基于社區居民健康程度評估表的漢化及其在老年患者中應用的信效度檢驗

李航，劉素珍，倪云霞

1. 610041 四川省成都市，四川大學華西醫院泌尿外科 泌尿外科研究所 四川大學華西護理學院

2. 610041 四川省成都市，四川大學華西醫院 四川大學華西護理學院

3. 610041 四川省成都市，四川大學華西醫院心內科 四川大學華西護理學院

居家醫療護理服務作為老年慢性病患者的剛需，其發展受到了政府和社會的高度關注［1］。但我國的居家醫療護理服務因起步較晚，目前仍處于探索階段，面臨著老年慢性病患者、失能患者日益增長的多樣化需求與相關護理服務體系不完善、制度不健全、開展不充分的矛盾［2］。“以需求為導向”是在能夠精準對接患者醫療護理服務需求的同時，實現有限資源合理配置的重要保障，而如何發現患者直接或潛在的醫療需求便成為需要探討的重要話題。

自20 世紀80 年代起，國外部分發達國家就依據社區居民的功能狀態、醫療護理活動需求、家庭環境及心理社會支持等，多角度識別并挖掘患者現存或潛在的健康問題，并通過構建醫療護理需求測評工具判定居民醫療需求，指導社區衛生服務中心及居家護理服務機構對患者進行分級/分類管理，提供與患者需求相匹配的醫療護理服務。常見測評工具包括居民評估工具家庭護理評估量表（InterRAI HC）［3］、社區人群需求分級系統（CCNCS）［4］及社區居民健康程度評估表（CHIRS）［5］等，其中InterRAI HC 和CCNCS 已有中文版，但由于前者不能分級，后者指標客觀性不足，影響了其在國內社區中的推廣應用。

我國目前基層衛生相關評估工具如《老年人能力評估標準表（試行）》［6］、《青島市失能人員照護需求等級評估表》［7］等主要用于對患者生活照護需求程度的判定，更側重于關注患者功能狀態，而對其居家醫療護理需求程度關注不夠。因此，為全面、有效地評估我國社區居民居家護理服務需求，尤其是國家重點關注的高齡、慢性病和失能患者的健康狀況并判定其居家醫療護理需求程度，本研究旨在引進與漢化CHIRS，并評價其在我國社區老年慢性病患者中應用的信效度，以期為老年慢性病患者的健康水平和居家醫療護理服務需求程度提供良好的測評工具，并為未來我國相關工具的研發提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 CHIRS 介紹

CHIRS 是由美國學者PETERS 等［5］在1989 年基于奧馬哈系統問題分類子系統的評估框架研發，是用于護理人員從專業角度評估社區居民的健康狀況并據此進一步判定其醫療護理需求程度的評估工具。該量表包括環境領域（經濟狀況、物理環境）、心理社會領域（社區網絡、家庭系統、情緒心理反應、個人成長與發育）、生理領域（感知功能、呼吸循環、神經肌肉與骨骼、生殖功能、消化與排泄、結構完整性）和健康相關行為領域（營養、個人習慣、健康管理），共包含15 個維度、83 個指標、879 個附屬指標內容。CHIRS 的各附屬指標賦值1～4 分，維度得分為該維度下附屬指標最高分，量表總分為各維度得分之和，總分越高表明社區居民的健康狀況越差、對居家醫療護理服務的需求程度越高；量表將社區居民醫療需求劃分為低度需求（0～15 分）、中度需求（16～30 分）、重度需求（31～45 分）和極度需求（46～60 分）4 個等級［5，8-9］。作為一種普適性量表，CHIRS 在國外被廣泛用于嬰幼兒、老年患者及艾滋病患者等社區人群健康水平和醫療護理服務需求的評估，也被推廣至學校用于判定學生對學校衛生服務的需求程度［8］。CHIRS 原量表由研究者經郵件聯系原作者并與其簽訂授權使用同意書后獲得。

1.2 CHIRS 的漢化與修訂

（1）成立量表編制課題組：該課題組由具有雙語背景且同為社區、老年護理方向的教授、博士、碩士共3 位醫務人員組成。課題組成員對研究全程嚴格監控，保證本研究結果的可靠性。（2）直譯與回譯：遵循Brislin 翻譯模式［10］，CHIRS 原量表經課題組的3 位具有雙語背景的醫務人員分別獨立進行直譯，形成的3個量表在3 人的共同探討下整合成CHIRS 中文版1。將CHIRS 中文版1 交由對原量表不知情的醫學專業英語專家進行回譯并形成英文量表1。（3）回譯合成與討論：回譯后組織翻譯者與回譯者就英文量表1 和原量表的條目內容進行逐一對比，并對存在較大異議處的內容進行商討，標注出未達成一致的部分并以郵件形式聯系原作者咨詢異議處的真實含義，形成CHIRS 中文版2。量表漢化流程見圖1。

表1 中文版CHIRS 修訂情況Table 1 The revision of the Chinese version of CHIRS

圖1 CHIRS 漢化流程Figure 1 CHIRS sinicization process

1.3 CHIRS 中文版專家咨詢

邀請7 位年齡在30～60 歲、工作超10 年且均有居家醫療護理服務經驗的基層衛生相關專業專家。其中碩士研究生1 位、本科學歷6 位；高級職稱6 位、中級職稱1 位；社區護理專業2 位、全科醫學專業專家5 位。課題組以電子郵件形式開展專家咨詢，由專家結合其專業領域知識和社區衛生服務發展背景對量表內容的重要性、全面性及語言陳述的合理性等做出評價。經咨詢，專家對量表及其漢化的認可度較高、意見較為集中，結合意見修改形成CHIRS 中文版3。

1.4 CHIRS 中文版預調查

在進行預調查前，邀請2 名社區護士采用CHIRS中文版3 對2 例社區老年慢性病患者進行試評，護士評估后反饋量表指標全面，術語表達標準，具有可操作性。預調查依托成都市某社區衛生服務機構開展，采用方便抽樣的方法選取該機構家庭醫生管理的35 例社區老年慢性病患者，評價量表在實際運用中的合理性。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）調查期間在社區居家生活6 個月以上的常住居民；（3）社區家庭醫生簽約信息化管理平臺注冊在檔的慢性病居民；（4）電話聯系時表明需要人照顧或存在活動困難者；（5）患者或其家屬（如果患者溝通有問題）愿意配合本次調查并簽訂知情同意書者。排除標準：接受社區日間照護機構服務的老年患者。預調查結果顯示CHIRS 中文版3 具有較好的操作性，最終得到中文版CHIRS。

1.5 對象與方法

1.5.1 研究對象：采用便利抽樣法抽取成都市某社區衛生服務中心（站）管理的244 例老年患者作為研究對象進行入戶調查，納排標準與上述預調查采用的標準一致。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批（倫理審批號：2020-165）。

1.5.2 研究工具：包括一般資料和中文版CHIRS。一般資料由研究者在閱讀文獻基礎上自行設計，包括研究對象的年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、個人收入6 個人口學資料條目，以及健康相關生命質量SF-12量表（the 12-item Short From Health Survey，SF-12）［11］中的自評健康狀況和文獻中提煉的自評居家醫療護理服務需求2 個自評條目。自評條目采用李克特五級評分法，（1）自評健康狀況分為很差（1 分）、差（2 分）、一般（3分）、好（4 分）、很好（5 分）5 級；（2）居家醫療護理服務需求分為非常不需要（1 分）、不需要（2 分）、不確定（3 分）、需要（4 分）、非常需要（5 分）5 級。

1.5.3 資料收集：為避免資料收集偏倚，由身為護士的研究者負責收集本研究所需的所有資料。資料收集前，研究者先與機構負責人溝通，獲得其充分知情同意后，逐一與機構的家庭醫生團隊進行洽談，介紹本研究的目的與方法，并請其在家庭醫生簽約信息化管理平臺中按上述納排標準初篩研究對象，初步完成研究對象名單。研究者之后根據名單逐一電話聯系研究對象并向其說明本次研究目的和方法，在征得研究對象及其家屬同意后約定時間入戶，同時根據簽約管理系統信息，填寫部分一般資料和中文版CHIRS 中部分指標（如肝功能檢查、腎功能檢查情況）。研究者在約定時間攜帶訪視包登門，在請患者或其家屬簽訂知情同意書后，采用觀察、訪談、聽診、觸診等健康評估方法，現場填寫資料。對于不清楚或有疑問的內容，研究者在與患者或其家屬反復核實后填寫。受不同患者實際健康狀態影響，每次調查時間在50～75 min 不等。調查結束后，研究者及時向患者所屬的家庭醫生團隊成員匯報患者健康狀況。研究者在完成一個家庭醫生團隊簽約服務患者的篩選和調查后，再進行下一個團隊患者篩選。

1.5.4 統計學方法：采用SPSS 26.0 建立數據庫并進行統計分析。計數資料采用相對數表示；正態分布的計量資料以 （±s）表示，非正態分布的計量資料以［M（QR）］表示，采用Cronbach'sα系數檢驗量表的內部一致性；采用專家咨詢檢驗內容效度；采用Spearman 秩相關分析檢驗量表效度。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中文版CHIRS 修訂結果

結合專家意見、我國語言文化背景及預調查結果，修訂量表的相應指標及條目內容，具體修訂內容見表1。

2.2 老年慢性病患者一般資料

本研究在2021 年3—6 月間完成244 例患者的入戶問卷調查，問卷有效率100.0%。

244 例社區老年慢性病患者年齡65～101 歲，平均年齡（84.1±7.0）歲；漢族占99.2%（242 例），女143 例（58.6%），詳見表2。

表2 社區老年慢性病患者的一般資料情況［n=244，例（%）］Table 2 The general information of elderly patients with chronic diseases in the community

2.3 中文版CHIRS 評估結果

本次調查患者中文版CHIRS 得分在16～46 分之間，平均（31.4±6.2）分；其中環境領域（4.3±1.4）分、生理社會領域（9.0±2.8）分、生理領域（11.6±2.6）分、健康相關行為領域（6.4±1.5）分，各維度得分見表3。根據中文版CHIRS 評分標準，本次調查的患者中無低度需求者，中度、高度和極度需求的患者分別有116 例（47.6%）、126 例（51.6%）和2 例（0.8%）。

表3 中文版CHIRS 各領域及維度得分（n=244，分）Table 3 The scores of each domain and dimension of the Chinese version of CHIRS

2.4 中文版CHIRS 信效度檢驗

2.4.1 信度：中文版CHIRS 在244 例老年慢性病患者人群中測試的Cronbach'sα為0.884，4 個維度Cronbach'sα系數分別為0.593、0.787、0.727 和0.687。

2.4.2 效度：采用專家咨詢評定中文版CHIRS內容效度。結果顯示，量表水平的內容效度指數平均數（S-CVI /ave）為0.98，各條目的內容效度指數（I-CVI）在0.71～1.00之間。Spearman 相關性分析顯示，中文版CHIRS 評級結果與患者自評健康狀況和自評居家醫療護理服務需求的相關系數rs分別為-0.611（P＜0.001），0.584（P＜0.001）。

3 討論

3.1 中文版CHIRS 的本土化

量表漢化階段，為適應我國國情和文化背景，課題組在對該量表許多指標進行本土化修改時有過反復考量，如回譯階段，原量表中指標“7.4 Loss of balance/vertigo”下附屬指標“safety factor”，譯為“安全因素”，但與回譯版本進行對比過程中，發現其在前后內容背景下難以理解，經咨詢原作者后，將“安全因素”改為“引發其他安全問題”；專家咨詢階段，專家對量表翻譯的部分指標提出了建議，如原量表中的“boarding home”，中文譯為“寄宿家庭”，但該名詞在國內釋義為留學生提供住宿有償服務的家庭，而國內最常見的老人寄養形式即為養老院，因此本研究將其與“senior housing”（老人住房）概括為養老院/敬老院。

3.2 中文版CHIRS 的信效度

信度是反映測量工具一致性、穩定性和可靠性的指標，一般采用內部一致性來檢驗和判定。本研究中，中文版CHIRS 在社區老年慢性病患者人群中的Cronbach'sα為0.884，符合量表該系數至少為0.8 的要求，也高于原作者報道的總體Cronbach'sα的0.78［5］和土耳其語版的0.525［12］；本研究4 個維度Cronbach'sα系數波動在0.593～0.787 間，高于土耳其版各維度0.404～0.503［12］。由于本研究聚焦的是65 歲及以上的慢性病人群，患病類型和數量存在趨向性，患者疾病表現也有相似性，因此內部一致性相對以往報告也較高，這也說明中文版量表在老年慢性病人群中總體信度良好。

效度是反映測量工具準確性、真實性的指標，包括內容效度和效標關聯效度等。內容效度反映的是條目的代表性，CVI 是測量內容效度的重要指標，本研究通過專家咨詢獲得的S-CVI/ave 為0.98，提示整體內容效度良好。而對于條目I-CVI 為0.71 的“管理財產的能力”，課題組從專業角度考慮到該條目能反映患者財務管理能力，因而未剔除該條目。CHIRS 生理領域中指標多為疾病癥狀和體征，而本研究聚焦的是≥65 歲的慢性病人群，上述指標內容能較好地反映患者患病情況。預測效度采用Spearman 秩相關系數作為反映指標，結果顯示，中文版CHIRS和患者自評健康狀況呈負相關（P＜0.001），與其自評居家醫療護理服務需求呈正相關（P＜0.001）。提示老年患者健康狀況越好，居家醫療護理服務需求程度越低，而患者自評需求越高，專業人員評估的需求程度也相對較高。

3.3 引進CHIRS 的意義

本次調查結果顯示，老年患者有中、高度和極度不同程度的居家醫療護理服務需求，與HAYS 等［13］對208 例老年人的評估結果基本一致，提示該量表在國內外老年人群中具有普適性。開展居家醫療護理服務是患者訴求和國家政策支持的共同導向［1］，對滿足患者醫療護理服務需求及社會應對養老問題均有重大意義。但患者眾多且差異化的服務需求內容與服務供給之間的不對等、不平衡是當前服務提供主體所面對的重大挑戰［14-15］。患者人群分級管理作為慢性病重要的管理模式，在疾病診療、干預和風險評估等方面都有其特有的模型和流程。對患者進行精細化分層管理，不僅指導了個性化醫療干預的實施，還提升了臨床醫療工作開展的效率，有效地促進了醫療護理資源的整合協調［16］。為此，有學者指出要基于患者的健康狀況和需求劃分護理服務層級，并與對應其匹配的服務內容和服務時間，以促進標準化居家護理服務項目構建［17］。這不僅有利于實現患者需求的精準對接，更有益于患者的高效管理。而CHIRS 立足于專業角度進行健康狀況和服務需求的評估和程度劃分，將患者進行了合理的分類分級，契合“按需分配”標準化建設中的基礎要求，有利于催生與慢性病分級管理同質化的效果。

本次評估結果顯示，老年慢性病患者主要的健康問題或醫療需求突出表現在呼吸循環功能、健康管理和消化排泄功能等方面。HAYS 等［13］報告的需求表現程度從高到低依次是健康管理、神經肌肉骨骼功能和呼吸循環功能，土耳其患者最突出的則依次是物理環境、情緒心理反應和健康管理［12］，提示該工具能夠鑒別不同患者健康問題和需求表現，有助于協助護理人員精準把握患者健康問題所在、明確護理診斷和任務，為護理人員制定個性化的醫療護理方案提供重要依據，有利于實現醫療護理服務資源“有的放矢”。中文版CHIRS 基于奧馬哈系統理論從四大領域系統、全面地評估社區患者的健康狀況，是護理人員基于專業角度來識別和挖掘患者現存或潛在的健康問題，彌補了僅從患者主觀視角了解服務需求程度的不足，有利于護理人員的醫療護理綜合決策。同時通過潛在健康問題的挖掘和識別，有助于推進三級預防工作的開展，具有較強臨床實用意義。

本研究量表漢化部分仍存在不足，如環境領域中“室內設施”和“衛生/清潔”中的個別指標相互歸屬，且量表涵蓋內容較廣泛，缺乏具體解釋和細化。課題組建議今后引用該量表時增加量表評判標準，以提高工具可操作性。在實際應用中，課題組發現該量表不僅是醫療決策的輔助工具，還是促進護患關系良好發展的催化劑，不少患者表示在評估過程中因多樣化的檢查和詳細的問診、健康知識普及等，感受到了來自護理人員的對其健康狀態的深切關懷，對醫療服務機構及護理人員表達了感激之情，而這也是引入該量表的意義所在。

4 小結

綜上所述，本研究引進并漢化了CHIRS，且運用中文版CHIRS 評估了老年慢性病患者的健康水平和居家醫療護理服務需求程度，發現其具有良好的信效度，為構建預測居家醫療護理服務需求和醫療護理服務資源分配工具提供了重要參考依據。

本研究尚需改進之處：（1）研究僅在一個轄區內開展，樣本量不大，且研究人群僅選取了社區老年慢性病人群，所得結果易產生偏倚；（2）本研究受原CHIRS 設置方式的局限，未采用探索性因子分析和驗證性因子分析對其進行結構效度評價，降低了量表質量評價方法學力度；（3）僅以專家咨詢作為文化調適的方案，可能存在專業人員漢化偏倚［18］。建議今后相關研究進一步擴大研究人群，提升工具的普適性，并在引用國外量表前，適當采用質性訪談方法，補充或替換成與國外量表內容對應的本地化要素，以提高量表對測量人群的敏感度和可行性，提高工具測量屬性和結果的契合度。

致謝：衷心感謝Donna Ambler Peters 教授授權本課題組漢化CHIRS。

作者貢獻：劉素珍制定研究計劃和英文翻譯潤色；李航負責資料收集、整理與分析，起草與修訂研究論文；倪云霞參與量表漢化，負責英文修訂；李航、劉素珍負責最終版本修訂，對論文整體負責。

本文無利益沖突。