職稱相關，該方案設立職稱系數，根據職稱高低進行獎勵；同時特制定了《衛生專業技術人員高級專業技術資格評審辦法》，根據個人工作數量、質量、科研等情況評定職稱。為了更好地順利開展工作，發揮中層干部力量，設立職務補貼。每季度根據中層干部工作完成情況，對其進行獎懲。定期征求職工意見，適時調整當量值以提高醫務人員積極性，保證各項工作高質量完成；提高進修人員待遇，鼓勵員工學習各項技能，提升自身水平。在整個績效管理運行過程中，中心更注重中心與個人目標共同發展，有考核必反饋，讓每位醫務人員都能了解自己的業績和不足，定期征求其意見，不斷改進績效管理辦法，明顯提升了其滿意度，這與徐建德等［17］、任玉翠等［18］研究結果一致。但由于新型冠狀病毒感染疫情防控工作，社區衛生服務中心充分發揮了基層網底作用，其工作量大幅度增加，而工資與工作量匹配度并未得到絕大多數醫務人員認可，直接影響了醫務人員對績效管理的總體滿意度，接下來課題組需進一步完善績效管理，繼續探討薪酬與工作量的匹配程度，提升其滿意度。

3.3 改善服務水平，促進了患者滿意度提升

調查結果顯示績效管理實施后，患者對中心的慢性病管理、兒童健康管理、老年人健康管理、醫務人員水平和就診結果的滿意度均提升，說明科學的績效管理能夠促進工作開展，作為基層醫療衛生機構，績效管理的目的就是為了提高醫務人員服務水平，更好地為轄區居民提供優質服務，做好健康守門人的角色。這主要因為該體系在考核指標設計上更注重服務效果評價，提高了血壓、血糖控制率和居民滿意度等指標的權值，直接對表揚和投訴事件進行金額獎懲，規范了醫務人員行為；另外，方案中設立目標管理，將中心整體目標與科室和個人目標相結合，向員工提供學習機會促進個人成長，提升其工作技能和健康管理水平，能為居民提供優質的醫療服務，從而提高了居民對慢性病管理、兒童健康管理等各項工作和醫務人員的滿意度，這與張培培等［19］、鄧洢等［20］的研究結果一致。

3.4 展望

課題組制定《社區衛生服務中心內部基本公共衛生服務績效管理手冊》，包括績效管理概念、績效管理方案、績效管理實施過程和持續改進內容，詳細介紹了每部分的實施過程，實現從績效考評到績效管理的轉化。4 所中心以該手冊為指南，結合調查中存在的個性問題及實際工作開展情況，制定各中心內部績效管理方案，在制定過程中需多次征求職工意見，并遵循PDCA 循環原則，根據考核結果存在的問題，結合內外部環境變化不斷完善績效管理方案。通過對這4 所中心實施績效管理前后進行比較，結果發現該方案取得了一定的效果，但在目標管理、考核結果反饋方面還需不斷改進，讓每位公共衛生人員都能了解自己的業績和不足，個人與中心共同發展，提升其滿意度。經過不同經濟發展水平的中心論證，該方案適用于平原地區且具有一定職工數量的中心，可推廣至城市、城鄉接合和郊區的社區衛生服務中心。

本文局限性：本文4 所中心應用績效管理體系的時間為1 年，時間偏短，在今后繼續追蹤中心該體系的應用情況，并持續改進，不斷完善體系，為社區衛生服務中心績效管理實踐提供可靠的依據。

作者貢獻：甘靜雯負責論文的選題和構思；鞏亞楠負責文獻檢索，數據收集與分析以及論文的撰寫，對文章整體負責。

本文無利益沖突。