3種標準評估老年股骨頸骨折患者潛在不適當用藥的比較 Δ

張 晅 ，孫 鈺 ，高 揚 ，江依柔 ，朱 華 ，宮 偉 （.江蘇省蘇北人民醫院/揚州大學臨床醫學院藥學部，江蘇 揚州 500；.江蘇省蘇北人民醫院骨科，江蘇 揚州 500；.湖北科技學院藥學院，湖北 咸寧 700；.江蘇省蘇北人民醫院麻醉科，江蘇 揚州 500）

髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折和股骨轉子下骨折，是老年人的常見創傷。我國每年髖部骨折新發病例超過100 萬，且呈逐年增加趨勢[1]。髖部骨折嚴重威脅老年人的健康，因其高致殘率和死亡率而被稱為“人生最后一次骨折”。研究表明，早期手術能夠縮短髖部骨折患者的住院時間，降低術后并發癥發生率，而延遲手術會增加患者的死亡率[2]。2022 年《老年髖部骨折診療與管理指南》推薦，在完善術前準備的前提下力爭入院48 h內完成手術[3]。由于老年髖部骨折患者存在年齡大、身體和器官功能退化、合并多種疾病等因素，需要對這類患者入院用藥進行評估和優化，以減少術后并發癥、藥物不良反應以及藥物相互作用的發生風險。

潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication，PIM）由美國老年醫學家Beers于1991年首次提出，是指藥物有效性尚未確立和/或藥物的潛在不良事件風險超過預期獲益[4]，屬于高風險用藥。PIM 是引起老年人藥物不良反應的主要危險因素之一[5]，因此早期識別并降低其發生率對提高老年患者合理用藥水平具有重要意義。目前，最常用的PIM 評估工具包括《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》（以下簡稱“中國標準”）、《美國老年醫學會老年人潛在不適當用藥Beers標準2023版》（以下簡稱“2023年Beers標準”）和第3 版老年人潛在不適當處方篩查工具（screening tool of older people’s prescriptions，STOPP）（以下簡稱“第3 版STOPP 標準”）。本研究基于中國標準、2023 年Beers 標準和第3版STOPP標準，評估了某院老年股骨頸骨折患者入院時的PIM發生情況，并對3種標準評估結果的一致性進行比較，旨在為優化老年股骨頸骨折患者術前用藥、保障患者用藥安全提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

本研究的納入標準為：（1）根據患者外傷史和X 光片診斷為股骨頸骨折；（2）年齡≥65歲。

本研究的排除標準為：（1）病理性骨折者；（2）臨床資料記錄不全者。

1.2 資料來源

采用回顧性研究方法。收集2022 年7 月到2023 年6月江蘇省蘇北人民醫院骨科收治的老年股骨頸骨折患者資料。具體包括：性別、年齡、體重、入院時血肌酐水平、合并慢性疾病、用藥情況、住院時間。本研究方案已通過江蘇省蘇北人民醫院倫理委員會審查，受理號2023ky199。

1.3 評價標準

由兩名研究人員根據中國標準、2023 年Beers 標準和第3 版STOPP 標準分別對患者入院時的用藥情況進行分析，如遇分歧則通過討論達成共識。保守治療出院后再次入院手術患者僅納入第一次入院時的數據。中國標準包括：（1）中國老年人PIM 判斷標準包含13 個大類72種藥物，其中A級警示藥物24種、B級警示藥物48種；（2）中國老年人疾病狀態下PIM 判斷標準包含27 種疾病狀態下44種藥物，其中25 種疾病狀態下35 種藥物為A級警示藥物，9種疾病狀態下9種藥物為B級警示藥物[6]。2023 年Beers 標準包括：（1）與藥物相關的PIM；（2）與疾病或癥狀相關的PIM；（3）老年人應謹慎使用藥物的PIM；（4）老年人應避免的潛在臨床重要藥物相互作用的PIM；（5）需根據腎功能減少劑量或避免使用藥物的PIM[7]。第3版STOPP標準包括按照用藥指征和藥物作用分類，共有13大類133條PIM建議[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 軟件對數據進行統計分析。經K-S檢驗后，符合正態分布的計量資料以±s表示，不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數[P50（P25，P75）]表示；計數資料以例數和百分比表示。對不同標準評估PIM結果的一致性進行Kappa檢驗，Kappa≥0.75表示一致性較好，0.40≤Kappa＜0.75 表示一致性一般，Kappa＜0.40表示一致性較差[9]。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 患者的基本情況

共收集到254例患者，排除病理性骨折1例，臨床資料不全6例，保守治療后再次入院1例，最終納入246例患者。246例患者中，患者年齡為（77.78±7.70）歲；男性73 例（29.67%），女性173 例（70.33%）；用藥品種數1（0，3）種，有36 例（14.63%）患者的用藥品種數≥5 種；17 例（6.91%）患者入院時的肌酐清除率（creatinine clearance rate，CrCl）＜30 mL/min；住院時間9（8，12）d；合并慢性疾病以高血壓為主（127例，51.63%）。結果見表1。

2.2 PIM評價結果

2.2.1 中國標準評價結果

參照中國標準，246例患者中有49例（19.92%）存在PIM，共計77 例次。與藥物相關的PIM 共48 例（19.51%），共計53 例次，排名前3 位的藥物分別為胰島素、氯吡格雷、華法林；與疾病或癥狀相關的PIM共19例（7.72%），共計24例次，PIM例次最多的為跌倒或骨折史患者使用苯二氮類、抗精神病藥和三環類抗抑郁藥，共13例次。結果見表2。

表2 基于中國標準的PIM評價結果

2.2.2 2023年Beers標準評價結果

參照2023 年Beers 標準，246 例患者中有64 例（26.02%）存在PIM，共計118 例次。與藥物相關的PIM共40 例（16.26%），共計46 例次；與疾病或癥狀相關的PIM 共16 例（6.50%），共計25 例次；老年人應謹慎使用藥物的PIM共34例（13.82%），共計40例次；老年人應避免的潛在臨床重要藥物相互作用的PIM 共4 例（1.63%），共4例次；需根據腎功能減少劑量或避免使用藥物的PIM共3例（1.22%），共計3例次。結果見表3。

表3 基于2023年Beers標準的PIM評價結果

2.2.3 第3版STOPP標準評價結果

參照第3 版STOPP 標準，246 例患者中有41 例（16.67%）存在PIM，共計67例次。以苯二氮類藥物使用≥4周，跌倒或骨折史患者使用苯二氮類藥物、抗精神病藥、抗抑郁藥的發生頻率最高。結果見表4。

表4 基于第3版STOPP標準的PIM評價結果

2.3 3種標準評估PIM結果的一致性比較

共有22例患者同時符合3種標準。對3種標準檢出結果進行Kappa 檢驗，有31 例患者均符合中國標準和2023年Beers標準，兩者均不符合的有164例，一致性一般（Kappa＝0.417，P＜0.001）；有26 例患者均符合中國標準和第3版STOPP標準，兩者均不符合的有182例，一致性一般（Kappa＝0.484，P＜0.001）；有31 例患者均符合2023 年Beers 標準和第3 版STOPP 標準，兩者均不符合的有172例，一致性一般（Kappa＝0.486，P＜0.001）。

3 討論

本研究中，參照2023年Beers標準檢出的PIM最多，共有64 例（26.02%）患者存在PIM，共計118 例次；其次為中國標準，共計77例次；第3版STOPP標準檢出最少，共計67例次；共有22例患者同時符合3種標準。3種標準中，均以跌倒或骨折史患者使用苯二氮類、抗精神病藥和抗抑郁藥檢出的PIM較多。2018年《老年人藥物相關性跌倒預防管理專家共識》指出，與跌倒發生顯著相關的藥物包括抗精神病藥、抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥）、抗癲癇藥、苯二氮類藥物、袢利尿劑、強心苷類（洋地黃、地高辛）以及阿片類藥物[10]。這提示對于老年股骨頸骨折患者，應重視這些藥物的使用，可通過優化調整或減少相關藥物的使用來避免再次跌倒帶來的傷害。

目前，國內尚未有關于老年髖部骨折患者PIM的報道。與國外現有研究相比，本研究中的PIM發生率總體較低。L?nnbro等[11]采用第1版STOPP標準，對瑞典200例老年髖部骨折患者入院時的用藥進行審查，結果發現存在PIM 305 例次。Henriksen 等[12]采用第2 版STOPP標準比較了藥學干預對老年髖部骨折患者PIM 發生率的影響，結果顯示，入院時對照組50 例患者共存在PIM 97 例次，干預組58 例患者共存在PIM 79 例次。PIM 發生率的差異可能與患者的用藥種類有關。有研究認為，用藥種類越多，存在PIM的風險越高[9，13―14]。本研究中，患者用藥品種數為1（0，3）種，低于L?nnbro 等[11]研究中的7（0，21）種。這可能與研究人群的人口學差異和經濟水平有關；此外，本研究為回顧性分析，部分患者長期服用的中藥、保健品未納入其中，這也可能導致用藥品種數偏低。

對3 種標準評估PIM 結果的一致性進行比較后發現，3 種標準兩兩比較的一致性一般。其原因可能為各藥品的可及性不同，不同標準中納入的藥物有所差異，如利血平因已退出美國市場而未納入2023 年Beers 標準；雖然中國標準結合了我國老年人的臨床實際用藥情況和不良反應數據，更符合我國老年人疾病構成、用藥頻率等情況[15]，但其發布距今已超過6年，且制定時借鑒的Beers 標準為2003 年版[16]，隨著近年來新藥和新研究成果的出現，中國標準評估PIM時可能出現藥品覆蓋不全的問題。因此筆者建議在實際使用時，可采取不同標準聯合評估，以提高老年患者的合理用藥水平。

綜上所述，3種標準評估的PIM存在一定差異，但總體發生率均在30%以下；苯二氮類藥物、抗精神病藥、抗抑郁藥等可能會增加患者再次跌倒的風險。