門診經驗溝通與GLTC 溝通對門診醫生情緒狀態及溝通細節影響的比較研究

邵建文，譚港銳，王夢婷，商衛紅，王錦帆*

1.211166 江蘇省南京市，南京醫科大學馬克思主義學院

2.211166 江蘇省南京市，南京醫科大學醫患溝通研究中心

3.211166 江蘇省南京市，南京醫科大學醫政學院

4.210019 江蘇省南京市，南京醫科大學附屬眼科醫院科教處

醫療糾紛一直都是社會關注的重點話題，近期發布的《2021 年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》［1］顯示門急診案件數量最高為465 件（占比24.17%），在醫方敗訴原因中，醫方因未盡注意義務、延誤治療而敗訴的案件最多，占比42%；其次是未盡告知義務，占比22%。柏燕軍等［2］也在其調查中發現醫療糾紛中門診患者投訴的原因中，服務態度與溝通占比32.73%，醫生主要表現為不能耐心細致地給患者解釋、對患者態度冷淡、帶著不良情緒工作等。總體來看，門診是醫療糾紛發生的重點區域，而醫生的溝通方式起到關鍵性的作用，就診中患方情緒主要受溝通方式、自身疾病等影響，醫方情緒受到患方情緒反饋所影響。可以說醫生的溝通方式是醫生個人正面情緒的保障。同時，在工作壓力較大的門診，高年資醫生有著豐富的診療經驗，常能夠與患者較好地開展醫患溝通，而青年醫生則需要不斷學習、試錯，積累一定經驗后才能做好醫患溝通，在這期間很可能會付出如醫療糾紛等機會成本。GLTC 醫患溝通模式包括醫方示善（goodwill）、醫方傾聽（listening）、醫患交流（talking）、醫患合作（cooperation）［3］，已被編入國家級規劃教材《醫患溝通》中，并被應用于臨床相關實踐［4］，本研究以GLTC 醫患溝通模式為核心，編制門診GLTC 醫患溝通方案，以青年醫生為研究對象，從醫方情緒角度，比較門診經驗和門診GLTC 溝通效果，深入研究其中的溝通細節，致力于提高青年醫生門診溝通技能，保障醫生正向情緒，降低醫患糾紛發生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2021 年7 月—2022 年1 月，從江蘇省南京市隨機抽取4 家三級綜合醫院中6 個科室的24 名門診醫生為研究對象。門診醫生納入標準為具備獨立門診資格，40 歲以下，主治或副主任職稱醫師，個人未參加過相關醫患溝通技能培訓，醫患溝通完全以其個人的經驗為主，從未學習過GLTC 醫患溝通模式，且其醫患溝通能力上升空間較大。并選取符合患者納入標準的門診醫患溝通場景作為溝通細節完成情況的觀察場景，患者納入標準為意識清楚的門診患者，非開藥患者，且能夠較好地進行言語表達。本研究已通過南京醫科大學倫理委員會批準（倫理審批號：南醫大倫審2021—590 號），所有研究對象已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究：查閱國內外文獻，了解相關情緒量表如漢密爾頓焦慮量表［5］、漢密爾頓抑郁量表［6］、醫院焦慮抑郁量表［7］主要應用于患者焦慮、抑郁情緒維度的評價，較為全面的情緒評價量表為正負情緒量表［8］和簡明心境量表［9］，而特征為即時性的簡明心境量表更適合本研究。同時GLTC 醫患溝通模式醫學與人文融合要素整合較好，與國內外其他主要溝通模式相比，對于國內醫療環境具有良好的適配性［10］，在此基礎上編制門診GLTC 醫患溝通方式。

1.2.2 專家咨詢：經過前期文獻研究后，編制門診GLTC 醫患溝通方式，主要包括6 個階段：接待、問診、查體、實驗檢查、診療與交流、結束與交代，并對每個階段溝通細節做出要求。從江蘇省南京市內4 家三級醫院甄選12 名一線臨床專家，均為副高級以上職稱，工作年限均在20 年及以上，具有豐富的門診臨床經驗，通過問卷發放開展專家咨詢。其中，第一輪專家發放問卷12 份，回收有效問卷12 份；第二輪專家發放問卷13 份，回收有效問卷13 份，回收率均為100.0%。專家權威系數中，第一輪專家學術水平（q）=0.983，專家判斷依據（Cs）=0.883，專家熟悉程度（Ca）=0.966；根據第一輪專家意見修改后，第二輪q=0.985，Cs=0.885，Ca=0.985，各條目間的相關系數均＞0.7，結果較好。對于六個溝通環節重要性的判斷，第一、二輪肯德爾系數分別為0.190、0.231（P＜0.05），均符合要求。

1.2.3 試驗方法：對所有納入的同一批次門診醫生先開展個人經驗式溝通方案（記為經驗溝通組），然后開展門診GLTC 醫患溝通方案培訓，一周后開展門診GLTC溝通方案（記為GLTC 組）。（1）個人經驗式溝通方案。試驗開展前，調查員與醫生事先溝通好，該階段醫生完全按照自己個人溝通習慣，放松心態，完全以自己的個人常態化方式開展門診醫患溝通，后期干預培訓具體細節暫時不提。其中，門診時間不限制，醫生在門診工作開始和結束分別填寫1 次量表，每次醫患溝通都有調查員在診室內以見習醫學生的身份觀察，對每組溝通計時，并用相關量表對醫患溝通狀況進行實時評價。（2）門診GLTC 溝通方案。門診GLTC 溝通方案是根據GLTC醫患溝通模式編制而來［3］。該方案以GLTC 醫患溝通模式為核心，在門診溝通各階段融入示善、傾聽等人文要素，主要分為六個階段：接待、問診、查體、實驗檢查、診療與交流、結束與交代。其中，接待中醫生起身，對患者和藹微笑，若患者不便則攙扶患者坐下，給予安慰語言等；問診中先介紹自己，詢問患者病史，不打斷患者并適時回應，同時做好必要記錄；查體中用消毒液洗手，手涼需捂手，動作輕柔，有語言交流或安撫；實驗檢查中根據患者病情告知相關檢查信息，耐心回答患者疑問；診療與交流中根據診斷結果提出治療方案，征詢患者意見，耐心通俗回答患者問題，過程中恰當給予患者語言安慰；結束與交代中叮囑患者注意事項，若時間不夠，患者反復詢問確認同一問題，友善回復患者下次詳細解釋，同時交代重要問題，必要時用紙寫下要點給患者，最后禮貌用語送別患者。

具體試驗內容如下。（1）門診GLTC 醫患溝通方案培訓。醫生按照個人經驗開展門診溝通后，由調查人員告知醫生門診GLTC 方案，并展開相關培訓，主要包括講解門診GLTC 醫患溝通方案具體流程及相關事項等，后期醫生根據制定的GLTC 醫患溝通方案培訓手冊以及教學視頻自學，調查人員與醫生模擬訓練，確保醫生掌握，能夠應用于接下來的門診醫患溝通。（2）門診醫生GLTC 溝通階段。醫生經過1 周培訓后，以門診GLTC 方式與患者開展溝通，其余均與個人經驗式溝通階段內容相同，見表1、圖1。

圖1 門診溝通情況概覽Figure 1 Overview of outpatient communication

表1 程序安排表Table 1 Program schedule

1.3 研究工具

（1）簡明心境量表：本次研究選取的情緒量表為簡明心境量表（BPOMS），由遲松等［9］根據我國實際情況，將1971 年由ALERECHT 等［11］編制修訂的心境量表簡化而來，該量表共計30 題，主要包括6 個維度：緊張（T）、生氣（A）、抑郁（D）、疲勞（F）、活力（V）、困惑（C），每個維度均有5 個題目，每個題目選項分為“一點也不”“有一點”“中等”“相當地”“非常地”5個等級，分別賦值0 ～4 分。每個維度的計分方法為該維度5 個題目的粗分相加，得分越高表示心境越差。經檢驗，本次研究中該量表Cronbach's α 系數為0.902，具有較高信度；對問卷條目進行因子分析，KMO 值為0.913，Bartlett's球形檢驗P＜0.001，滿足因子分析的標準，公因子累積貢獻率為60.82%，具有較好的效度。由于門診工作量較大，因此醫生只在門診工作開始前和結束后，分別自評1 次BPOMS。

（2）溝通細節評價問卷：采用本研究團隊自擬溝通細節評價問卷，問卷內容涵蓋了每個溝通階段及其對應不同溝通細節，每個細節均有兩個選項：“做到”和“未做到”，分別賦值0 和1，并記錄溝通總時間。經檢驗溝通細節評價問卷的Cronbach'sα系數為0.774，信度良好；對問卷條目進行因子分析，KMO 值為0.790，Bartlett's 球形檢驗P＜0.001，滿足因子分析的標準，對19 個題目進行因子分析，公因子累積貢獻率為64.21%，表明該評價問卷具有較好的效度。對于醫生與每個患者的溝通，都有第三方評價人員現場評估醫生溝通細節要點的完成情況。

1.4 質量控制

（1）調查前培訓調查員，統一調查口徑、標準和填寫方式，及時交流討論遇到的問題。（2）調查開始前聯系各家醫院，確定醫生，并對醫生統一進行培訓（培訓手冊），促進醫生后期跟進學習“GLTC 門診醫患溝通方案”，以便其后期將之應用于臨床實踐。（3）每位醫生醫患溝通時均有調查員配合完成調查，包括填寫問卷、保證方案應用的效用性等（全程觀察醫生溝通方式并提醒醫生）。

1.5 統計學分析

采用EpiData 3.1 雙錄入并進行邏輯排錯，使用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本信息

本次研究中醫生分布于全科、內科、外科、皮膚科、五官科等常規門診科室，醫生年齡為31～40 歲；主治醫師有13 名（54.2%），副主任醫師有11 名（45.8%）；男14 名（58.3%），女10 名（41.7%）。患者人群中，經驗溝通組共有339 例，男167 例（49.3%），女172例（50.7%）；18～35 歲有106 例（31.3%），36～50 歲84 例（24.8%），51～65 歲95 例（28.0%），65 歲以上54 例（15.9%）。GLTC 組共有464 例參與研究，男200 例（43.1%）， 女264 例（56.9%）；18～35 歲145例（31.3%），36～50 歲140 例（30.2%），51～65 歲有123 例（26.5%），65 歲以上56 例（12.1%）。

2.2 經驗溝通組、GLTC 組溝通前后醫生BPOMS 得分比較

經驗溝通組醫生溝通后BPOMS 的疲勞維度得分高于溝通前，差異有統計學意義（P＜0.05）；經驗溝通組醫生溝通后BPOMS 的緊張、生氣、活力、困惑、抑郁維度得分與溝通前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。GLTC 組醫生溝通后BPOMS 的緊張、生氣、疲勞、活力、困惑、抑郁維度得分與溝通前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 溝通前后經驗溝通組、GLTC 組醫生BPOMS 得分比較

溝通前，經驗溝通組與GLTC 組醫生BPOMS 的緊張、生氣、疲勞、活力、困惑、抑郁維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。溝通后，GLTC 組醫生BPOMS 的疲勞、困惑維度得分低于經驗溝通組，差異有統計學意義（P＜0.05）；經驗溝通組與GLTC 組醫生BPOMS 的緊張、生氣、活力、抑郁維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 經驗溝通組、GLTC 組醫生溝通細節要點完成率比較

醫生溝通細節第三方評價共有803 人次（經驗溝通組339 人次，GLTC 組464 人次），其中經驗溝通組溝通時間平均為（248.0±178.1）s，GLTC 組溝通時間平均為（230.9±154.2）s，兩組的平均溝通時間比較，差異無統計學意義（t=1.451，P＞0.05）。GLTC 組的和藹注視（接待）、禮貌語言（接待）、微笑（接待）、不輕易打斷患者、適時點頭回應、安撫、告知必要性、耐心（實驗檢查）、征詢患者意見、耐心（診療與交流）、通俗講解、語言安慰、態度友善、起身（結束與交代）、和藹注視（結束與交代）、禮貌語言（結束與交代）、微笑（結束與交代）等溝通細節要點的完成率高于經驗溝通組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 經驗溝通組、GLTC 組醫生溝通細節完成率比較［人次（%）］Table 3 Comparison of completion rates of physician communication details in the experienced communication and GLTC groups

3 討論

3.1 門診GLTC 溝通更能緩解醫生疲勞

根據表2，醫生在行經驗性溝通后，BPOMS 的疲勞維度得分高于溝通前，這表明醫生在未接受系統的溝通培訓情況下，僅憑個人經驗很容易引發醫生的職業倦怠。而醫患溝通不到位，極易引起醫患關系緊張，劉璐寧等［12］也提出醫生疲勞程度隨著“醫患關系”緊張程度增加而提高。由表2 可以發現GLTC 組醫生溝通后，各維度情緒分布與溝通前比較無統計學意義。經驗溝通組溝通后的疲勞維度得分明顯高于GLTC 組，即相比較于門診經驗溝通后醫生的疲勞情緒增加，門診GLTC 溝通更能夠保障醫生的活力，幫助醫生降低疲勞感。門診GLTC 醫患溝通方案充分融合醫方示善、醫方傾聽等醫學與人文融合要素，在相同的單位時間內幫助醫生做好醫患溝通，而隨著醫患溝通的到位，患者也會提高就醫依從性，醫務人員則能收到正向反饋，其個人情緒也會改善，這與呂媛喜等［13］指出的在門診中應用CICARE溝通模式［接觸（connect）、介紹（introduce）、溝通（communicate）、詢問（ask）、回答 （respond）、離開（exit）］能獲得患者支持，進而提高護理人員自我效能感的結論類似。但當前大部分青年醫生人際溝通經驗不足，交流較少［14］，尤其需要類似于門診GLTC 溝通方案的學習模板來彌補經驗不足。因此，門診GLTC醫患溝通方案，對于今后的門診醫患溝通尤其是青年醫生具有重要的參考價值。

3.2 微笑等溝通細節完成率有待提高

由表3 可得，經過門診GLTC 醫患溝通培訓后，醫生在接待、問診、查體等六個溝通階段的溝通細節完成率大部分均有明顯提升，并且大部分均提升至85%以上。但是對于起身、微笑等溝通細節，仍然有較大提升空間。對于醫生的微笑服務，汪新建等［15］曾經提出“微笑服務”能夠體現情感策略在社會事務中的廣泛應用，以積極情感對不良社會事件輸入良性的情緒體驗，能有效地提高民眾參與體驗的滿意度。醫生的微笑，不僅能夠提高患者滿意度，更能通過患者正向積極影響醫生個人情緒，只有醫患心態秩序達到和諧的境界，才能最終說明醫患共同體的建設達到了理想的狀態。此外，其他相關溝通細節所附帶的人性化和情感化，能夠使醫患之間能夠達到真誠的、作為人與人之間的溝通狀態，而非人與疾病、人與生物化學術語、人與現代電子儀器等生物醫學化場景下的“醫患溝通”過程［16］。對于“起身”這一環節，研究中有醫生反饋工作時間不夠，很難做到常態化，但在實際溝通中，兩組溝通時間并無明顯差異，甚至就均分而言，經驗溝通組平均溝通時間為（248.0±178.1）s，高于GLTC 組溝通時間為（230.9±154.2）s。因此，如何在今后的實際應用中靈活推動溝通方式的傳授［17］，根據溝通需求提高微笑、起身等溝通細節的完成率，是今后重點研究方向。

4 小結

綜上所述，和門診經驗性溝通相比，門診GLTC 溝通能夠幫助醫生提高相關溝通細節完成率，改善醫生接診情緒狀態，在一定程度上緩解醫生疲勞情緒，提高工作效率，可逐步推廣應用于門診診療活動，但部分溝通細節完成率仍有待提高，如何提高醫生對溝通方案的執行率以及探索其與改善醫患關系的關聯是未來研究的重點方向。本研究的局限性：（1）本次研究的對象均來自于江蘇省南京市，存在一定的地域局限性。（2）醫生樣本量較少，今后需要增加，讓結果更具代表性。（3）由于醫生個人習慣及其他因素影響，結果可能存在一定的偏倚。

作者貢獻：邵建文負責文章的文獻資料收集與整理、論文撰寫；譚港銳、王夢婷負責研究的實施、數據的結果與分析；商衛紅負責研究執行的管理和協調；王錦帆對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。