胰腺癌早期篩查的研究進展

蔣一逍 曹利平 張國強

被稱為“癌中之王”的胰腺癌是一種惡性程度極高、預(yù)后極差的惡性腫瘤。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新《中國惡性腫瘤流行情況分析》數(shù)據(jù)顯示，我國胰腺癌發(fā)病率在全部惡性腫瘤中位于第10 位，但死亡率卻位于第6 位[1]。根治性切除術(shù)合并系統(tǒng)性化療是目前胰腺癌患者獲得長期生存的唯一方法，接受根治性切除術(shù)的胰腺癌患者5 年生存率約40%[2]。胰腺癌患者預(yù)后差的重要原因之一是早期診斷困難。早期胰腺癌患者僅表現(xiàn)為消瘦、乏力、惡心、食欲不振、腰背部疼痛等非特異性癥狀。超過50%患者在診斷時已處于疾病進展期，喪失了手術(shù)機會[2]。對胰腺癌高危人群開展早期篩查是診斷早期胰腺癌的重要方法。一項研究通過數(shù)學(xué)模型計算得出，從原始腫瘤細胞發(fā)展為具有轉(zhuǎn)移能力的胰腺癌病灶平均需要18.5 年，從出現(xiàn)可被發(fā)現(xiàn)的胰腺癌到遠處轉(zhuǎn)移平均需要2.7年[3]。由此可見，胰腺癌早期篩查具有充足的時間窗。近年來，胰腺癌早期篩查受到了國內(nèi)外醫(yī)療中心及研究機構(gòu)的廣泛關(guān)注，本文對胰腺癌早期篩查的相關(guān)研究進展作一綜述。

1 胰腺癌篩查的目標人群

早期診斷并提高手術(shù)切除率是胰腺癌早期篩查的目標。然而，由于目前胰腺癌的發(fā)病率較低，開展大范圍的胰腺癌篩查不僅會造成醫(yī)療資源的浪費，而且會加重患者的心理負擔(dān)。因此，胰腺癌篩查主要針對具有相關(guān)危險因素的人群。根據(jù)《中國胰腺癌高危人群早期篩查和監(jiān)測共識意見（2021，南京）》及美國癌癥預(yù)防服務(wù)特別委員會的推薦，應(yīng)當接受胰腺癌篩查的高危人群包括有胰腺癌家庭史、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎及胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCN）[4-5]。

1.1 胰腺癌家族史 胰腺癌具有明顯的家族遺傳傾向，多項指南將其列為胰腺癌早期篩查對象[4-5]。研究表明，約5%～10%胰腺癌患者具有胰腺癌家族史，存在一級親屬家族史的個體罹患胰腺癌的概率提升約9 倍，約28%遺傳性胰腺癌患者存在已知胰腺癌易感基因[6-8]。

一項對3 030 例北美胰腺癌患者的高通量測序發(fā)現(xiàn)，6 個基因與胰腺癌顯著相關(guān)：CDKN2A、TP53、MLH1、BRCA2、ATM、BRCA1[9]。BRCA2 基因突變是目前已知胰腺癌最常見的基因突變，約翰霍普金斯醫(yī)療中心的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)BRCA2 基因缺失或突變存在于7%散發(fā)性胰腺癌患者體內(nèi)[10]。BRCA1 與BRCA2 基因突變是絕大多數(shù)遺傳性乳腺癌和卵巢癌的原因，針對BRCA2 基因突變陽性家族的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在年輕時確診乳腺癌或卵巢癌的BRCA2 基因攜帶者，其胰腺癌的患病風(fēng)險將提升約3.5 倍[10-11]。不僅如此，存在至少1 例罹患胰腺癌一級親屬的個體BRCA2 突變率達到6%～12%[12]。BRCA1 突變也被證實與胰腺癌的發(fā)生相關(guān)，攜帶BRCA1 基因突變的個體胰腺癌風(fēng)險提升約2倍[13]。但BRCA1 基因突變在散發(fā)胰腺癌的患者中較為罕見。

P-J 綜合征患者是一種以皮膚黏膜黑斑、胃腸道息肉為特征的常染色體顯性遺傳病。STK11/LKB1 基因突變存在于80%P-J 綜合征患者中[14]。研究表明，PJ 綜合征患者胰腺癌的相對風(fēng)險系數(shù)為132，且患病年齡顯著提前[15]。P-J 綜合征患者在胰腺癌發(fā)生前常常出現(xiàn)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）[16]。由于大部分IPMN 可被CT、MRI、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）等影像學(xué)技術(shù)診斷，給P-J 綜合征患者的胰腺癌早期篩查帶來了更多的機會。在一項胰腺癌高危人群篩查實踐中，約翰霍普金斯醫(yī)療中心的學(xué)者對6 例P-J 綜合征患者進行CT 及EUS 篩查，其中1 例患者檢出可能發(fā)展為導(dǎo)管腺癌的IPMN，隨后手術(shù)后病理檢查證實其為高級別上皮內(nèi)瘤變[17]。

此外，許多經(jīng)典的遺傳性綜合征被證實具有較高的胰腺癌風(fēng)險。林奇綜合征（又名遺傳性非息肉性結(jié)腸癌，MLH1、MSH2、MSH6、PMS1、PMS2 基因突變）患者胰腺癌風(fēng)險提升9～11 倍[18]。李-佛美尼綜合征（TP53 基因突變）患者的胰腺癌風(fēng)險提升7.3 倍[19]；家族性腺瘤性息肉病（HNPCC、APC 基因突變）患者的胰腺癌風(fēng)險提升4.46 倍[20]。此外，CDKN2A 基因突變患者的胰腺癌風(fēng)險也顯著升高[21]。部分遺傳性胰腺癌伴隨著特殊的病理類型，例如林奇綜合征胰腺癌患者的胰腺癌組織病理類型多為髓樣癌[22]。

1.2 糖尿病 有研究指出，糖尿病與胰腺癌關(guān)聯(lián)密切，糖尿病既是胰腺癌的危險因素，又是胰腺癌的并發(fā)癥；糖尿病與胰腺癌的發(fā)生、發(fā)展存在雙向促進的作用。一方面，超過85%胰腺癌患者出現(xiàn)糖耐量受損；另一方面，血清胰島素水平較高及胰島素樣生長因子刺激起到促進胰腺腺泡及導(dǎo)管細胞有絲分裂，阻礙細胞自噬等作用[23]。雖然糖尿病與胰島素之間的關(guān)聯(lián)十分復(fù)雜，其中的互作機制也尚未被完全解析，但是糖尿病患者具有較高的胰腺癌風(fēng)險這一結(jié)論已獲得廣泛認可。1 型及2 型糖尿病均是胰腺癌的獨立危險因素，一項來自美國的病例對照研究提示，1 型及2型糖尿病患者在診斷糖尿病前10 年的胰腺癌風(fēng)險優(yōu)勢比分別為1.8%及2.0%[24]。

新發(fā)糖尿病通常指既往無糖尿病病史且確診時間短于24 個月的糖尿病，是早期胰腺癌出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)之一。美國糖尿病協(xié)會將繼發(fā)于胰腺外分泌腺病變的糖尿病定義為3c 型糖尿病。一項德國的研究表明，3c 型糖尿病占比9.2%[25]。另一項研究顯示，50 歲以上的新發(fā)糖尿病患者中約0.85%在后續(xù)3 年內(nèi)確診胰腺癌[26]。國內(nèi)外多項指南及專家共識將50 歲以上的新發(fā)糖尿病患者列為胰腺癌的高危人群[4-5]。

針對病程超過5 年的糖尿病患者是否為胰腺癌高危人群仍存在爭議。有研究表明，糖尿病患者在診斷糖尿病的最初5 年內(nèi)，發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險與糖尿病病程及血糖水平呈正比，而確診糖尿病超過5 年的患者胰腺癌風(fēng)險逐漸降低[27]。但另一項Meta 分析結(jié)果顯示，確診糖尿病超過5 年患者的胰腺導(dǎo)管細胞癌風(fēng)險升高1.5～2.0 倍，且這類糖尿病患者的胰腺癌風(fēng)險超過低于5 年的糖尿病患者[28]。

上述研究指出，胰腺癌早期就已出現(xiàn)糖耐量受損，當患者出現(xiàn)糖尿病相關(guān)癥狀或并發(fā)癥時，往往已進展為不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌。針對新發(fā)糖尿病患者胰腺癌早期篩查的時間窗較短，需要在發(fā)現(xiàn)血糖升高或糖耐量受損時盡快開展胰腺癌篩查，以達到早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌的存在并爭取手術(shù)切除機會的目標。

1.3 胰腺炎 慢性胰腺炎是另一項發(fā)生胰腺癌的危險因素。胰腺癌患者中約6.2%存在慢性胰腺炎病史[29]。胰腺慢性炎癥的長期損傷與修復(fù)極易刺激胰腺導(dǎo)管上皮細胞的轉(zhuǎn)化與病理性增生，從而導(dǎo)致胰腺導(dǎo)管細胞癌的發(fā)生。上世紀90 年代，涵蓋6 個國家的多中心大樣本隊列研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性胰腺炎患者在10 年內(nèi)罹患胰腺癌的累積風(fēng)險達到1.8%[30]。針對我國人群的隊列研究提示，慢性胰腺炎患者的5 年及10 年胰腺癌患病率分別達到1.0%與1.3%[31]。可見，慢性胰腺炎患者是胰腺癌的高危人群，需納入胰腺癌篩查。

遺傳性胰腺炎患者中超過80%攜帶有胰蛋白酶原基因1（serine protease 1，PRSS1）基因突變，導(dǎo)致胰蛋白酶的活性異常升高，反復(fù)發(fā)生胰腺炎癥進而增加胰腺癌發(fā)生風(fēng)險。研究表明，攜帶PRSS1 基因突變?nèi)巳阂簧蓄净家认侔┑母怕矢哌_44%，平均胰腺癌發(fā)病年齡為（56.9±11.2）歲[31]。遺傳性胰腺炎患者的胰腺癌風(fēng)險隨著年齡的增長而逐漸升高，其累積風(fēng)險在50 歲時約為10%，而在75 歲時升高至50%[32]。筆者推薦攜帶PRSS1 基因突變的人群開展胰腺癌相關(guān)篩查的年齡提前至40 歲。

急性胰腺炎是胰腺癌的臨床表現(xiàn)之一，約5%胰腺癌患者發(fā)生急性胰腺炎[33]。曾患有急性胰腺炎患者是否應(yīng)當被納入胰腺癌早期篩查的目標人群存在較大爭議。有研究指出，在急性胰腺炎后2 年內(nèi)出現(xiàn)胰腺癌的風(fēng)險不超過1%[34]。而一項包括11 項研究的Meta 分析提示，曾患有急性胰腺炎患者10 年內(nèi)出現(xiàn)胰腺導(dǎo)管細胞癌的相對風(fēng)險系數(shù)為2.07（95%CI：1.36～2.78）[35]。筆者認為，雖然沒有證據(jù)證明急性胰腺炎會導(dǎo)致胰腺癌的發(fā)生，但胰腺導(dǎo)管細胞癌卻是急性胰腺炎的病因之一。因此對于急性胰腺炎患者，尤其是病因不明的非膽源性胰腺炎患者，應(yīng)當納入胰腺癌篩查程序。

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）在人群中的發(fā)病率較低，其與胰腺癌的關(guān)系存在較大爭議。根據(jù)病理及臨床特征，AIP 分為1 型（淋巴漿細胞硬化型）與2 型（特發(fā)性導(dǎo)管中心型）。部分研究表明1 型AIP 存在發(fā)展為胰腺癌的可能，一項來自美國的大型多中心研究發(fā)現(xiàn)，在978 例1 型AIP 患者的隨訪調(diào)查中5 例患者進展為胰腺癌，而86 例2 型AIP 患者中沒有出現(xiàn)胰腺癌[36]。一項來自日本的研究表明，KRas 基因突變在AIP 的胰腺導(dǎo)管組織中顯著增多，提示AIP 是胰腺癌的潛在危險因素[37]。由于各項回顧性研究的樣本量較少、針對性差、缺乏對照等原因，目前缺乏AIP 與胰腺癌是否相關(guān)的強有力證據(jù)。是否有必要針對AIP 人群進行胰腺癌早期篩查仍有待進一步調(diào)查研究。

1.4 PCN PCN 是胰腺癌最常見的癌前病變之一。相較正常人群，PCN 患者的胰腺癌相對風(fēng)險系數(shù)為22.5（95%CI：11.0～45.3）[38]。不同類型的PCN 具有截然不同的惡性傾向，IPMN 具有較高的惡變風(fēng)險，但漿液性囊性腫瘤（pancreatic serous cystadenoma，SCN）進展為胰腺癌的風(fēng)險極低[39]。因此，準確鑒別PCN 的類型是胰腺癌后續(xù)診治的關(guān)鍵。

分泌黏液的囊性腫瘤在PCN 中最具惡性傾向，包括IPMN 和黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）。約15%胰腺癌由該類型進展所致[40]。IPMN 是指常具有黏液分泌的胰腺導(dǎo)管上皮內(nèi)乳頭狀瘤樣增生，常伴有不同程度的導(dǎo)管上皮不典型增生。IPMN是PCN 最常見的病理類型，同時進展為胰腺導(dǎo)管細胞癌（pancreatic ductal cell carcinoma，PDAC）的風(fēng)險較高，至少6%的術(shù)前IPMN 在術(shù)后病理檢查中診斷為惡性腫瘤[41]。根據(jù)腫瘤受累的位置，IPMN 可被分為主胰管型（main duct，MD）、分支胰管型（branch duct，BD）及混合型（mixed type，MT）。其中，MD-IPMN 及MTIPMN 進展為胰腺導(dǎo)管內(nèi)腺癌的風(fēng)險達38%～68%，平均62%（36%～100%）的MD-IPMN 術(shù)后標本被發(fā)現(xiàn)存在不同程度的惡性改變[42-43]。累及主胰管的IPMN 是手術(shù)切除的絕對指征。此外，雖然BD-IPMN 惡變風(fēng)險相對較低，但仍有約11%～30%BD-IPMN 患者合并中高級別上皮內(nèi)瘤變[44]。

實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）與神經(jīng)內(nèi)分泌囊性腫瘤（cystic neuroendocrine tumours，cNET）是較為罕見的PCN，目前缺乏較為可靠的臨床預(yù)后數(shù)據(jù)。有研究報道，約15%SPN 及10%cNET 患者合并侵襲性腫瘤[43]。

1.5 胰腺癌高危生活習(xí)慣 環(huán)境因素也是胰腺癌風(fēng)險因素之一，不良的生活習(xí)慣會顯著增加胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險。吸煙最早被發(fā)現(xiàn)與胰腺癌發(fā)生相關(guān)。一項涵蓋13 000 例胰腺癌患者的病例對照研究結(jié)果顯示，長期吸煙者相較于不吸煙者，罹患胰腺癌的優(yōu)勢比為2.2。此外，已戒煙者相較于不吸煙者，該優(yōu)勢比下降至1.2[45]，提示戒煙是高危人群減少胰腺癌風(fēng)險的有效措施之一。過量飲酒是另一項可能導(dǎo)致胰腺癌的環(huán)境因素。Gapstur 等[46]一項針對非吸煙者的研究提示，每日酒精攝入超過42 g 顯著增加胰腺癌的患病風(fēng)險。

2 建立胰腺癌風(fēng)險評估模型

胰腺癌的已知危險因素十分復(fù)雜，涉及到家族史、糖尿病、胰腺炎等基礎(chǔ)疾病，以及吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣。在胰腺癌篩查中，需要針對患者的胰腺癌風(fēng)險進行全面系統(tǒng)的評估，以避免夸大或忽視其潛在的風(fēng)險。根據(jù)目前已知的風(fēng)險因素建立胰腺癌風(fēng)險評估模型能有效篩選高危人群，能提高早期胰腺癌的檢出率并減少醫(yī)療資源的浪費。許多研究小組嘗試建立胰腺癌風(fēng)險評估模型，并取得了一定成果。

早在2007 年，美國約翰霍普金斯大學(xué)的研究團隊開發(fā)了首個名為PancPRO 的胰腺癌預(yù)測模型。該模型基于孟德爾遺傳學(xué)，分析個體攜帶胰腺癌易感基因的概率并計算胰腺癌風(fēng)險，對胰腺癌具有較高的辨識能力[47]。2017 年，以色列研究團隊開發(fā)了一個針對新發(fā)糖尿病患者的胰腺癌風(fēng)險評估模型。該模型涵蓋了年齡、BMI、BMI 的近期改變、吸煙史、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及控制血糖的藥物，以及糖化血紅蛋白、TC、Hb等生化指標。基于胰腺癌發(fā)生風(fēng)險高于1%的標準，該模型能從新發(fā)糖尿病患者中篩選出6.19%的胰腺癌高危人群進行進一步篩查。但是，該模型的靈敏度較差[48]。2018 年，梅奧醫(yī)療中心研究團隊開發(fā)了一項名為胰腺癌的新發(fā)糖尿病富集模型（enriching new-onset diabetes for pancreatic cancer，END-PAC）的胰腺癌風(fēng)險評估模型。該模型僅包括3 個指標，體重的變化、血糖的變化、診斷糖尿病時的年齡。基于該評估模型，得分≥3 分的受試者中78%在3 年內(nèi)確診了胰腺癌。診斷胰腺癌的靈敏度及特異度均達到了80%[49]。

代謝產(chǎn)物在胰腺癌早期篩查中的作用正在受到越來越多的關(guān)注。一項歐洲的研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌相關(guān)糖尿病患者的3-羥基丁酸及血清乳酸水平與健康人群存在較大的差異。該研究據(jù)此開發(fā)了一項包括12個血清代謝物的胰腺癌診斷模型，準確度為94%，靈敏度為100%，特異度為90%[50]。

3 胰腺癌早期篩查的技術(shù)手段

目前胰腺癌早期篩查的主要方法包括影像學(xué)檢查、血清腫瘤相關(guān)標志物篩查、病理組織活檢等。大多早期胰腺癌患者的診斷依賴于聯(lián)合應(yīng)用多種方法，同時，篩查結(jié)果有助于胰腺癌分級與分期。

3.1 影像學(xué)篩查 用于胰腺癌的早期影像學(xué)篩查手段包括腹部超聲（ultrasonoraphy，US）、CT、MRI 及超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢（endoscopic ultrasonoraphy guided fine needle aspiration，EUS-FNA）。其中US 檢查具有簡便、廉價的特點，易于在我國基層醫(yī)療單位開展。但由于易受腸道內(nèi)氣體的影響，難以發(fā)現(xiàn)較小的胰腺占位等因素，超聲檢查診斷胰腺癌的靈敏度較低。

CT 是一種便捷且價格較為低廉的檢查手段，已被我國2022 年胰腺癌診療指南列為最佳的無創(chuàng)影像學(xué)檢查[51]。CT 在診斷胰腺癌時，靈敏度達90%，特異度達87%，準確度達89%[52]。胰腺癌在CT 檢查中通常表現(xiàn)為界限清晰的強化結(jié)節(jié)，同時伴有膽管或遠端胰管的擴張。但CT 檢查在甄別微小胰腺腫物及區(qū)分胰腺腫瘤良、惡性中的靈敏度較低。

MRI 檢查診斷胰腺癌的靈敏度為93%，特異度為89%，準確度為90%[52]。胰腺癌對微小胰腺腫物及微小轉(zhuǎn)移灶的識別能力優(yōu)于CT[53]。Riviere 等[54]研究表明，24%經(jīng)CT 評估為可切除胰腺癌的患者在進行MRI檢查時發(fā)現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，且在術(shù)前進行CT 聯(lián)合MRI 檢查排除遠處轉(zhuǎn)移的患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的時間晚于術(shù)前僅進行CT 檢查的患者（9.9 個月比4.2 個月，P=0.011）。此外，核磁共振胰膽管成像能準確顯示胰管及膽道的狀態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌的征象及相關(guān)疾病的鑒別診斷。

病理診斷是確診胰腺癌的金標準，而EUS-FNA 是目前獲取胰腺癌病理診斷的有效手段之一。EUSFNA 能有效鑒別胰腺包塊的性質(zhì)，區(qū)分影像學(xué)上難以分辨的胰腺癌與其他良性胰腺包塊，如慢性胰腺、IPMN 等。同時，EUS-FNA 還可用于胰腺囊性病變囊液腫瘤標志物檢測及淋巴結(jié)活檢等。EUS-FNA 診斷胰腺癌具有較的靈敏度與特異度，但其作為有創(chuàng)檢查，對儀器設(shè)備及操作者技術(shù)水平均有較高要求，同時具有一定的手術(shù)風(fēng)險，如出血及醫(yī)源性腫瘤轉(zhuǎn)移等。

3.2 血清腫瘤標志物檢測 在臨床工作中，胰腺癌診斷的常用腫瘤標志物包括癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen19-9，CA19-9）、CA125。其中，CA19-9 是目前唯一被美國食品藥品監(jiān)管局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準用于胰腺癌早期篩查的腫瘤標志物。研究顯示，CA19-9≥37 U/mL 在診斷有胰腺癌相關(guān)癥狀患者中的靈敏度為74%，準確度為81.7%[55]。CEA 是另一個有助于診斷早期胰腺癌的腫瘤標志物，但是CEA 水平升高可見于多種惡性腫瘤或炎癥性疾病，診斷早期胰腺癌的靈敏度與特異度均較差。2018 年歐洲PCN診治指南中不推薦血清CEA 用于判斷PCN 是否存在惡變[56]。另一方面，通過EUS-FNA 穿刺獲取的PCN 囊液CEA 檢測有助于鑒別PCN 的性質(zhì)，囊液CEA≥192 ng/mL 提示較高的IPMN 或MCN 的可能[57]。此外，有學(xué)者嘗試通過合并檢測多項腫瘤標志物以提升早期胰腺癌診斷率。國內(nèi)一項研究表明，CA19-9聯(lián)合CEA檢測可明顯升高胰腺癌的診斷靈敏度，達96.12%[58]。

4 液體活檢技術(shù)

近年來，液體活檢技術(shù)受到了越來越多的關(guān)注。該技術(shù)最大優(yōu)勢在于創(chuàng)傷較小的同時具有較高的診斷價值。在胰腺癌中，最常使用的檢測標本是血液及腹水。目前，可用于診斷胰腺癌的指標包括循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumour cell，CTC）、循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumour DNA，ctDNA）、外泌體及各類非編碼RNA。

4.1 CTC CTC 是從原發(fā)性腫瘤中分離并進入血液循環(huán)的腫瘤細胞。雖然CTC 起源于腫瘤細胞，但是經(jīng)過上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）后，具有更強的經(jīng)血管轉(zhuǎn)移能力。在血液中檢出CTC具有確診價值，同時也能提供分子特征信息，有助于鑒別原發(fā)腫瘤的分型并指導(dǎo)腫瘤的個體化治療。

一項來自美國加州大學(xué)的研究結(jié)果提示，胰腺導(dǎo)管細胞癌的CTC 檢出率約為75%。值得注意的是，43.1%的早期（1～2 期）胰腺癌患者體內(nèi)可檢出CTC[59]。這提示CTC 是一項頗具希望的胰腺癌早期篩查指標。“CellSearch”是目前唯一被FDA 批準用于檢測CTC的系統(tǒng)。該系統(tǒng)使用上皮細胞黏附抗體檢測樣本中表達特異性分子的腫瘤細胞。但是，該系統(tǒng)的靈敏度較差，對腫瘤細胞含量較少的樣本檢出率不足[60]。此外，檢測CTC 的技術(shù)還包括免疫細胞化學(xué)、免疫熒光、流式細胞技術(shù)。這些方法僅限于科研應(yīng)用，尚不具有較大規(guī)模檢測能力。

4.2 ctDNA ctDNA 是原發(fā)腫瘤凋亡或壞死后釋放入血液循環(huán)的小片段DNA，其大小約160～200 個堿基對。ctDNA 在血液循環(huán)中的半衰期僅≤3 h，因此可動態(tài)反映原發(fā)腫瘤的實時狀態(tài)。ctDNA 中包含了基因突變、癌基因或抑癌基因的表達水平、甲基化狀態(tài)等原發(fā)腫瘤的基因信息，有助于指導(dǎo)腫瘤治療及評估預(yù)后[61]。K-Ras 基因突變在胰腺癌中普遍存在，許多研究把K-Ras 基因作為胰腺癌ctDNA 的檢測靶點。但是單獨應(yīng)用ctDNA 中的K-Ras 基因檢測診斷胰腺癌的效果并不理想，其靈敏度僅為35.2%，特異度僅為51.0%[62]。有研究發(fā)現(xiàn)，將ctDNA 的K-Ras 基因檢測作為參考指標之一，聯(lián)合CA19-9 或CTC 診斷早期胰腺癌的效果優(yōu)于任一單獨血液檢測指標[63]。

4.3 外泌體 外泌體是由細胞分泌的特殊類型的小囊泡，其直徑介于50～150 nm。外泌體內(nèi)含有編碼RNA、非編碼RNA、蛋白質(zhì)等多種信號分子，具有傳遞細胞間信號的重要功能。與ctDNA 相比，腫瘤細胞釋放的外泌體具有更高的穩(wěn)定性，同時可提供更加全面的原發(fā)腫瘤信息，這使得其成為液體活檢中最具有價值的檢測指標之一[64]。

磷脂酰肌醇蛋白聚糖-1（glypican-1，GPC-1）在胰腺導(dǎo)管細胞癌分泌的外泌體中存在。在早期胰腺癌的患者血清中即可檢出同時攜帶K-Ras 突變及GPC-1蛋白的外泌體[65]。

4.4 非編碼RNA 非編碼RNA 并不編碼蛋白質(zhì)分子，但是其在癌癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起到了關(guān)鍵的調(diào)控作用。其中，微小RNA（microRNA，miRNA）在胰腺癌中受到了尤為廣泛的關(guān)注。在胰腺癌患者體內(nèi)miR-210、miR-196a/b、miR-885-5p、miR-122-5p、miR-21 等可被檢出異常[66]。Dittmar 等[67]研究提示，miR-34a-5p、miR-130a-3p 及miR-222-3p 可作為中晚期胰腺癌的小分子標志物，但尚不具備獨立診斷胰腺癌的能力。

環(huán)狀RNA（circular RNA，CircRNA）是一類內(nèi)源性非編碼環(huán)狀單鏈RNA，許多CircRNA 已被研究證實在胰腺癌患者的腫瘤組織中表達異常。由于其獨特的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，CircRNA 的核酸外切酶途徑降解速率遠低于線性RNA，在組織及血液中的穩(wěn)定性較高。因此，CircRNA 具有潛力成為診斷早期胰腺癌及評估患者預(yù)后的新型生物標志物。目前，已有20 余種CircRNA 被證實與胰腺癌的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。其中部分分子如Circ-IARS、Circ-LDLRAD3、hsa_circ_0007534、hsa_circ_0030235、hsa_circ_0001649 等在患者的血清中表達異常。環(huán)狀RNA-IARS（Circ-IARS）是一種由胰腺癌通過外泌體分泌的環(huán)狀RNA。研究發(fā)現(xiàn)，血清中高水平Circ-IARS 預(yù)示著較低的總體生存率，且其與胰腺癌的主要血管侵犯、TNM 分期及肝轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)[68]。Circ-LDLRAD3 是另一項有望成為診斷及評估胰腺癌的生物標志物，其在胰腺癌患者腫瘤組織及血清中的表達水平顯著升高，且血清中高表達Circ-LDLRAD3 預(yù)示著血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。Circ-LDLRAD3聯(lián)合CA19-9 檢測對評估胰腺癌腫瘤特征的靈敏度及特異度分別為0.803 及0.936[69]。由于在血液中具有相對較高的穩(wěn)定性，CircRNA 具有診斷早期胰腺癌的潛在價值。但作為一種新興分子，CircRNA 的研究仍然處于早期理論階段。

5 小結(jié)與展望

近些年來，許多鑒別高危人群、檢測早期胰腺癌的方法得以應(yīng)用，為胰腺癌的早期篩查帶來了機遇。但不可否認的是，胰腺癌早期篩查仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)：（1）雖然許多胰腺癌相關(guān)的腫瘤標志物已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，但是目前僅有CA19-9 一項指標在早期篩查中得到應(yīng)用。同時，目前尚缺乏可用于高風(fēng)險人群大規(guī)模篩查的標志物；（2）在胰腺癌早篩中如何選擇合適的診斷技術(shù)存在爭論：影像學(xué)檢測對于胰腺腫物涼惡性鑒別的靈敏度有待進一步提高，而EUS-FNA 等病理診斷對患者存在明顯的創(chuàng)傷；（3）目前高危人群的鑒別主要集中于有家族史、新發(fā)糖尿病患者，而大量的散發(fā)胰腺癌患者被忽視；（4）我國近年來新增糖尿病患者眾多，針對該人群的盲目篩查會造成醫(yī)療資源的浪費及患者的恐慌；（5）針對胰腺癌高風(fēng)險人群，何時開始、采取何種方式監(jiān)測、相關(guān)檢查實施的頻率沒有被充分討論；（6）針對我國胰腺癌患者的相關(guān)研究與國際上存在差距，缺乏多中心大樣本的支撐。

筆者認為，我國未來胰腺癌早期篩查的發(fā)展應(yīng)當考慮從以下方面著手：（1）建立針對我國人群的胰腺癌早期篩查模型，該模型應(yīng)當涵蓋家族史，血清標志物，影像學(xué)檢查，年齡性別，是否具有新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎、PCN 病史等多個方面的指標；（2）進一步深入研究胰腺癌相關(guān)血清標志物在早期篩查中的價值，通過多中心的前瞻性研究篩選有臨床使用價值的血清標志物；（3）開展新型無創(chuàng)或微創(chuàng)檢測手段如影像組學(xué)及液體活檢等。