基于Delphi 法的社區人群輕度認知障礙疾病認知問卷編制研究

張敏，陸媛，2，3*，高松，2，于德華，2，3

1.200090 上海市，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科

2.200090 上海市，同濟大學醫學院全科醫學系

3.200090 上海市全科醫學與社區衛生發展研究中心

人口老齡化背景下，維護腦健康已成為健康中國建設的必然要求。輕度認知障礙（MCI）是介于正常老化和癡呆之間的一種過渡狀態［1］，目前我國55 歲以上社區人群的MCI 患病率高且疾病負擔重［2］，該人群MCI疾病知識與診療需求，MCI 早期發現對于認知障礙疾病防治具有重要意義。有研究指出，我國居民對MCI 認知不佳甚至存在誤解［3］，疾病認知是疾病管理中行為導向的關鍵決定因素［4］，全面了解與評估我國55 歲以上社區人群對MCI 的認識和看法，有利于采取針對性措施增強其疾病防治意識，改善健康行為。

然而文獻研究發現，目前國內外廣泛應用的阿爾茨海默病知識量表（ADKS）［5］、癡呆態度量表（DAS）［6］、癡呆知識評估量表（DKAS）［7］等主要涉及對癡呆或阿爾茨海默病等認識水平或態度的調查，且工具適用人群的社會層次復雜，部分條目針對醫學生、醫療保健專業人員等，內容專業性強、難度較大，不能準確反映社區人群的疾病認知水平。有研究者已自行編制MCI 認知水平調查問卷，但尚未發現成熟的針對社區人群的MCI疾病認知水平調查問卷，部分研究目標人群為某科研項目中納入或門診篩查確診的MCI 患者［8-9］，且部分研究未對自制問卷的編制過程進行說明［10-11］。不同特征人群對疾病知識的掌握參差不齊，而準確、適用的疾病知識評估工具可作為健康宣教的手段，對于針對性改善疾病認知、制定干預措施具有重要意義。因此，亟須編制針對我國社區人群的MCI 知識評估工具。本研究運用Delphi 法這一成熟的結構化決策支持方法［12］，征詢專家意見探討MCI 疾病認知調查問卷條目的優先級；并參考MacCAT-T 理論模型的思路與框架［13］，將調查對象的思考過程融入問卷調查內容中，旨在設計出更加符合我國國情和實際情況的MCI 疾病認知調查問卷；并對問卷信效度進行檢驗，完善優化問卷，為了解我國55 歲以上社區人群MCI 疾病認識水平提供科學可行的調查工具，進而促進認知障礙疾病管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究遵循代表性、權威性原則確定咨詢專家［14］，主要涉及MCI 及社區管理領域，因此在與MCI 認知調查主題相關的學科領域中選取。咨詢專家應符合以下要求：（1）來自三級綜合性醫院、醫學院?；蛏鐓^衛生服務中心；（2）對MCI 有一定的認識或研究基礎；（3）在MCI 診療或管理方面有一定經驗；（4）對本研究感興趣。根據入選條件，本研究共邀請13 位專家作為函詢調查對象。

1.2 研究方法

1.2.1 構建理論框架：在文獻研究基礎上，本研究基于MacCAT-T 理論框架［13］進行調查問卷的設計，從“對MCI 基本知識的認識與理解”“相關的個人經歷與診療期望”“相關的決定與行為”3 個方面了解居民對MCI的認知情況。

1.2.2 匯總問卷條目：（1）通過回顧國內外旨在評估認知障礙相關疾病認知的工具及《2018 中國癡呆與認知障礙指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療》［15］，提出重要和反復出現的主題，由2 名小組成員逐個篩選與MCI 相關的條目及內容，并分類整理到每個維度。通過文獻研究［5，7，11，16-19］，共整理出24 個條目。（2）通過專題小組討論，對整理出的條目進行合并、刪減和補充，MCI 疾病認知問卷初稿形成，包括20 道條目。

1.2.3 Delphi 專家咨詢：（1）擬定條目池：為了便于進行專家咨詢，將前期形成的初稿問卷進行重新編碼，將其中部分多選題選項也作為條目列出，最終納入第一輪專家咨詢的條目池共包含29 個條目。

（2）制定專家函詢表：第一輪函詢郵件包括5 個部分：①致專家信。②專家基本情況。③填表說明。主要介紹本函詢調查的評價條目及評分依據等。④專家自評表。專家對本研究方向的熟悉程度及判斷依據。熟悉程度分為熟悉（1.0）、比較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）、不熟悉（0.2）［14］，判斷依據包括理論分析、實踐經驗、國內外參考文獻、國內外同類活動的了解及主觀判斷5 部分，分別按對專家判斷的影響程度大小進行賦分。專家權威程度用權威系數（Cr）表示，Cr=［判斷依據（Ca）+熟悉程度（Cs）］/2，一般認為Cr 在0.7 以上為可接受值［20］。⑤調查表主體：邀請專家分別針對3 個維度/29 個條目進行評價。“重要性”評價按Likert 5 級評分法，從“很重要”至“很不重要”依次評分5～1分；“適用性”評價內容包括“建議刪除”“建議修改”“需要增加的條目”及選擇該項的具體原因或建議。第二輪函詢郵件包括3 個部分：①致專家信；②填表說明；③調查表主體。對調整后的所有條目進行評價，評分方法同第一輪，包括修改后條目描述、是否同意修改、本輪評分等。

（3）專家函詢過程：于2021 年4—5 月，采用電子郵件方式向專家發放函詢表，邀請專家對所列出問卷條目的重要性和適宜性進行評價，提出刪減、添加和修改的建議，統一回收后對結果進行分析匯總，編制下一輪函詢表。當專家意見趨于一致時，停止函詢。本研究共進行了兩輪函詢。

（4）條目評價與篩選：根據函詢結果，計算專家權威程度、專家積極程度、專家意見協調程度、專家意見集中程度等。專家積極程度用函詢表回收率（每輪函詢表回收數/每輪函詢表發放數×100%）表示［20］；專家意見協調程度用變異系數（CV）和肯德爾和諧系數（W）表示，CV 越小、W 越接近1 說明專家意見越一致，一般要求CV＜0.25、W 的顯著性檢驗P＜0.05［20］；專家意見集中程度用每個條目“重要性”評分的算術均數表示，通常要求算術均數＞3.5［20］。原則上刪除“重要性”評分變異系數＞0.25 或算術均數＜3.5 的條目。同時經研究小組討論，綜合考慮每位專家的評分和修改建議，對條目進行修改、調整、刪減及合并。

1.2.4 問卷預調查：2021 年8 月，采用便利抽樣法選取上海市楊浦區某社區衛生服務中心候診的40 例患者進行問卷預調查，就問卷條目描述方面征詢受試者的意見與建議，主要包括是否有某條目的含義表述不清、是否有某條目難以回答、條目閱讀水平是否適用于受試者等。根據預調查受試者的意見與建議，對個別條目進行了適當修正，最終保留了20 道條目。

1.2.5 問卷調查：2021 年10—12 月，由2 名經過統一培訓的調查員在獲得受試者知情同意后對居民進行現場問卷調查。考慮到城區與郊區的差異性，本調查隨機抽取上海市城區、郊區各一區（城區為楊浦區、郊區為嘉定區），每區隨機抽取1～2 家社區衛生服務中心（楊浦區為大橋社區衛生服務中心、定海社區衛生服務中心，嘉定區為嘉定鎮街道社區衛生服務中心），于2021 年10—12 月期間，按納入標準對社區衛生服務中心門診候診居民進行現場問卷調查。納入標準：（1）上海市55 周歲以上社區人群；（2）可與研究人員進行有效溝通，能理解問卷條目；（3）知情并自愿參與該問卷調查。排除標準：（1）有聽力、視力障礙等影響問卷調查者；（2）拒絕參與調查者。

1.2.6 問卷內容：社區人群的MCI 疾病認知情況，包括人群對MCI 概念、危險因素、臨床表現等相關知識的知曉情況，對疾病的理解情況以及相關個人經歷情況。共20 道條目，包括10 道是非題（答對1 題得1 分，答錯得0 分。得分越高表示社區人群對MCI 的相關知識知曉越多，疾病認知水平越高），2 道量表題（量表題評分范圍為0、1、2、3 分，得分越高表示社區人群對MCI 相關知識的理解越客觀準確，疾病認知水平越高），3 道多選題（多選題選擇1 項得1 分，得分越高說明社區人群對MCI 知識了解越充分，疾病認知水平越高），5 個條目屬于子問題或條目下各應答選項不代表疾病認知水平，為不計分條目。因此，最終15 個問卷條目參與量性評價。問卷總分為0～29 分，問卷得分越高說明社區人群對MCI 疾病認知水平越高。共發放809 份問卷，回收有效問卷797 份，有效回收率98.52%。

1.3 統計學方法

采用Excel 和SPSS 20.0 進行數據錄入與分析。采用描述性分析對專家基本情況進行統計；計數資料用頻數、百分比表示。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

根據調查結果對問卷條目進行項目分析和信度、效度檢驗。（1）項目分析。①難度指數分析：用正確回答該條目的人數百分比來表示［5］，原則上保留難度指數在10%～90%的條目；②辨別度分析：將問卷得分按高低順序排列，得分前27%者列入高分組，后27%者列入低分組，分別計算兩組參與者正確回答每個條目的百分比，高分組與低分組的百分比差值即為該條目的辨別指數［5］。若該條目的辨別指數較小或該條目得分兩組之間的差異無統計學意義，則可考慮刪除該條目［20］；③相關性分析：計算各條目得分、各維度得分與問卷總得分之間的相關系數（r），|r|＜0.40 表示低度相關，0.40 ≤|r|≤0.70 表示中度相關，|r|＞0.70 表示高度相關［21］。原則上低度相關的條目或維度需要進行適當調整。（2）信度分析：信度分析主要考察問卷各條目之間的一致性程度，常用Cronbach'sα系數和折半信度系數表示，系數越高說明問卷內部一致性越好［5］。一般而言，信度系數應不低于0.7。（3）效度分析：效度是指測量工具所測到的結果反映所想要考察內容的程度［22］，主要包括內容效度和結構效度。①內容效度：本研究前期已進行了深入的文獻研究、小組討論等，并且通過進一步查閱相關指南，核對條目答案來保證問卷的內容效度；②結構效度：結構效度即條目的代表性，不同條目應具有不同的測量特征［22］。對問卷數據進行模型檢驗，若KMO 值＞0.600、Bartlett 球形檢驗拒絕原假設，則進行探索性因子分析［20］，采用主成分分析法對問卷維度進行探索，主成分因子分析結果用碎石圖表示。若條目在其所屬維度上的因子負荷＜0.4，則考慮刪除或進行適當調整［20］。

2 結果

2.1 專家一般資料

（1）人口學資料：13 位咨詢專家中，61.5%（8/13）的專家年齡在30～39 歲，53.8%（7/13）的專家最高學歷為碩士，地域涉及上海市城區及郊區［城區61.5%（8/13）、郊區38.5%（5/13）］，涉及專業領域包括全科臨床［綜合醫院53.8%（7/13），社區衛生服務中心30.8%（4/13）］、社區管理［15.4%（2/13）］等。（2）專家權威程度：兩輪咨詢分別為Ca=0.962、0.945，Cs=0.754、0.745，平均權威系數Cr=0.858、0.845。（3）專家積極程度：共邀請13 名專家，第一輪、第二輪分別回收函詢表13 份、11 份，兩輪專家積極程度分別為100.0%、84.6%。（4）專家意見協調程度：專家對各條目兩輪評分CV 分別為0.056～0.246 和0.061～0.213，兩輪函詢W 分別為0.197、0.252（P＜0.001）。（5）專家意見集中程度：本研究中，兩輪咨詢每個條目的專家“重要性”評分均數分別為3.77～4.92、3.91～4.91，見表1。

表1 函詢專家針對各條目的“重要性”評分情況Table 1 The “importance” rating of each item of experts

2.2 專家修改意見

（1）第一輪函詢：共收到29 條專家意見，包括條目描述、條目順序調整及新增與刪減意見。綜合各位專家意見及評分情況，第一輪函詢后新增三級條目1 條，修改一級條目2 條、二級條目1 條、三級條目6 條，刪除三級條目1 條。（2）第二輪函詢：共收到12 條專家意見，主要集中在第一輪中有修改的條目3.1.2。經過第二輪函詢，專家對各條目“重要性”評分基本趨于一致，僅部分專家意見中提到的3 個條目做了描述上的修改，最終調整為一級條目3 條、二級條目8 條、三級條目29 條。專家函詢條目修改情況見表2（在此僅列出了專家函詢前后有修改的部分維度與條目），修改后問卷為3 個維度、20 道條目。

表2 專家函詢前后各級條目修改情況Table 2 Changes of entries at all levels before and after expert correspondence

2.3 項目分析結果

根據問卷調查數據對條目進行項目分析，包括難度指數、辨別度指數、相關性分析。各條目難度指數10%～90%，各條目辨別度指數大多高于20%，各條目得分及各維度得分均與問卷總得分呈正相關（P＜0.05），結果見表3；各維度得分與問卷總得分之間的r 值分別為0.974、0.418、0.594（P＜0.05）。

表3 問卷條目分析與篩選Table 3 Analysis and screening of questionnaire items

2.4 信度、效度分析結果

本研究MCI 認知度調查問卷Cronbach'sα信度系數為0.712，折半信度為0.764。本部分對納入量性評價的15 個問卷條目進行模型檢驗，結果顯示，KMO 值=0.800（＞0.600），且Bartlett 球形檢驗χ2=3 049.278（P＜0.05）。采用主成分分析法提取了4 個公共因子（結果見表4），累計方差貢獻率為54.930%。主成分分析碎石圖結果見圖1。

圖1 主成分分析碎石圖Figure 1 Scree plot principal component analysis

表4 問卷信度效度分析Table 4 Analysis of Questionnaire reliability and validity

3 討論

3.1 本研究問卷編制的科學性與創新性

合理的問卷設計是問卷編制的基礎，科學的編制過程是問卷編制的關鍵環節。本研究對問卷編制過程進行了嚴格的質量控制，在質性研究基礎上，對問卷進行了主觀和客觀的評價與修訂，定性研究與定量研究相結合，保證了本研究問卷編制的科學性與嚴謹性。本研究參考MacCAT-T 理論模型的思路與框架，將調查對象的思考過程融入問卷調查內容中，設計出結構式MCI 疾病認知調查問卷。文獻研究發現，既往疾病認知調查問卷常為多個單一問題的簡單匯總，缺乏較為清晰完整的邏輯思路，可能會影響受訪者的參與度［4，23］。而本研究在文獻研究基礎上運用的MacCAT-T 理論模型提供了一種半結構化的訪談程序，注重了解受試者做醫療相關決定的過程，以該理論模型為指導可了解受試者從疾病感知、到理性思考、再到最終決定的過程，將個體完整的潛在認知過程融入問卷調查中，從“對MCI 基本知識的認識與理解”“相關的個人經歷與診療期望”和“相關的決定與行為”3 個方面循序漸進，能結合我國的具體實踐全面而深入地了解社區人群對MCI的認知情況。因此，本研究設計的MCI 疾病認知調查問卷更容易將受試者帶到對MCI 的思考中，從而了解受試者對MCI 認知的真實情況，問卷設計更加符合我國國情和實際。

Delphi 專家咨詢法是一種成熟的結構化決策支持方法［12］，可通過征詢專家意見探討無法用精確分析方法衡量的問題。隨著循證醫學的發展，科學研究越來越重視證據水平的陳述，隨機對照試驗被認為是最有力的證據形式，而專家共識等證據形式的作用似乎被低估。廣義上，專家共識是科學的根本基礎，科學可以被認為是某一領域的專家群體公認的真理，而Delphi 法是用來確定專家共識的眾多方法之一［24］，是隨機對照試驗等證據形式的重要補充。本研究中運用Delphi 法確定MCI疾病認知調查問卷條目的優先級，函詢專家均為全科臨床或社區管理領域工作多年的專家，對認知障礙這一方向較為熟悉，專家權威程度較高，參與積極系數高，專家對本研究較為關心、合作程度較好［25］。

3.2 Delphi 專家函詢結果分析

兩輪函詢共收到41 條專家修改意見與建議。從維度看，仍涵蓋最初的3 個維度，專家無新增或刪除意見，僅對其中2 個維度的描述提出了修改意見，可以看出專家認為問卷維度總體設計較為合理；從條目看，專家對部分條目的描述、選項及所屬維度提出了修改意見。

維度1：從專家評價結果可看出，專家對“對MCI基本知識的認識與理解”維度得分最高，這反映了專家對疾病基本知識的重視程度較高，注重強調健康知識對信念形成和健康行為改善的指導作用。個體對疾病的正確認識是其改變健康信念和就醫行為的基礎［16］，胡藝等［26］、安康等［27］、劉曉申［28］研究者基于此理論設計調查問卷，著眼于提高服務對象的健康知識水平，引導其建立健康行為。專家認為該維度中的條目“您是否認為MCI 是'正常衰老的一部分'”在描述上過于書面化，不利于受訪者理解條目含義，建議修改為“您是否認為年齡大了都會出現MCI”；專家建議刪除“MCI 的危險因素有哪些”條目中的“女性”選項，新增“飲食結構不合理”。專家認為，雖有研究指出女性MCI 患病率較高［29］，但其作為一項不可干預的危險因素出現問卷選項中意義有待商榷，而飲食習慣是MCI 發生的可干預危險因素之一［16］，人們通過健康教育等方式意識到這一問題后，可以通過改變不良的飲食習慣在一定程度上預防MCI。

維度2：專家建議將該維度“相關個人經歷與診療期望”修改為“個人就診經歷與診療期望”。按專家意見修改后，維度描述更為清晰、調查目的更為明確。專家建議將該維度下的條目“您是否知道有專門的記憶門診？”移動到維度1“對MCI 基本知識的認識與理解”，考慮到該條目主要考察受試者對記憶門診的知曉情況，最終采納了該項專家建議。

維度3：專家建議將該維度“相關決定與行為”修改為“就醫決定與行為”。另外，第二輪函詢中多位專家建議將條目3.1.2 修改為最初版的“您會首選哪里就診？”，并建議在選項中列出“社區衛生服務中心”以供被調查者選擇。專家認為若直接在條目中突出“社區衛生服務中心”，對受試者有一定的引導性?？紤]到問卷編制的合理性并結合函詢結果，最終采納了本條專家建議。我國分級診療政策倡導“基層首診、雙向轉診、上下聯動”，社區衛生服務中心是分級診療制度實施的關鍵環節。居民認知障礙疾病首診場所的選擇可在一定程度上反映人們對基層醫生的信任程度及基層醫療衛生機構的診療水平，了解人們的就診傾向有利于完善認知障礙疾病管理。此外，根據專家建議，對該維度下的部分條目進行了修改與完善，使得問卷描述更貼合受試者角度。

3.3 問卷項目分析及信效度檢驗

本研究通過問卷調查結果對條目進行了難度指數分析、辨別度分析及相關性分析，以驗證各條目的合理性。結果顯示，條目11“您是否曾因懷疑MCI 而就診”難度指數為7.0%，說明絕大多數被調查者無MCI 相關就診經歷。目前我國中老年居民MCI 患病率較高［2］，而調查結果顯示居民就診經歷相對缺乏，一方面可能反映出人們對該疾病的重視程度不足，另一方面可能是因為缺乏專門的就診場所。良好的就診經歷可促使居民主動參與自身健康管理［30］，對居民MCI 就診經歷的調查有利于針對性改善疾病管理措施，因此考慮保留該條目。將問卷總得分按高低排序，取前后27%作為高分組和低分組，結果顯示高低得分組之間各條目得分差異均有統計學意義，說明各條目能較好地區分不同得分水平的人群，即各條目的辨別度較好。各條目及維度得分均與問卷總得分呈正相關關系，說明各條目和維度與問卷的測量屬性總體較一致。

良好的信效度是問卷編制成功的重要標準。本研究MCI 認知度調查問卷Cronbach'sα系數為0.712，折半信度為0.764，且刪除各項條目后問卷的Cronbach'sα系數均無明顯變化，說明問卷內部一致性較好［20］。本研究前期進行了深入的文獻研究、專題小組討論及專家咨詢等，在一定程度上保證了問卷的內容效度；對問卷數據進行模型檢驗的結果提示適合運用探索性因子分析來考察問卷結構效度。探索性因子分析結果提示將問卷劃分為4 個維度較為合適，這與最初的問卷設計并不矛盾，最初的理論模型是為問卷設計提供一個清晰完整的思路與方向，而具體保留哪些條目，每個條目劃分到哪個維度，需結合各方面結果綜合考慮。探索性因子分析結果顯示，各條目在新維度的因子載荷均大于0.4，綜合項目分析、信度評價等結果，最終本研究問卷各條目均予以保留，僅對原條目順序做出相應調整，使得問卷設計更為合理。

因子分析結果如下，原維度1“對MCI 基本知識的認識與理解”被劃分為2 個因子，條目1、2、4 和條目5、6、7、8、9 分別歸為2 個不同維度。綜合分析條目1、2、4 的內容，均與居民對MCI 的了解來源有關，故最終將其調整為維度1“MCI 的信息來源”，條目5、6、7、8、9 分別考察被受試者對MCI 危險因素、臨床表現、預防及轉歸等的了解水平，故其仍歸為原維度“對MCI基本知識的認識與理解”。另外，結果提示原維度2 的條目13“對于MCI 的發展與轉歸，您更贊同哪一項”，也劃分為該維度比較合適，與條目5、6、7、8、9 共同考察居民對MCI 基本知識的掌握程度。因子分析結果顯示，原維度2“個人就診經歷與診療期望”下的條目10、11、12 被拆分為不同因子，即條目10、11 屬于同一因子，條目12 和原維度1 的條目3 屬于同一因子。本研究小組認為這一結果是比較合理的，條目10、11用來考察居民的相關就診經歷，條目12、3 共同考察居民對MCI 的診療期望。因此，本研究最終將原維度2拆分為新維度3“個人就診經歷”、新維度4“MCI 診療期望”。因子分析結果提示，原維度3 想要考察居民就醫決定與行為情況的條目14、15 與條目5、6、7、8、9（考察居民對MCI 基本知識的認識與理解情況）劃為同一維度較為合適，這一結果可能在一定程度上說明居民疾病基本知識的掌握水平與其就醫決定與行為相關，與經典的“知信行”理論較為契合。但考慮到被調查者在接受問卷調查時對MCI 認知的思考過程，本研究中最終考慮不再調整條目14、15 的順序。

3.4 研究局限與展望

本研究局限性：本研究僅對上海市相關領域的專家進行了函詢調查，可能會使得研究結果較為局限，今后可擴大函詢范圍，參考不同地區專家意見對問卷進行進一步完善；下一步可應用該問卷開展更大規模、多中心的社區人群MCI疾病認知水平調查，并分析其影響因素，為針對性改善社區人群MCI 疾病認知、制定干預措施提供依據。

本研究的MCI 疾病認知調查問卷注重內容的全面性、穩定性和普及性。問卷架構較完整，條目內容循序漸進，涵蓋范圍較全面；在對問卷進行Delphi 咨詢過程中，專家意見逐漸趨于一致，問卷在了解居民MCI知識水平方面具備穩定性；社區人群可通過該問卷了解MCI 相關知識，具備易接受、易傳播的特點，問卷具有普及性。本研究的問卷編制具有一定的科學性與創新性，問卷具有良好信效度，可用于調查社區人群對MCI 的認識水平。各級各類醫療衛生機構可以該問卷作為參考進行健康教育工作，通過該問卷向社區人群進行科普宣教，加強其對認知障礙疾病的認識，提高人群MCI 知曉率。

4 小結

本研究在文獻研究、專題小組討論基礎上提出問卷設計的理論框架并初步編制問卷條目，運用Delphi 法這一成熟的結構化決策支持方法探討MCI 疾病認知調查問卷條目的優先級，通過預調查對條目描述進行修訂，并通過問卷調查對條目進行難度指數分析、辨別度分析、相關性分析及信效度評價，進一步完善問卷。研究結果提示，本研究基于Delphi 法編制的社區人群MCI 疾病認知調查問卷信效度較好，可作為調查社區人群MCI疾病認識水平的工具。

作者貢獻：張敏、陸媛、于德華進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；張敏、陸媛進行專家咨詢問卷設計；張敏、高松進行專家咨詢問卷收發及數據整理、分析；張敏撰寫論文，進行論文的修訂；陸媛負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。