頸側方入路甲狀腺手術的發展歷程與展望

鄔一軍 鮑軍 朱峰

頸部正中切口頸白線入路手術自一百多年前提出以來，至今仍是甲狀腺癌手術治療最常采用的術式。其具有操作簡便、安全性高等不可替代的優勢，但術后頸部正中會留下瘢痕，并影響頸前區吞咽運動和感覺功能。在甲狀腺癌治療效果逐步提升的同時，如何改善患者術后生活質量已成為臨床關注的熱點問題。自上世紀60 年代起，較多學者嘗試通過多種頸側方入路進行甲狀腺手術[1]。隨著研究的深入，頸前區功能保護的理念也日益明朗和完善。本文就目前常用的頸側方入路術式的發展歷程作一述評，討論其優缺點并展望以后的發展趨勢，以期為臨床醫師選擇合適的治療方式提供幫助。

1 頸側方入路甲狀腺手術的定義與分類

頸側方入路是相對頸白線入路而言的，其核心是圍繞著胸鎖乳突肌的前緣、肌間以及后緣形成3 條不同入路，并包括頸側方、鎖骨下、胸壁、腋窩等不同部位切口來配合手術。同時，與頸白線入路可以在開放或由Miccoli 腔鏡輔助、胸壁-乳暈等腔鏡下手術類似，頸側方入路也可在開放或腔鏡下進行。近年來，隨著甲狀腺術式的不斷創新，目前臨床上存在著不同切口選擇同一入路手術，同一切口也可選擇不同入路手術，見表1。為便于學術交流和促進學科發展，手術方式命名也須更為精準。筆者建議按照切口+入路+切除范圍來進行甲狀腺手術命名，如頸側方切口胸鎖乳突肌肌間入路單側甲狀腺腺葉切除術等。

表1 不同切口、入路及手術方式的甲狀腺手術

2 頸側方入路甲狀腺手術的發展歷程

2.1 頸側方切口 1966 年，西班牙學者Viaggio 開始了頸側方切口切除甲狀腺的實踐[1]，標志著頸側方切口探索的開始。但其并沒有統一的切口位置，也沒有標明手術入路。1973 年，Stevens[2]通過頸側方切口經胸鎖乳突肌前緣入路對117 例甲狀旁腺瘤患者開展了手術，部分取得了成功。1983 年，Pyrtek 等[3]比較了頸側方切口胸鎖乳突肌前緣入路和正中切口頸白線入路，認為前者在暴露甲狀旁腺上具有天然的優勢。1987 年，意大利外科醫生Pelizzo 等[4]在惡性復發再次手術中采用頸側方切口進行手術，認為頸側方切口在甲狀腺暴露上同樣具有優點。上世紀80 年代，國內也開始在甲狀腺手術中嘗試頸側方切口，但直到本世紀初，頸側方切口的命名并未統一，切口名稱繁多。這些探索側重頸側方切口在甲狀腺手術中的操作技巧和暴露優勢，與傳統切口相比不增加手術風險及并發癥，以驗證其安全可行性。同時，既往的研究未曾嘗試胸鎖乳突肌肌間入路（sternocleidomastoid intermuscular approach，SMIA）。2019 年，筆者率先利用頸側方切口SMIA 進行甲狀腺切除，并對SMIA 的手術步驟以及在頸前區功能保護中的作用進行了系統性的研究[5-6]。與胸鎖乳突肌前緣入路相比，SMIA 不影響帶狀肌間及其前筋膜間隙，避免了頸部各層次間的粘連，術后頸部不適主觀感受明顯更佳，同時切口愈合和美觀也顯著優于傳統手術。研究顯示，SMIA 術后頸部緊縮感和吞咽異物感發生率明顯降低，術后切口滿意度更高[7]。前瞻性的隨機對照研究證實，頸側方切口SMIA 甲狀腺切除是一種安全并能有效保護頸前區功能的新術式[8]。

2.2 鎖骨下切口及胸壁切口 自1996 年Gagner[9]完成首例腔鏡甲狀旁腺切除，1997 年Huscher 等[10]率先開展腔鏡甲狀腺手術起，甲狀腺外科迎來了腔鏡時代。相對于頸側方切口，鎖骨下切口的發展更多的是為了適應腔鏡手術，其切口更為隱蔽，入路基本與頸側方切口相似。1998 年，日本學者Shimizu 等[11]首先使用腔鏡鎖骨下四切口頸白線入路行甲狀腺手術，取得了初步成功，證實鎖骨下甲狀腺手術的可行性。其后，Shimizu 等[12-13]改進術式為雙切口，并使切口離鎖骨更遠，應用范圍也不斷拓寬。Takeda 等[14]嘗試腔鏡鎖骨下單切口胸鎖乳突肌前緣入路甲狀腺手術，發現可以顯著減少手術時間。2011 年，Ishikawa 等[15]利用鎖骨下小切口SMIA 行甲狀腺手術。隨著技術的提高，部分學者選擇更加遠離鎖骨的胸壁切口，其也可以認為是一種廣義的鎖骨下切口，其入路也與鎖骨下切口相似。

2.3 腋窩切口 2001 年，日本外科醫生Ikeda 等[16]報道了腔鏡下經腋窩切口胸鎖乳突肌前緣入路能安全地完成甲狀腺切除，該術式比頸白線入路所需的隧道長度更短，并減小手術的操作角度，切口位于腋窩，能獲得較好的切口美觀效果。Jantharapattana 等[17]比較了腔鏡經腋窩切口胸鎖乳突肌前緣入路和正中切口頸白線入路兩種術式，發現效果相似，并發癥沒有差異，同時胸鎖乳突肌前緣入路在識別喉返神經、保護甲狀旁腺方面具有較明顯的優勢。但經胸鎖乳突肌前緣入路在手術中存在操作角度過大的問題，2009 年，韓國學者Kang 等[18]提出無充氣經腋窩腔鏡下SMIA 手術，術中無需CO2充氣器械準備，操作更為簡便，同時避免了充氣弊端。同年，Kang 等[19]使用達芬奇機器人以相同的切口和入路行甲狀腺手術，認為SMIA 可以充分地暴露甲狀腺側方及深面，更利于中央區淋巴結的清掃。2018 年開始，國內開始開展無充氣經腋窩切口SMIA 甲狀腺切除，其是一種安全、可行、美觀的腔鏡手術術式，可以明顯緩解對頸前區運動功能的影響[20-21]。

2.4 頸側方入路的演變共性 頸側方入路發展至今的半個多世紀，切口與術式種類繁多，但基本遵循了由粗到精、由繁到簡的演變脈絡。由于胸鎖乳突肌前、后緣的解剖間隙更便于尋找和分離，最初的嘗試均選擇前緣或后緣入路。因后緣入路暴露甲狀腺需要對抗胸鎖乳突肌，手術視野較差，且不利于開展經鎖骨下及腋窩的遠距腔鏡手術而逐漸放棄。頸側方入路的目的，即為更好地保護頸前區功能。隨著發展進入成長期，以及手術技術的熟練和解剖的熟悉，頸側方入路開始由論證手術可行性向更好的功能保護轉變。SMIA 在不影響腫瘤治療效果的前提下能更好地保護頸前區功能，且能完美適配已知的頸側方各類切口而得到迅猛發展。隨著入路和切口從粗到精的轉變，手術方式同時也表現出由繁到簡的演化。這其中手術器械的發展起到重要的作用。腔鏡手術中CO2充氣需要諸多器械準備，且會引發高碳酸血癥、皮下氣腫等并發癥。特殊的懸臂以及長臂拉鉤的發明，使懸吊法在甲狀腺腔鏡手術中可以達到和充氣一致的效果，并且無需充氣器械，大大減少了對手術環境的要求，使頸側方腔鏡手術可以向基層醫院推廣普及，獲利更多患者。

3 頸側方入路甲狀腺手術的理論基礎

在解剖學上，甲狀腺手術影響最相關的區域為頸前區，其范圍是指雙側胸鎖乳突肌內緣間的三角形區域，上界為下頜骨下緣，下界為胸骨切跡。傳統正中切口切除病變的同時，往往會造成頸前區組織的創傷，且難以在短期內恢復[22]。以往對頸前區的不適并沒有統一的描述和系統的研究，學者曾命名為功能性甲狀腺術后綜合征[23]、肌筋膜疼痛綜合征[24]或頸前區疼痛綜合征[25]等等。這些命名注重感覺，但忽略了術后吞咽運動異常以及瘢痕美容效果。早期頸側方入路的研究更多的是對手術有效性、安全性以及切口美容效果的探索[26-27]，未成系統。近年來，對喉神經功能和甲狀旁腺功能的保護水平顯著提高，對頸部不適感和切口美觀等頸前區功能的保護越來越重視。筆者認為，頸前區功能是感覺功能、運動功能以及美觀功能的總稱[28]。頸側方入路手術的目的，即在安全有效根治的基礎上，盡量減輕手術對頸前區功能的損傷。

頸部感覺神經錯綜復雜，其來源于頸叢淺支，頸前區感覺功能主要由頸橫神經支配。傳統正中切口會損傷頸橫神經分支，導致皮膚麻木感、異物感以及針刺感。術后頸部感覺功能的損傷隨時間會有不同的表現：早期主要為炎癥水腫所致的疼痛感及壓迫感，中長期則為以瘢痕增生和感覺神經損傷所致的異物感、麻木感以及針刺感。Tomoda 等[29]研究顯示，甲狀腺術后早期感覺異常的發生率為45.9%，而術后6 個月可增至47.8%，感覺功能的損傷并不隨時間的延長而緩解。頸前區運動功能的損傷可出現在術后各時期，發生率為20%～58%，主要表現為吞咽牽拉和不適感[30-31]。前者與手術所致的粘連相關，術后頸前區皮瓣與胸骨舌骨肌間、胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌間、胸骨甲狀肌與氣管表面、頸白線與氣管和皮瓣間的粘連，降低了喉氣管結構活動度，直接導致術后出現吞咽牽拉感[32]，甚至在術后半年仍有18%的患者存留吞咽異常[33]。吞咽不適感的原因主要是神經損傷所致的頸部肌肉運動障礙[34]。術中喉上神經、喉返神經以及頸袢肌支的細小分支損傷，影響吞咽時一系列精巧的肌肉運動，導致吞咽不適感[35-36]。同時，氣管插管、咽喉部血供變化、帶狀肌運動異常、環狀軟骨功能紊亂以及患者心理因素也與運動功能異常有關[23，33，37]。頸前區美觀功能在以往常被忽視，但頸部瘢痕是患者選擇是否手術的主要原因，即使以往沒有瘢痕體質，手術后也有可能出現瘢痕。頸部切口瘢痕一旦形成，由于無法遮擋，將嚴重影響頸部美觀，不僅影響外在形象，也對個人社會或心理健康不利[38]。甲狀腺癌好發于中青年女性，也是病理性瘢痕的高發年齡[39]。傷口愈合包括炎癥期、增生（肉芽腫）期以及成熟（重構）期3 個階段[40]。在理想情況下，手術切口愈合形成細紋，隨時間而褪色。然而，各種內在或外在因素中斷了這種自然平衡，導致成纖維細胞增殖-凋亡調控失衡，細胞過度增生及細胞外基質異常聚集，出現病理性瘢痕。這些因素包括遺傳因素、炎癥刺激、切口張力等。研究發現，切口靠近胸骨切跡是增生性瘢痕形成的風險因素之一[41]。頸部正中切口張力較高，且切口下方常存在較厚的脂肪層，導致切口不平整，同時脂肪液化所致的炎癥反應等均會影響切口的自然愈合。

4 頸側方入路甲狀腺手術的優勢與不足

頸側方入路把切口從傳統的頸前正中移至其他區域，減少了對同側頸橫神經末支的損傷，且對側頸橫神經末支完整，對頸前區感覺功能的影響明顯減輕[42]。同時，頸側方入路從側方分離操作，沿胸鎖乳突肌前緣或肌間徑入，不影響帶狀肌間及其前筋膜間隙，避免了頸前區各層次的粘連，保留了喉氣管結構的活動性。頸側方、鎖骨下以及腋窩切口遠離中線，易被衣領等遮擋，可獲得更佳的美觀效果。頸側方皮膚張力低，皮下組織平整，無明顯脂肪墊，術后切口愈合更平整、炎癥反應更輕，不易形成病理性瘢痕。研究表明，頸側方入路術后頸部不適主觀感受和切口愈合評分均顯著優于傳統入路[5]。

同時，也需關注到頸側方入路有一定的局限性。首先，入路的改變也改變了手術的順序，傳統切口的入路為從前向后，而頸側方入路均從甲狀腺的側方進入，首先辨識喉返神經和甲狀旁腺，沿喉返神經逐漸切除甲狀腺，術者需重新適應手術解剖和順序。其次，頸側方入路暴露空間受到影響，操作距離的拉長也會增加手術的難度。為獲得更好的術野暴露，需要特殊的帶光源的長臂拉鉤，對助手的體力需求也較高。最后，頸側方入路手術在暴露對側甲狀腺上存在難度，有時需雙側頸側方入路進行雙側手術，無形中增加了手術創傷[43]。雖然有頸側方入路切除雙側甲狀腺的嘗試，但僅適用于技術高超的醫者和經過嚴格篩選的患者[44-45]。

5 展望

機體功能的保護是醫者追求的最高境界。隨著手術技術提高和器械的不斷進步，現代外科已從不顧一切的腫瘤切除轉到腫瘤切除和功能保護同等重要，技術醫學時代向人文精神醫學時代轉變，外科醫生需要和患者進行溝通并更關注其心理的變化[46]。頸側方入路甲狀腺手術在遵循手術安全性、效果徹底性和操作可行性的同時兼顧了組織功能的保護及切口美觀，是合適患者甲狀腺手術頸前區功能保護的理想選擇。在權衡手術安全、操作便利以及減少創傷的前提下，未來頸側方入路需要解決對側甲狀腺切除的難點。同時，腔鏡下頸側方入路行頸側區淋巴結清掃雖有報道，但需嚴格的術前評估和患者選擇，對術者技能要求很高，現并不作為常規推薦。相信隨著器械的改進，技術的提高，未來可以合理拓寬適應證，讓更多的患者受益。

6 小結

頸側方入路甲狀腺手術經歷探索期、成長期，現已趨于成熟，臨床應用逐漸普及。頸前區功能保護的重要性越來越獲得重視，目前仍沒有足夠理想的術式能對其全面保護，但可以相對次要的損傷來替換。頸側方入路甲狀腺手術被證實是對頸前區功能保護的有效方法。隨著外科理念更新、手術技術提高、新器械研發應用、適應證逐漸擴大，頸側方入路甲狀腺手術將會迎來更廣闊的前景。

（本文由浙江省醫學會推薦）